危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單

1、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單,,神經(jīng)外一科 何惠美,危重病人,定義： 危重病人是指那些有一個(gè)或多個(gè)/系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器 ，需要監(jiān)測(cè)和治療。,危重病人,生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動(dòng)抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物,轉(zhuǎn) 運(yùn),病人離開(kāi)安全環(huán)境，轉(zhuǎn)運(yùn)到其他地方存在轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，增加并發(fā)癥、死亡率、傷殘率。,禁止轉(zhuǎn)運(yùn),心跳、呼吸停止。有緊急插

2、管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。,41%,5%,19%,38%,與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件,,與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件,評(píng)估危重患者情況和轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)性，采取安全有效的轉(zhuǎn)運(yùn)方式和措施，使患者安全順利地轉(zhuǎn)運(yùn)到目的地。加強(qiáng)危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中意外風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)的應(yīng)對(duì)處理措施,減少風(fēng)險(xiǎn)程度和風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的危害。因此，制訂危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)理記錄單很重要。,護(hù)理目標(biāo),記錄內(nèi)容,個(gè)人資料評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果轉(zhuǎn)運(yùn)要求,個(gè)人資料,姓名、性別年齡診斷

3、,評(píng)估項(xiàng)目,1、生命體征：T、P、R、BP 穩(wěn)定 5分，藥物或儀器維持穩(wěn)定 3分，高危狀態(tài) 1分2、神志：清 5分，昏睡或譫妄 3分，昏迷 1分3、瞳孔：正常 5分，不等大對(duì)光反射存在或消失或等大對(duì)光 反射消失 3分，散大對(duì)光反射消失 1分4、靜脈通道：無(wú)靜脈通道 5分，用頭皮針或淺靜脈留置針 通道1~2條 3分，用深靜脈留置針通道或靜脈通道3條以上 1分5、各種管道（腦室引流管、胃管、氣管

4、插管、氧管、胸腔引流管、尿管等）： 無(wú)管道 5分，有1~3條管道 3分，有3條以上管道 1分,評(píng)估項(xiàng)目,6、氣道支持：無(wú)采取氣道支持措施 5分，通氣導(dǎo)管或面罩供氧通氣或氣管插管與切開(kāi)供氧通氣 3分，氣管插管或氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助通氣 1分7、出血部位固定：不需要 5分，普通止血包扎 3分，止血包扎夾板固定或加壓包扎止血或止血帶止血 1分8、臥位（無(wú)采取氣道支持措施）： 自由體位 5分，平臥頭側(cè)位或半臥位 3分，

5、端坐、平臥頭后仰位或頭低足高位 1分9、頭部、脊柱、肢體保護(hù)： 自由體位 5分，絕對(duì)臥床限制活動(dòng) 3分，上頸托或脊椎板 1分,評(píng)估項(xiàng)目,10、移動(dòng)患者的方式：指導(dǎo)協(xié)助下挪動(dòng) 5分，需要2人或2人以上搬動(dòng) 3分，需要3人或3人以上平行同軸搬動(dòng) 1分11、患者安全防護(hù)：只上床欄 5分，上床欄及四肢約束 3分，上床欄及全身約束 1分12、呼吸機(jī)：正常運(yùn)轉(zhuǎn) 5分,1項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警 3分，2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警 1分13、監(jiān)護(hù)儀：

6、正常運(yùn)轉(zhuǎn) 5分,1項(xiàng)指標(biāo)異常報(bào)警 3分，2項(xiàng)指標(biāo)異常以上報(bào)警 1分,評(píng)分結(jié)果,危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)評(píng)估應(yīng)在轉(zhuǎn)運(yùn)前10分鐘內(nèi)由責(zé)任護(hù)士完成。根據(jù)評(píng)估得分，滿分為65分。計(jì)算評(píng)估的總得分，根據(jù)得分判斷能否安全轉(zhuǎn)運(yùn)并采取相應(yīng)的轉(zhuǎn)運(yùn)安全措施。,評(píng)分結(jié)果,得分小于30分，醫(yī)生護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)高，需要主管醫(yī)生對(duì)患者再次評(píng)估并提出處理意見(jiàn)；應(yīng)對(duì)其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；攜帶急救物品做好急救準(zhǔn)備方可轉(zhuǎn)送。,評(píng)分結(jié)果,得分30~40分，有監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)送

7、：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較高，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生呼吸、心血管、胃腸等系統(tǒng)病情變化及并發(fā)癥，以及管道脫開(kāi)，給藥延遲或中斷，患者跌傷等意外；應(yīng)對(duì)其或家屬告知風(fēng)險(xiǎn)；做好應(yīng)急準(zhǔn)備，預(yù)先聯(lián)系相關(guān)科室，與醫(yī)生一同轉(zhuǎn)送。,評(píng)分結(jié)果,得分41~50分，醫(yī)生護(hù)士陪同下轉(zhuǎn)送：提示有風(fēng)險(xiǎn)的可能性，應(yīng)給予高度重視并做好相應(yīng)的預(yù)防措施。,評(píng)分結(jié)果,得分50分以上，可以轉(zhuǎn)送：提示轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)較小，做好相應(yīng)的預(yù)防措施安全轉(zhuǎn)運(yùn)。,醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)院之間危重病人的轉(zhuǎn)運(yùn)存在讓病人發(fā)生

8、不良事件的危險(xiǎn)以及增加的發(fā)病率和死亡率。通過(guò)適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵? 個(gè)問(wèn)題可以減少風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生：1、需要誰(shuí)來(lái)陪護(hù)這個(gè)病人？2、需要哪些設(shè)備，設(shè)備是否已檢測(cè)和設(shè)備是否運(yùn)轉(zhuǎn)正常?3、你對(duì)你的病人的病情了解程度以至于能在運(yùn)送途中預(yù) 知與其相關(guān)的問(wèn)題的發(fā)生嗎？4、你已做好了一個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃嗎？5、你已詳細(xì)地記錄了整個(gè)過(guò)程嗎？,?,轉(zhuǎn)運(yùn)人員的要求,護(hù)送人員的資格和能力關(guān)系到病人的安全。危重病人的運(yùn)送除了一般工勤人員外，

9、還應(yīng)要有具備現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇(CPR)技術(shù)的醫(yī)師、護(hù)士共同前往，且有一定搶救經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)急能力。運(yùn)送途中要根據(jù)病情變化及時(shí)準(zhǔn)確地做出判斷和處理。在整個(gè)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)有一條清晰的責(zé)任鏈。轉(zhuǎn)出單位的病人主管醫(yī)生與接送病人的醫(yī)生及接收醫(yī)院的醫(yī)生之間的關(guān)于病人情況的好的交接是關(guān)鍵。,所需設(shè)備和藥物,呼吸支持設(shè)備循環(huán)支持設(shè)備其他設(shè)備藥物準(zhǔn)備,呼吸支持設(shè)備,氧氣裝置（氧袋、氧氣管），面罩呼吸球囊鼻/咽通氣道吸引設(shè)備（吸痰管、吸痰機(jī)）氣管切開(kāi)

10、手術(shù)器械氣管插管包環(huán)甲膜穿刺針脈搏血氧計(jì) 呼氣末CO2監(jiān)測(cè)便攜式呼吸機(jī)成人/兒童呼吸回路,循環(huán)支持設(shè)備,便攜監(jiān)護(hù)儀/除顫儀備有合適型號(hào)袖帶的血壓計(jì)開(kāi)通靜脈通道用具動(dòng)脈監(jiān)護(hù)器具(如果需要)體外起搏器(例如：心臟手術(shù)后的病人),其他設(shè)備,胃管和引流袋尿管和引流袋血糖儀及試紙血?dú)夥治鰞x及試紙約束帶、手套輸注泵保暖用具,藥物準(zhǔn)備,根據(jù)病人的病情準(zhǔn)備不同的搶救藥品如鹽酸腎上腺素、鹽酸異丙腎上腺素、硫酸阿托品、鹽酸

11、利多卡因、尼可剎米、洛貝林、地西泮、胺碘酮、乳酸鈉林格液、碳酸氫鈉等，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑,轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理,轉(zhuǎn)運(yùn)前病情評(píng)估 危重病人病情復(fù)雜、兇險(xiǎn)、變化快，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能有不同程度并發(fā)癥及一些意外情況的發(fā)生。因此，護(hù)士在運(yùn)送病人前準(zhǔn)確地綜合評(píng)估病人病情是安全轉(zhuǎn)送的關(guān)鍵。所有病人轉(zhuǎn)運(yùn)前當(dāng)班護(hù)士必須對(duì)病情充分地了解和評(píng)估。評(píng)估的內(nèi)容主要包括病人的意識(shí)狀況、生命體征、用藥情況、呼吸道情況以及根據(jù)病人病情預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能發(fā)生的潛在性安全

12、隱患等。根據(jù)評(píng)估的情況，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備。,轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理,轉(zhuǎn)運(yùn)前的病人準(zhǔn)備 首先，向病人及家屬做好自我介紹，解釋轉(zhuǎn)運(yùn)的目的及必要性，取得他們最大的配合。其次，保持病人呼吸道通暢，檢查人工氣道是否固定牢固，以防轉(zhuǎn)運(yùn)途中不慎使導(dǎo)管滑脫。防止窒息和誤吸，保證充足的供氧。運(yùn)送前吸盡氣道內(nèi)分泌物。另外，保持各種管道通暢、連接緊密、妥善固定，防止扭曲、受壓、脫出。保證輸液管道通暢，藥物輸入勻速，以便轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不間斷治療。,轉(zhuǎn)運(yùn)前的護(hù)理,轉(zhuǎn)運(yùn)前做好各

13、項(xiàng)準(zhǔn)備工作 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，轉(zhuǎn)運(yùn)前要認(rèn)真檢查病人攜帶的各種治療管道連接是否緊密，靜脈用藥有無(wú)滲漏，途中是否夠用，留置氣管插管者要標(biāo)明深度的刻數(shù)，必要時(shí)記錄，防止移位等，同時(shí)依據(jù)不同的病種備用不同的急救藥品和設(shè)備以及轉(zhuǎn)運(yùn)工具，保持功能良好。轉(zhuǎn)運(yùn)人員要熟悉途中所進(jìn)行的治療護(hù)理措施，認(rèn)真核對(duì)轉(zhuǎn)送病人藥品和物品，了解病人的心理狀態(tài)，與接收科密切合作聯(lián)系，做好接收準(zhǔn)備，使病人安全的轉(zhuǎn)送到接收科室順利地接受治療。院外轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，盡管病情危急

14、，也要快而穩(wěn)地邊搶救邊檢查留置管道是否牢固，保持長(zhǎng)度適宜，防止途中扭曲拉緊影響治療效果，確保安全轉(zhuǎn)運(yùn) 。,轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理,病人病情危重，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，站在病人頭側(cè)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)密切觀察病情變化，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。保證病人取安全舒適的體位，保持頭在前，上下坡時(shí)保持頭高位，盡可能避免劇烈震蕩；保持呼吸道通暢，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息和誤吸，及時(shí)清除氣道內(nèi)的分泌物；保持各種管道通暢、有效、防止扭曲、受壓、

15、滑脫，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。轉(zhuǎn)運(yùn)途中要確保靜脈輸液通暢，以便搶救時(shí)用藥；上好護(hù)欄，必要時(shí)使用約束帶。,轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理,加強(qiáng)途中急救監(jiān)護(hù)，維持生命體征平穩(wěn) 當(dāng)確定轉(zhuǎn)運(yùn)病人時(shí)，搬運(yùn)要求動(dòng)作準(zhǔn)確，并做到輕、穩(wěn)、快，避免震動(dòng)，病情危重或頸腰椎骨折的病人要3～4人同時(shí)搬運(yùn)，保持頭部軀干成直線位置。推車搬運(yùn)時(shí)保持頭部在大輪端，可因大輪轉(zhuǎn)速慢、穩(wěn)而減輕震動(dòng)。上下坡時(shí)頭部始終在高處端，以免引起患者不適。急救車搬運(yùn)病人時(shí)，盡量保持快而穩(wěn)速

16、行駛，減少顛簸，不僅有利于實(shí)施急救措施，更有利于病人舒適。體位安置據(jù)病情和傷情而定，一般輕傷員取仰臥位，顱腦損傷者要側(cè)臥位或頭偏向一側(cè)，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道，胸部傷取半臥位或傷側(cè)向下的低斜坡位，減輕呼吸困難，腹部傷取仰臥位膝下墊高，使腹部松弛，休克病人取仰臥中凹位等?；杳栽陝?dòng)的患者要用約束帶防止墜傷，酌情蓋好被服以免著涼或過(guò)熱。轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員始終守護(hù)在病人上身靠近頭端位置，便于觀察病人的面色、瞳孔、呼吸的變化等。途中應(yīng)做的

17、治療護(hù)理措施不漏掉，保持各種治療措施有效，如途中發(fā)現(xiàn)病情惡化和意外傷時(shí)要立即進(jìn)行處理，并及時(shí)與有關(guān)科室聯(lián)系呼救，以便得到及時(shí)的搶救。,轉(zhuǎn)運(yùn)中的護(hù)理,轉(zhuǎn)運(yùn)前已檢查各種引流管并放置好各管道轉(zhuǎn)運(yùn)中要保持各種引流管固定、通暢轉(zhuǎn)運(yùn)后先檢查各種引流管固定、通暢骨科病人要固定好骨折部位，專人托扶肢體或特殊管道帶氣管插管/氣管切開(kāi)套管的病人，頭部切勿后仰，防止氣管插管/氣管切開(kāi)套管脫出，特別注意氣管插管的位置,轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察,看看唇周、面色、

18、呼吸看監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)與屏幕參數(shù)顯示看穿刺部位、補(bǔ)液速度看各種管道有否滑脫扭轉(zhuǎn)看搬運(yùn)用具是否對(duì)病人有損傷病人體位是否正確,轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察,摸觸摸頭額及四肢皮膚溫濕按壓甲床判斷末梢再充盈時(shí)間輕拍病人肩膀，判斷病人反應(yīng),轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察,問(wèn)詢問(wèn)病人叫什么名字，現(xiàn)在幾點(diǎn)鐘，現(xiàn)在在哪里，判斷意識(shí)情況有意識(shí)與病人交談，判斷意識(shí)轉(zhuǎn)變情況,轉(zhuǎn)運(yùn)中病情觀察,聽(tīng)聽(tīng)機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)聲音，有無(wú)漏氣聲音聽(tīng)病人呻吟聲聽(tīng)病人有無(wú)哮鳴音,轉(zhuǎn)運(yùn)后的記錄,認(rèn)真做

19、好交接班記錄,到達(dá)接收科室后，與相關(guān)人員認(rèn)真做好交接工作。交接的內(nèi)容包括病人的診斷、意識(shí)、瞳孔、生命體征、氧流量、各種管道名稱及植入深度、引流液的情況、特殊用藥及皮膚情況等。,建立交接流程記錄，完善交接班制度 轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，護(hù)送人員將病人運(yùn)送到目的地后，與接收科的醫(yī)護(hù)人員共同安置病人，包括臥位、固定管道、吸氧等，然后進(jìn)行詳細(xì)的床邊交接，包括病歷的交接，轉(zhuǎn)運(yùn)前后和途中的病情，生命體征，用藥情況，特殊治療措施，病人的心理狀態(tài)等，接收科的

20、醫(yī)護(hù)人員了解交接內(nèi)容無(wú)誤后，進(jìn)行接班記錄，最后由雙方醫(yī)護(hù)人員簽全名，即完成交接流程。避免了因交接班時(shí)出現(xiàn)的差錯(cuò)而影響了病人的安全轉(zhuǎn)運(yùn)。同時(shí)在轉(zhuǎn)運(yùn)前向病人或家屬告之途中病人有可能發(fā)生的問(wèn)題，以免病人在途中出現(xiàn)意外情況時(shí)患方不理解所造成的醫(yī)患糾紛影響了安全轉(zhuǎn)運(yùn)。,總結(jié)--安全轉(zhuǎn)運(yùn)的原則,有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員必要的設(shè)備和交通工具全面的檢查和評(píng)估病情全面監(jiān)測(cè)穩(wěn)定病情反復(fù)評(píng)估病情不間斷的監(jiān)護(hù)直接交接病歷記錄和審核,所以，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)