戒毒康復(fù)治療干預(yù)方法馬艷艷

1、重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素治療的PK/PD,第二炮兵總醫(yī)院呼吸及重癥醫(yī)學(xué)科張睢揚(yáng),目錄,重度膿毒癥和膿毒癥休克的概念抗生素理化性質(zhì)、PK和PD重癥膿毒癥和膿毒癥休克的病理生理和對(duì)藥物PK和PD的影響抗生素的最初優(yōu)化劑量和最佳維持劑量的選擇執(zhí)行經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療的最佳時(shí)間經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療的選擇,引言,重度膿毒癥和膿毒癥休克患者抗生素治療的PK/PD是一個(gè)特別受關(guān)注的問題重度膿毒癥和膿毒癥休克各種病理生理的狀態(tài)可能已經(jīng)改變了

2、藥物的PK運(yùn)行狀況.重要的是為調(diào)控目的規(guī)定藥物劑量的藥代學(xué)研究來(lái)自于健康志愿者ICU患者和臨床穩(wěn)定患者間在一些抗生素的劑量使用上可能也會(huì)出現(xiàn)顯著性的不同,Sepsis Syndrome,,,Systemic inflammatory response Syndrome(SIRS)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征,,Sepsis膿毒癥,Bacteremia (fungemia)

3、 菌血癥,,Severe sepsis嚴(yán)重膿毒癥,,Septic shock膿毒性休克,,Multiple organ dysfunction syndrome（MODS）多器官功能障礙,重度膿毒癥和膿毒癥休克的概念,膿毒癥定義：膿毒癥是病原體與宿主免疫系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、凝血反應(yīng)之間相互作用，造成機(jī)體器官功能損害的復(fù)雜臨床綜合癥。Sepsis =感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功能不全S

4、eptic shock=Severe sepsis+液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓MODS=超過一個(gè)器官的機(jī)能障礙 診斷不需要陽(yáng)性的血培養(yǎng)結(jié)果,全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS):體溫> 38 ℃或 90 次/min ; 呼吸頻率> 20 次/ min 或PaCO2 12 ×109 / L 或 10%。 符合以上2項(xiàng),抗生素理化性質(zhì)、PK和PD,按照理化溶解特性,水溶性抗

5、生素：優(yōu)先分布血管內(nèi)和間隙體液中，不能夠通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，細(xì)胞內(nèi)不能通過滲透到達(dá)有效的濃度，對(duì)細(xì)胞內(nèi)病原菌無(wú)效；分布容積（ volume of distribution ，Vd) 等于細(xì)胞外水，通常符合分布于0.1 L/kg 和 0.3 L /kg 之間 ；主要以原型從腎臟清除脂溶性抗生素能夠自由通過脂質(zhì)細(xì)胞膜，分布細(xì)胞內(nèi)和進(jìn)入脂肪組織，對(duì)細(xì)胞內(nèi)病原菌有效；Vd依賴于脂肪組織的量，脂肪組織的量通常與總體重成比例；主要通過肝

6、臟代謝后清除。,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,抗生素按照理化溶解特性分類及特性,PK 和 PD 的概念,藥代動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics ，PK) 是指機(jī)體對(duì)藥物的作用.包括吸收、分布、代謝和排泄藥效學(xué)（Pharmacodynami

7、cs ，PD) 描述藥物對(duì)機(jī)體的生化和生理作用及其作用機(jī)制.即藥物對(duì)機(jī)體的作用（或抗生素對(duì)細(xì)菌）,藥物動(dòng)力學(xué)的相關(guān)參數(shù),Cmax：?jiǎn)我粍┝亢筮_(dá)到的峰濃度（peak concentration achieved after a single dose ，Cmax) Vd：液體的表觀容積（Vd: the apparent volume of ?uid），含有給予的全部藥物劑量，如在血漿中相同濃度的全部藥物劑量CL：清除（clear

8、ance ，CL)，藥物通過代謝和分泌從機(jī)體中不可逆喪失的定量Ct：靶目標(biāo)濃度清除半衰期（elimination half-life）：血漿濃度降低到一半的時(shí)間 蛋白結(jié)合（protein binding）：藥物結(jié)合到血漿蛋白的部分AUC 0-24： 24小時(shí)曲線下面積（AUC 0-24 ）：0-24小時(shí)在濃度曲線下得總面積,藥效學(xué)和PK/PD,藥效學(xué)是研究藥物濃度和效應(yīng)之間的聯(lián)系PK/PD 方法尋求在劑量和藥理學(xué)效應(yīng)之間

9、建立一種聯(lián)系,PK與PD間的聯(lián)系,From Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: Rationale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. 1998;26:1–12.),抗生素劑量,血漿有效濃度和持續(xù)時(shí)間,吸收分佈排泄,Pharmacokinetics 藥代動(dòng)力學(xué),Phamaco

10、dynamics藥效學(xué),組織和體液中有效濃度和持續(xù)時(shí)間,感染部位有效濃度和持續(xù)時(shí)間,藥理、毒理學(xué)作用,抗菌效果及抗菌時(shí)間,,,,,,,,重度膿毒癥和膿毒癥休克的病理生理1、組織低灌注2、器官功能不全,組織低灌注,膿毒性休克(暖休克)的第一階段重要器官發(fā)生低灌注：動(dòng)脈血管擴(kuò)張，末梢動(dòng)脈的阻力降低，心輸出量正?；蚍瓷湫栽黾?，重要器官發(fā)生低灌注（如，腦或肺），而由于末梢動(dòng)脈的擴(kuò)張和增加了心臟做功，末梢組織和非重要器官仍然接

11、受較高的血流量；重要器官目標(biāo)靶點(diǎn)出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度：在重要器官感染的開始階段期間，重要器官的低灌注使抗生素的釋放減少，目標(biāo)位點(diǎn)出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度（例如，呼吸道感染）,藥物的CL增加，T1/2明顯減少：在器官功能未衰竭的情況下，腎動(dòng)脈擴(kuò)張，腎血流量增加，水溶性抗生素的分泌和排除明顯增加，脂溶性抗生素中等量的分泌和排除增加，藥物的T1/2明顯減少；低白蛋白血癥對(duì)藥物PK/PD的影響：低白蛋白血癥，與蛋白結(jié)合的藥物減少，血漿中游

12、離抗生素增加，抗生素的分泌和排除增加,膿毒性休克的第二階段：藥物釋放到末梢組織的量減少：心輸出量減少和BP的降低，末梢組織的血流量減少，發(fā)生低灌注；血流量改變減少了藥物釋放到末梢組織的量；末梢靶位點(diǎn)藥物濃度降低：復(fù)蘇引起的液體改變、血管滲透性增加使毛細(xì)血管滲漏和水腫，增加了血漿和溶質(zhì)（例如，親水性抗生素）運(yùn)轉(zhuǎn)到血管外細(xì)胞外液，但由于稀釋的影響，靶位點(diǎn)得藥物濃度明顯減少；末梢靶組織出現(xiàn)抗生素的亞治療濃度：末梢組織經(jīng)常是感染的源頭，低

13、灌注導(dǎo)致感染部位不能夠達(dá)到有效的抗生素治療濃度，嚴(yán)重影響抗感染療效。,腎功能不全,一些因子能夠促進(jìn)危重癥患者的急性腎損傷 （acute kidney injury ，AKI）：AKI的早期識(shí)別和腎功能的正確評(píng)估對(duì)于水溶性抗生素劑量的調(diào)整必不可少；CrCL作為腎小球?yàn)V過率代理項(xiàng)在重癥病患者時(shí)應(yīng)小心地解讀：血漿的肌酐濃度除了腎功能外，還有許多原因引起其變化，對(duì)GFR不恰當(dāng)評(píng)估，會(huì)導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)目股貏┝空{(diào)整 。如果條件容許，對(duì)重癥患者使用

14、 8、12、或24小時(shí)的尿 CrCL估計(jì)GFR或許更佳 。,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,肝功能不全,常見原因：感染相關(guān)的膽汁阻塞和肝細(xì)胞損害為常見原因，與細(xì)菌毒素反應(yīng)和自身毒素的損害有關(guān)；次為器官的低灌注、溶血或肝毒性藥物的使用；肝功能不全的

15、指標(biāo)：黃疸、肝酶、膽紅素、血氨和肝合成的白蛋白和a 1酸糖蛋白減少；對(duì)抗生素的影響：損傷新陳代謝，肝臟代謝的脂溶性抗生素清除降低；白蛋白減低影響高度蛋白結(jié)合抗生素的 PK，導(dǎo)致Vd增大；嚴(yán)重肝功能不全，使用RRT和吸附柱對(duì)水溶性抗生素的清除增加。,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol

16、 2011;28:318-324,重度膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)藥物PK和PD的影響,抗生素PD顯著改變的原因,休克使血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變-Vd的變化肝臟和腎臟發(fā)生功能障礙的頻率增加較高的未被認(rèn)識(shí)到的免疫功能失調(diào)的流行病學(xué)有MDR病原菌感染的傾向如果快速開始有效的抗生素治療失敗，副作用的發(fā)生頻率又顯著增加,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Te

17、xtoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,對(duì)抗生素PK/PD的影響因素,抗生素的分布容積改變：Vd增加，靶器官或靶組織的藥物濃度降低1、液體溢出：水腫、膿毒癥、創(chuàng)傷、低白蛋白血癥、輸入液體過量、腎和心功能衰竭2、液體喪失：外科引流和燒傷3、局部液體過量：胸腔積液和腹水,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220

18、Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,對(duì)抗生素PK/PD的影響因素,抗生素的腎清除率增加：燒傷高的血液動(dòng)力學(xué)使用了血液動(dòng)力學(xué)活性的藥物藥物濫用,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:31

19、8-324,Effect of SIRS on Volume of distribution,Ulldemolins & Rello. Clin Pharm Biotechnol 2011,,；右圖： ICU患者中呈現(xiàn)PK的改變，可能改變了抗生素對(duì)細(xì)菌的作用中圖：出現(xiàn)抗生素的Vd普遍增大和較低的抗生素濃度，較長(zhǎng)的T1/2和T>MIC增加左圖：Cl的增加同AUC、T1/2和 T>MIC的減少相聯(lián)系。,Joao G

20、oncalves-Pereira,et al. Critical Care 2011, 15:R206,ICU患者膿毒癥時(shí)不同β-內(nèi)酰胺抗生素 Vd的不均一性變化,空心圈：健康自愿者的Vd；實(shí)心方塊：57項(xiàng)研究的Vd平均值；實(shí)線：57項(xiàng)研究Vd的平均值分布范圍。,Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206,重度膿毒癥和膿毒癥休克對(duì)

21、抗生素PK的影響,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,Therapeutic drug monitoring of beta-lactams in critically ill patients: proof of concept,β-內(nèi)酰胺抗生素在

22、治療重癥患者時(shí)的藥物 濃度檢測(cè)：概念的證明,Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339,重癥患者β –lactam抗生素的治療監(jiān)測(cè)：自我概念的證據(jù),目的：在膿毒癥的開始階段，Vd和CL通常增加，抗生素劑量是否有要進(jìn)行調(diào)整；方法：對(duì)危重患者，包括MODS的β –lactam抗生素的治療進(jìn)行監(jiān)控(TDM)；結(jié)果：在治療

23、的開始階段，70%的患者沒有達(dá)到適當(dāng)?shù)目股刂委煗舛龋?50.4%的患者需要增加劑量， 23.7%需要減少,Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339,Insufficient β-lactam concentrations in the early phase of severe sepsis and septic shockβ內(nèi)酰胺類抗生素在嚴(yán)

24、重膿毒癥和感染性休克早期有效濃度不足,Taccone et al. Critical Care 2010, 14:R126,液體改變對(duì)抗生素PK特性的影響,液體改變對(duì)抗生素PK特征的影響,根據(jù)腎功能，推薦腎排除抗生素的使用劑量,CRRT時(shí)常用抗生素的推薦劑量,MODS時(shí)對(duì)抗生素PK的影響,重度膿毒癥和膿毒癥休克時(shí)抗生素的最初優(yōu)化劑量,按照抗生素的殺菌方式分類,濃度依賴型抗生素：伴延長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)氨基糖甙類 喹諾酮類PK/PD參數(shù)

25、：　與 AUC0-24/MIC 或 Cmax/MIC相關(guān)時(shí)間依賴型 抗生素：不伴持續(xù)效應(yīng)β-內(nèi)酰胺酶類PK/PD參數(shù)：與MIC上的時(shí)間(T>MIC)相關(guān)有時(shí)間依賴性的濃度依賴型抗生素： 伴中等度至延長(zhǎng)的持續(xù)效應(yīng)大環(huán)內(nèi)酯類 氮雜內(nèi)酯類 克林霉素 四環(huán)素類 糖肽類 噁唑烷酮類 PK/PD參數(shù)：與 AUC/MIC比值相關(guān),Craig, 4th ISAAR, Seoul 2003,抗生素的最初負(fù)荷劑量,最初24

26、h首次劑量-負(fù)荷劑量(LD)： 單獨(dú)依賴于藥物的Vd(LD = Vd×Ct（目標(biāo)藥物濃度）)，與肝、腎功能無(wú)關(guān)，應(yīng)該高于常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)劑量； 出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象：毛細(xì)血管滲漏和液體復(fù)蘇，使細(xì)胞外液容積擴(kuò)大，擴(kuò)大了抗生素的Vd和CL，出現(xiàn)稀釋效應(yīng)或第三間隙現(xiàn)象，當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)抗生素LD時(shí)，Ct可能被減少；對(duì)水溶性抗生素有較大的影響：β-lactams、glycopeptides、aminoglycosides。,Marta

27、Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324,重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的最佳維持劑量,必須根據(jù)藥物的清除狀況和肝、腎功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整和指導(dǎo)；時(shí)間依賴型抗生素：減劑量，不減次數(shù)；濃度依賴型抗生素：減次數(shù)，不減劑量。,Marta Ulldemolins et al.

28、 CHEST 2011; 139: 1210 – 1220Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,MODS時(shí)抗生素LD和MD的普遍指南,MODS時(shí)特殊抗生素LD和MD的劑量推薦,MODS時(shí)特殊抗生素LD和MD的劑量推薦,藥物-蛋白結(jié)合改變的主要影響因素,,常用抗生素藥物-蛋白結(jié)合率,低蛋白血癥對(duì)抗生素Vd和CL的影響,低蛋白血癥對(duì)抗生素Vd和CL的影響,低蛋白血

29、癥時(shí)，高蛋白結(jié)合抗生素的推薦劑量,抗生素開始使用時(shí)間生存率的聯(lián)系,開始抗生素使用的時(shí)間,選擇抗生素治療的指針,感染類型是初始經(jīng)驗(yàn)治療的主要決定因素,不需覆蓋銅綠假單胞菌者皮膚軟組織感染（包括糖尿病足感染）社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)起病腹腔內(nèi)感染社區(qū)獲得性細(xì)菌性腦膜炎需覆蓋銅綠假單胞菌者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎粒缺發(fā)熱大部分不能明確病因的危重感染,52,宿主的狀態(tài) APACHE ‖ 評(píng)分

30、 危險(xiǎn)因子是否存在,危險(xiǎn)因子和中重度感染的概念,危險(xiǎn)因子：影響疾病病理生理和病理的改變，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展和類型起重要作用；同時(shí)誘導(dǎo)細(xì)菌MDR的產(chǎn)生和/或定植，與患者的臨床預(yù)后有密切關(guān)系的因子稱為危險(xiǎn)因子。中重度感染：中度：APACHE ‖ 評(píng)分>10分的感染性疾??；重度：APACHE ‖ 評(píng)分>15分的感染性疾病，伴有呼吸衰竭或/和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。例如：重癥肺炎、Severe Sep

31、sis、Septic Shock、腹膜炎、重癥胰腺炎等。,HCAP、HAP和VAP感染MDR菌的危險(xiǎn)因素,治療,臨床實(shí)踐和最近文獻(xiàn)建議的MDR感染的新危險(xiǎn)因子：體內(nèi)有固定的置入裝置過去3月內(nèi)使用過抗生素慢性和老的肺部疾?。–OPD,支氣管擴(kuò)張）酗酒的歷史,Poch DS, et al.Semin Respir Crit Care Med. 2009 Feb;30(1):36-45,Risk Factor for MDR or

32、PDR,Length of hospital staySurgeryWoundsPrevious infectionairway and/or Fecal colonizationBroad-spectrum ABx (carbapenem, ciprofloxacin)Indwelling CVP or FoleyAdmitted to burn ICU or other ICUMechanical ventilati

33、on,57,感染部位與病原菌的關(guān)系,注意特殊修正因子/特別是先期抗菌藥物對(duì)細(xì)菌學(xué)的影響,不同感染部位的常見感染性病原體,59,膿毒癥時(shí)不同部位的潛在感染病原菌,膿毒癥休克需要緊急處理的常見病因,出現(xiàn)休克的中毒性巨結(jié)腸或難辨梭狀桿菌結(jié)腸炎缺血性的腸病內(nèi)臟穿孔腹腔內(nèi)膿腫急性阻塞性化膿性膽管炎（壞疽性膽囊炎感染性壞死性胰腺炎）細(xì)菌性膿胸縱隔炎化膿性隧道感染化膿性植入物感染阻塞性尿路病復(fù)雜的腎盂腎炎/腎周膿腫壞死性軟組

34、織感染/壞死性筋膜炎梭狀芽胞桿菌性肌壞死,根據(jù)PK/PD原理,合理使用抗生素了解MICs很重要延長(zhǎng)滴注時(shí)間和持續(xù)滴注方法,,時(shí)間 (小時(shí)),藥物濃度,MIC,,,0,,,,峰濃度:MIC 氨基糖苷類,AUC:MIC喹諾酮類,Time > MIC?-內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)脂類,,,PK/PD 參數(shù)圖示,Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998.Ambrose PG, Owens RC

35、, Grasela D: Med Clin North America. In-press.,,,延長(zhǎng)和持續(xù)靜脈滴注的應(yīng)用,時(shí)間依賴性抗生素在靜脈滴注溶液中的穩(wěn)定性,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,PK/PD參數(shù)模擬(sulbactam 1.0g),,MIC值（ 8ug/ML）,此圖可以看到給舒巴坦1.0g，給1次劑量T＞ MIC90的時(shí)間為3小時(shí)。青霉素類要求T＞ MIC值要占50%以上，也就是說(shuō)一天中要有12小時(shí)T＞ MIC，就

36、需要一天4次即3gQ6h給藥。,上一張：對(duì)于不動(dòng)桿菌：舒巴坦MIC90= 8μg/ml,,正常腎功,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,,按照舒巴坦計(jì)算MIC分布,CRAB,左圖: 當(dāng)舒巴坦?jié)舛葹?μg/ml時(shí)，約90%的不動(dòng)桿菌得到抑制, 對(duì)于不動(dòng)桿菌

37、：舒巴坦MIC90= 8μg/ml。右圖：碳青酶烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB），舒巴坦?jié)舛取?8ug/ml時(shí)，約30%菌株被抑制，而如果考慮到頭孢哌酮的協(xié)同作用，舒普深3g Q6h在臨床的療效應(yīng)該可以達(dá)到30-50%。,,頭孢哌酮/舒巴坦(2:1） 3g,q8h對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)%Time>MIC,非發(fā)酵菌：當(dāng)MIC=32細(xì)菌中介, 3gq8h給藥時(shí)T＞MIC仍可達(dá)到82%,MIC：64mg/L,MIC：16mg/L,頭

38、孢哌酮/舒巴坦(2:1）不同給藥方案對(duì)非發(fā)酵菌不同MIC值時(shí)%T>MIC,耐多藥非發(fā)酵菌感染HAP患者PK參數(shù)：t1/2:3.47,Vss:16.94L,非發(fā)酵菌：提示3gq6h給藥方案應(yīng)該優(yōu)于3gq8h,頭孢哌酮/舒巴坦(2:1）3g,q8h,療程14天治療鮑曼不動(dòng)桿菌HAP患者PK/PD參數(shù)與臨床療效關(guān)系的研究（n=12),MDR鮑曼不動(dòng)臨床療效：如果細(xì)菌MIC值高的話，3gq8h給藥對(duì)某些病人來(lái)說(shuō)，T＞MIC與給藥間隔百分

39、比就低了，臨床治療有可能失敗，所以此時(shí)應(yīng)考慮3gQ6h,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,,High-dose ampicillin-sulbactam for MDRAB VAP,Scand J Infect Dis 2007: 39: 38-43.,0.785,0.303,0.580,0.568,0.936,,p value,國(guó)外研究報(bào)道，臨床上使用舒巴坦的劑量非常大， 9g和12g的臨床和細(xì)菌學(xué)療效都很好目前國(guó)內(nèi)由于舒巴坦劑量的限制

40、，一般日劑量最大用到4g，也就是舒普深3gQ6h。,北京青年呼吸沙龍第四次活動(dòng),對(duì)于碳?xì)涿瓜┎幻舾械腗DR-AB,舒巴坦治療劑量需要較大，腎功能正常的患者，總量可達(dá)6-12g/d,目前用量<4g/d應(yīng)該累計(jì)臨床經(jīng)驗(yàn)，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng),中華結(jié)核和呼吸雜志，2010,11,33:871-874,Combination Therapy,Gram-negative Bacteremia Complicated by Severe Sepsi

41、s (N = 760),Micek ST, et al. AAC 2010;54:1742.,Antimicrobial Resistance,Micek ST, et al. AAC 2010;54:1742.,Empiric Combination Abx Tx Is Associated With Improved Outcome Against Sepsis Due to GNB,Micek ST, et al. Antimic

42、rob Agents Chemother. 2010;54(5):1742-1748,The Impact of Combination Antibiotic Therapy: Hospital-Onset Healthcare-Associated,,Micek ST, et al. AAC 2010;54:1742.,Monotherapy versus Combination Therapy for Bacterial Septi

43、c Shoc Includes both GN and GP Antibiotics,Kumar A, et al. Crit Care Med 2010;38 [epub ahead of print,Better outcomes with a carbapenem plus ampicillin/sulbactam for MDR- A baumannii,Kuo LC, Lai CC, Liao CH, et al. Multi

44、drug-resistant Acinetobacter baumannii bacteraemia: clinical features, antimicrobial therapy and outcome. Clin Microbiol Infect. 2007;13(2):196–198.,N=5,N=26,N=10,,不同感染位點(diǎn)IDSA推薦的抗生素治療療程,Veronica Brito,et al.Current Opinio

45、n in Infectious Diseases 2009,22:316–325,,中重度感染抗生素選擇流程,,感染治療原則-足量且正確,Rello J. Eur Respir Rev. 2007;16:33-39.,提高生存率,最佳治療,病原體覆蓋（正確）,及時(shí)起始用藥（早期）,正確的給藥途徑（靜脈）,正確的劑量足量：前負(fù)荷劑量適量：維持劑量,患者：危險(xiǎn)因子、基本狀況、來(lái)源感染部位,,,小 結(jié),,重度膿毒癥和膿毒癥休克抗生素的

46、PK/PD已發(fā)生了 變化，改變了藥物PK的運(yùn)行狀況，常常不被正確的認(rèn)識(shí)；了解抗生素的最初優(yōu)化劑量和最佳維持劑量的概念，強(qiáng)化治 療的最佳時(shí)間和經(jīng)驗(yàn)型抗生素治療的合理選擇；宿主特征、危險(xiǎn)因子、感染位置和當(dāng)?shù)厣鷳B(tài)學(xué)的知曉，可對(duì)個(gè) 性化抗生素治療提供幫助；了解可能致病菌的MIC值，運(yùn)用PK/PD原理，及時(shí)、足量和正確的抗生素使用方法，可能對(duì)預(yù)后有明顯的影響。,Thank you for your at