手術室護理記錄單書寫

1、www.themegallery.com,Company Logo,手術室護理記錄單正確書寫,,彭州市人民醫(yī)院手術室 魏靜,書寫的基本原則,有利于保護醫(yī)患雙方合法權益避免醫(yī)療糾紛,書寫的要求,1. 客觀、真實、準確、及時、完整； 2.簡明扼要、清晰動態(tài)、不重復記錄； 3. 護理措施得當全面、承上啟下、反映?？铺攸c、體現(xiàn)護理行為、前后內(nèi) 不矛盾，有效果評價； 4.使用中文和醫(yī)學術

2、語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征 疾病名稱可以使用外文； 5.書寫時間強調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應護士及時簽全名，進修護士、實習護士、試用期的護士書寫的護理記錄 應有注冊護士審閱并簽名 6.因搶救而未及時書寫護理記錄時，應在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記；書 寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍黑墨水筆書寫；明確權限和職責，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負責。,www.th

3、emegallery.com,Company Logo,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應用 雙線劃在錯字上，并在旁簽上全名，護士本人寫錯5個字以上要求重抄。,,修改要求,護理記錄單眉欄的填寫,護理記錄單眉欄的填寫信息應根據(jù)病歷里電腦打印出的信息為準，不能根據(jù)手術通知單上的信息填寫，以免出錯.,術前訪視內(nèi)容,1.手術室的環(huán)境介紹，解除病人因環(huán)境陌生而再產(chǎn)生的不安。  2.心理護理,解除病人恐懼、緊張心

4、理，使病人處于最佳狀態(tài)下接受 3. 宣教入手術室前的各項準備工作，使病人能自覺配合，做好術前各項      準備。確保手術安全性。 4. 麻醉的配合及術后注意點，使病人能更好地配合麻醉的實施，平穩(wěn)渡      過圍手術期。 5. 特殊體位訓練，避免患者因手術中特殊體位而不適。 6. 深呼吸練習，咳嗽、咳痰的宣教，以減少術后肺部并發(fā)癥。 7. 戒煙及個人衛(wèi)

5、生宣教，減少對機體的不利因素。 8. 排尿練習，減輕術后尿潴留及其引起的傷口疼痛和不適。 9. 術后早期活動的重要性，促進各部功能的恢復。 10. 術后合理的飲食調(diào)節(jié)，利于增強抵抗力，促進機體恢復。 11. 解釋術后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適，告知自我調(diào)節(jié)的方法。,術后回訪內(nèi)容,術后病床旁訪視在術后第二天隨訪病人，了解病人的傷口恢復情況，鼓勵早期活動和功能鍛煉，了解病人的心理狀況，提供心理幫助，告訴患者手術順利，增強患者治療的

6、信心，提高患者主動配合治療的能動性。請患者或家屬對他的個人護理滿意度作出評價（滿意、比較滿意、一般、不好）并填表。,手術安全核查的內(nèi)容及流程,1. 手術安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方(以下簡稱三方)，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核查的工作。2. 麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）手術方式、知情同意情況

7、、手術部位與標示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 3. 手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）手術方式、手術部位與標示，并確認風險預警等內(nèi)容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執(zhí)行并向手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。,4.患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的

8、核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容，三方確認后分別簽名，手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格及簽字。,手術清點制度,1. 手術開始前，器械護士應對所有器械及敷料做全面整理，做到 定位放置、有條不紊；與第二助手、巡回護士共同清點器械、敷料等物品數(shù)目，唱點2遍，巡回護士將數(shù)字準確記錄在物品登記本上；術中臨時增加的

9、器械或敷料，應及時補記；當關閉體腔或深部創(chuàng)口前，巡回護士、器械護士應清點登記本上各物品，并與術前登記的數(shù)字核對無誤；縫合至皮下時，再清點1次。    2. 清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創(chuàng)口敷料、繃帶以及消毒手術區(qū)的紗布、紗球徹底清理，于手術開始前全部送手術間。  3. 器械護士應及時收回術中使用過的器械，收回結扎、縫扎線的殘端；醫(yī)生不應自行拿取器械，暫不用的物品應及時

10、交還器械護士，不得亂丟或堆在手術區(qū)。,4. 深部手術填入紗布、紗墊或留置止血鉗時，術者應及時報告助手和器械護士，防止遺漏，以便清點。若做深部多發(fā)膿腫切開引流時，創(chuàng)口內(nèi)填入的紗布、引流物，應將其種類、數(shù)量記錄于麻醉單上，術畢手術醫(yī)生再將其記錄于手術記錄內(nèi)，取出時與記錄單數(shù)相符。 5.體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布、紗墊；凡胸、腹腔內(nèi)所用紗墊，必須留有長帶，帶尾端放在創(chuàng)口外，防止敷料遺留體內(nèi)。  6.器械護士

11、應思想集中，及時、準確提供手術所需物品。   7.凡手術臺上掉下的器械、敷料等物品，均應及時揀起，放在固定地方，未經(jīng)巡回護士允許，任何人不得拿出室外。,8. 開展大手術、危重手術和新手術時，手術護士應堅持到底，不得中途換人進餐或從事其他工作。特殊情況確需換人時，交接人員應到現(xiàn)場當面交清器械、敷料等物品的數(shù)目，共同簽名，否則，不得交接班。,術前主管醫(yī)師、麻醉師、巡回護士應對病人按照手術風險評估表內(nèi)容逐 項評估

12、，根據(jù)評估的結果與術前討論制定出安全、合理、有效的手術計劃和麻醉方式。必須做好必要的術前知情告知、告知患者或者其委托人手術方案、替代方案、手術可能面臨的風險，并囑患者或委托人簽字。 評估內(nèi)容如下： 1. 手術切口清潔程度。手術風險分級標準將手術切口按照清潔程度分為四類：Ⅰ類手術切口（清潔手術）Ⅱ類手術切口（相對清潔切口）Ⅲ類手術切口（清潔污染手術）Ⅳ類手術切口（污染手術） 2.麻醉分級（ASA分級）手術風險分級標準根據(jù)患

13、者的臨床癥狀將麻醉分為六級：P1：正常的患者；p2：患者有輕微的臨床癥狀；p3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；p4：患者有輕微的明顯系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；p5：如果不手術的患者將不能存活；p6：腦死亡的患者。,手術病人評估單,,3.手術持續(xù)時間。手術風險分級標準根據(jù)手術的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術在標準時間內(nèi)完成組”；“手術超過標準時間完成組”。屬急診手術在“ □”打“√”。,手術病人交接記錄單,1. 由病房護士填寫

14、眉欄，病員一般情況，皮膚情況，管道的帶入，是否帶藥，病員隨身攜帶物品，手術標識的記錄等，簽字后隨病歷帶入手術室2. 巡回護士認真核對病人后，填寫入室時間并簽字.3.術畢巡回護士認真填寫評估及交接情況.,www.themegallery.com,Company Logo,,手術護理記錄單,手術護理記錄單是指巡回護士對手術患者術中護理情況進行記錄，它包括病員入室時間，出室時間，具體落實到分鐘數(shù)，生命體征的記錄，輸液情況，皮膚情況，電刀