護(hù)理記錄單書寫范例

1、0護(hù)理記錄單書寫范例護(hù)理記錄單書寫范例一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄一、轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄1、樣例樣例1：11111113:1513:15于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于于十二時(shí)由急診科轉(zhuǎn)入，平車推入病房，診斷為右踝開放性骨折（骨折）于右手輸液中，林右手輸液中，林格組格組500ml500ml60gttmin60gttmin，余，余200200mlml，自訴車禍致右踝部疼痛出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，，自訴車禍致右踝部疼痛

2、出血三小時(shí)，觀神志清，精神差，痛苦貌痛苦貌，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫，舌淡，苔薄白，脈玄細(xì)，查體溫36.836.8脈搏脈搏9898次分呼吸分呼吸2323次分血壓分血壓9656mmHg9656mmHg入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于入院后積極術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，向患者及家屬交待術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并給予術(shù)前麻醉藥物應(yīng)用，于十二時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示十二

3、時(shí)三十分送入手術(shù)室，入科宣教已做，安慰不要緊張，患者及家屬表示了解。了解。2、樣例、樣例2：1111111414：0000病人于病人于1414：0000由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套由內(nèi)四科轉(zhuǎn)入我科，擔(dān)架抬入病房，由內(nèi)四科帶入留置尿管、留置胃管、套管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖管針，患者神志恍惚、顏面浮腫，雙球結(jié)膜水腫，測(cè)血糖11.1mmolL11.1mmolL，T37.7T37.

4、7℃p92p92次分R20R20次分Bp14080mmhgBp14080mmhg二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄二、轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征）內(nèi)容包括患者轉(zhuǎn)出時(shí)的一般情況（生命體征、意識(shí)、活動(dòng)、皮膚、陽(yáng)性體征），病人主訴不適癥狀，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心）（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、吸氧、冬眠治療），患者正在進(jìn)行治療的護(hù)理措施（心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)護(hù)、

5、吸氧、冬眠治療），將轉(zhuǎn)入的科室名稱。將轉(zhuǎn)入的科室名稱。1、樣例、樣例192092014:1014:10T36T36℃，P86P86次分，分，R20R20次分，分，Bp12080mmHgBp12080mmHg。言語(yǔ)流利，四肢肌力。言語(yǔ)流利，四肢肌力Ⅴ級(jí)，周身皮級(jí)，周身皮膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率膚完好。心電監(jiān)護(hù)示：心率8686次分，律不齊，房顫。自訴：分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。心慌、胸悶?！遍L(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，長(zhǎng)囑輸液已結(jié)束，于3L

6、min3Lmin吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。吸氧中。遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)往心內(nèi)科，攜帶氧氣袋，護(hù)送前往。2、樣例、樣例211111113:3013:30T36T36℃，P86P86次分，分，R20R20次分，分，Bp12080mmHgBp12080mmHg，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿，遵醫(yī)囑轉(zhuǎn)至內(nèi)分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內(nèi)排尿370ml370ml。滴流已結(jié)束。。

7、滴流已結(jié)束。三、輸血護(hù)理記錄三、輸血護(hù)理記錄記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間記錄輸血前體溫，時(shí)間，陽(yáng)性體征，血型，量，核對(duì)護(hù)士，滴數(shù)，有無(wú)異常反應(yīng)，輸血完時(shí)間應(yīng)予記錄。應(yīng)予記錄。1、樣例：、樣例：患者血常規(guī)回報(bào)：患者血常規(guī)回報(bào)：RBCRBC2.52.5HbHb8585，醫(yī)囑給予輸，醫(yī)囑給予輸“o”“o”型紅細(xì)胞型紅細(xì)胞200ml200ml，輸血前測(cè)體溫，輸血前測(cè)體溫36.8℃36.8℃，

8、由護(hù)士，由護(hù)士XXXX與XXXX核對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入，核對(duì)無(wú)誤后于三時(shí)二十分輸入，1515滴分，分，3030分鐘后患者自訴無(wú)不分鐘后患者自訴無(wú)不適，調(diào)滴數(shù)為適，調(diào)滴數(shù)為5050滴分，于五時(shí)輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。分，于五時(shí)輸血完畢，患者無(wú)特殊不適。2（六）效果記錄（六）效果記錄效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的效果觀效果是指患者接受治療或護(hù)理后的反應(yīng)結(jié)果，主要針對(duì)患者的健康問(wèn)題采取措施后的

9、效果觀察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、察，記錄應(yīng)是客觀評(píng)價(jià)，忌用主觀判斷語(yǔ)言描述治療、護(hù)理效果。應(yīng)用患者的自我感覺(jué)的變化、生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。生命體征的數(shù)據(jù)、觀察到的癥狀、體征的實(shí)際狀態(tài)。（七）健康教育記錄（七）健康教育記錄對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安全因素的患者進(jìn)行的教育對(duì)常規(guī)的宣教，可以不記錄具體內(nèi)容，只寫宣教的項(xiàng)目；對(duì)有不安

10、全因素的患者進(jìn)行的教育指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄指導(dǎo)應(yīng)記錄；對(duì)特殊檢查、手術(shù)、特殊治療、護(hù)理措施、用藥記錄“進(jìn)行告知進(jìn)行告知”；特殊宣教項(xiàng)目；特殊宣教項(xiàng)目需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演需記錄宣教對(duì)象及患者或家屬對(duì)所宣教的項(xiàng)目掌握情況；特殊告知項(xiàng)目需讓患者或家屬?gòu)?fù)述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；示，了解患

11、者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時(shí)與相關(guān)人員反映并記錄；（八）轉(zhuǎn)床的記錄（八）轉(zhuǎn)床的記錄因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)因?yàn)樵S多的醫(yī)療護(hù)理文書，都需要寫病人的床號(hào)，所以應(yīng)該要求醫(yī)生要下轉(zhuǎn)床的醫(yī)囑，然后護(hù)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)士應(yīng)將病人轉(zhuǎn)床的情況記錄在護(hù)理記錄單上。轉(zhuǎn)床的病人應(yīng)該將護(hù)理記錄單楣欄的原床號(hào)用括號(hào)括上，然后

12、在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再括上，然后在后面寫上新的床號(hào)，而不是將其勾掉。而且，護(hù)理記錄中應(yīng)該注明轉(zhuǎn)床時(shí)間。若再更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。更換護(hù)理記錄單時(shí)，括號(hào)部分就不用再填寫，直接寫新床號(hào)即可。（九）請(qǐng)假的記錄（九）請(qǐng)假的記錄病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情，患者擅自離院，特別是未在病人請(qǐng)假外出的目的、批準(zhǔn)人、返回病房的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的病情

13、，患者擅自離院，特別是未在病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄病房住宿和拒絕接受檢查、治療、護(hù)理等情況應(yīng)記錄，并注明報(bào)告醫(yī)生的時(shí)間。例如：護(hù)理記錄為“病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服病人非要外出，已勸告病人外邊天冷，但病人堅(jiān)持，已囑病人外出要多穿衣服”。此記錄會(huì)誤。此記錄會(huì)誤認(rèn)為護(hù)士已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為認(rèn)為護(hù)士

14、已同意病人外出。這種記錄不嚴(yán)謹(jǐn)，說(shuō)明護(hù)士的法律意識(shí)淡薄。應(yīng)記錄為“病人要求外病人要求外出，值班護(hù)士不同意，于出，值班護(hù)士不同意，于XXXX時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于時(shí)查房發(fā)現(xiàn)病人離開病房，于XXXX時(shí)返回。時(shí)返回。（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄（十）轉(zhuǎn)護(hù)單的記錄一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般一般患者出現(xiàn)病危要轉(zhuǎn)記特護(hù)記錄單，病危終止后要轉(zhuǎn)記一般護(hù)理記錄單，并在特護(hù)單或一般護(hù)理記錄單上書寫。如：護(hù)理

15、記錄單上書寫。如：1、患者病情危重，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單?；颊卟∏槲Ｖ?，醫(yī)囑已下病危通知，護(hù)理記錄單轉(zhuǎn)至特護(hù)記錄單。（書寫在一般護(hù)理記錄單上）（書寫在一般護(hù)理記錄單上）。2、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。、患者病情逐漸穩(wěn)定，醫(yī)囑已停止病危通知，特護(hù)記錄單轉(zhuǎn)至一般護(hù)理記錄單。3、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。、入院后即為危重患者，直接記錄在特護(hù)單上，病

16、情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)記。（十一）醫(yī)囑的記錄（十一）醫(yī)囑的記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都長(zhǎng)期醫(yī)囑中寫有護(hù)理級(jí)別、護(hù)理常規(guī)以及注意觀察的情況，醫(yī)生不可能把所有的常規(guī)內(nèi)容都寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如寫在醫(yī)囑上，但護(hù)理記錄單上應(yīng)記錄護(hù)理常規(guī)中的重要內(nèi)容。如1、醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每、醫(yī)生開出的級(jí)別護(hù)理：一級(jí)護(hù)理，要求每1515—3030分鐘巡視患者一次，應(yīng)

17、建立巡視卡及時(shí)分鐘巡視患者一次，應(yīng)建立巡視卡及時(shí)記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。記錄巡回情況、巡回時(shí)間并簽名。2、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每、氣管切開的患者：醫(yī)囑開出按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)，而我們就要為患者每3030分鐘或分鐘或2小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等小時(shí)吸痰一次，按時(shí)氣管內(nèi)滴藥，每日做口腔護(hù)理兩次，防止呼吸道感染及口腔并發(fā)癥的發(fā)生等內(nèi)容