新生兒窒息復(fù)蘇nrp

1、新生兒窒息復(fù)蘇（NRP）,每年在全球范圍內(nèi)，大約有100萬新生兒通過NRP技術(shù)改善了預(yù)后在分娩過程中，絕大多數(shù)新生兒狀態(tài)良好，能耐受宮內(nèi)外環(huán)境變化10%的新生兒需要幫助1%的新生兒需要通過主要的復(fù)蘇技術(shù)才能存活,新生兒窒息復(fù)蘇指南（2011版）,第一部分  指南目標(biāo)和原則1．確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。2．加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待

2、分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3．在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下降復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。4．在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：⑴快速評估和初步復(fù)蘇；⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測；⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓；⑷藥物和（或）擴(kuò)容

3、。,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1．每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)是照顧新生兒。2．復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名。3．多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4．復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5．新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二、復(fù)蘇的基本程序此評估-決策-措施的基本程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)，見圖1。評估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。&

4、#160;                    評估                &

5、#160;                 措施 決策通過評估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效，其中，心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。三、復(fù)蘇的步驟復(fù)蘇的步驟見流程圖（圖2）。（一）快速評估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評估4項(xiàng)指標(biāo)：

6、1．足月嗎？2．羊水清嗎？3．有哭聲或呼吸嗎？4．肌張力好嗎？以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。,第二部分  新生兒復(fù)蘇指南,,,,（二）初步復(fù)蘇1．保暖：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。對體重＜1500g的極低出生體重兒（very low birth weight infant， VLBWI），有條件的醫(yī)療單位可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的

7、塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制，也要避免高溫。2．體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）。3．吸引：肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過100mmHg（1mmHg=0.133

8、kPa）。羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠或稀，新生兒一娩出先評估有無活力：有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，見圖3。4．擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5．刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒

9、或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30%～40%的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無空氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面）。在傳感器與儀器連接前，先

10、將傳感器與嬰兒連接，有助于最迅速地獲得信號。,（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1．指征：⑴呼吸暫?；虼雍粑＂菩穆?00次/min。2．氣囊面罩正壓通氣⑴通氣壓力需要20～25cm H2O（1cm H2O=0.098kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2～3次30～40cm H2O，以后維持在20cm H2O。⑵通氣頻率40～60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。⑶有效的正壓通氣應(yīng)顯示

11、心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價(jià)。⑷如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開）或氣囊是否漏氣。面罩型號應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。⑸經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。

12、如心率＜60次/min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。⑹持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。⑺國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。3．T-組合復(fù)蘇器（T-Piece復(fù)蘇器）T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級醫(yī)

13、院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)蘇器，尤其對早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。⑴指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。⑵用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20～25cm H2O、呼氣末正壓5cm H2O、最大氣道壓（安全壓）30～40cm H2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入

14、新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管1．氣管插管的指征⑴需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。⑵氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長。⑶胸外按壓。⑷經(jīng)氣管注入藥物。⑸特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2．準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一

15、起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管（無管肩）、不透射線和有厘米（cm）刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供了氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇方法。 表1  不同體重氣管導(dǎo)管型號和插入深度的選擇新生兒體重（g）         導(dǎo)管內(nèi)徑（mm）      

16、    唇-端距離（cm）a ≤1000                    2.5           &

17、#160;          6～7    ～2000                   3.0  &

18、#160;                   7～8    ～3000            &

19、#160;      3.5                      8～9    ＞3000  &#

20、160;                4.0                    

21、; 9～10 注：a 為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離,3．方法⑴左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0號，足月兒用1號）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨谷。⑵暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，

22、操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移，有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。⑶插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。⑷整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會張開。4．胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以

23、清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5．判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法⑴聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。⑵胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。⑶體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端

24、距離分別為6～7、7～8、8～9cm。頭位改變會影響插入深度。6．確定導(dǎo)管位置的正確方法⑴胸廓起伏對稱。⑵聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。⑶無胃部擴(kuò)張。⑷呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣。⑸心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。⑹有條件可使用呼出氣CO2檢測儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。,(五) 喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1．指征⑴新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不

25、可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。⑵小下頜或舌相對較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。⑶新生兒體重≥2000g。2．方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2～3ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15m

26、m接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。,(六) 胸外按壓1．指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2．方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。⑵雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背

27、部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。3．胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s

28、內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,(七) 藥物新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1．   腎上腺素⑴指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/min。⑵劑量：靜脈0.1～0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入0.

29、5～1ml/kg的1:10000溶液，必要時(shí)3～5min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。⑶用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管（或臍靜脈）注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥。如臍靜脈插管操作過程尚未完成時(shí)，可首先氣管內(nèi)注入腎上腺素1:10000,0.5～1ml/kg一次，若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無條件開展臍靜脈導(dǎo)管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。2．?dāng)U容劑⑴指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒對其

30、他復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)，考慮擴(kuò)充血容量。⑵擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦使用生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。⑶方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈緩慢推入（＞10min）。在進(jìn)一步的臨床評估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。3．新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4．臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途

31、徑，用于注射腎上腺素以及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5 F或5 F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。,第三部分  正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況 如按復(fù)蘇流程規(guī)范復(fù)蘇，新生兒心率、膚色和肌張力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽及呼吸聲，可能有以下問題（表2）。新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可能為先

32、天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)蘇的原因幾乎都是通氣問題。第四部分  復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：⑴體溫管理。⑵生命體征監(jiān)測。⑶早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括氧飽和度、心率、血壓、紅血球壓積、血糖、血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)等。復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治觯兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，

33、以減少窒息造成的死亡和傷殘。一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的單位可給予亞低溫治療。,第五部分  早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題 1．體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對1500g的極低出生體重兒出生復(fù)蘇時(shí)可采用塑料袋保溫（見初步復(fù)蘇部分）。2．對極不成熟早產(chǎn)兒，因肺不成熟，缺乏肺表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能需要?dú)夤軆?nèi)注入肺表

34、面活性物質(zhì)進(jìn)行防治。3．早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，指南推薦使用T-組合復(fù)蘇器。4．由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時(shí)要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。5．圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血，易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。6．早產(chǎn)兒對高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要

35、規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測，使氧飽和度維持在85%～95%，定期眼底檢查隨訪。,新生兒窒息復(fù)蘇流程圖,注意事項(xiàng),每次有一名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場檢查復(fù)蘇設(shè)備、藥品齊全，且功能良好1、首先備新生兒保暖設(shè)備2、準(zhǔn)備氧源3、準(zhǔn)備復(fù)蘇器械：復(fù)蘇氣囊、面罩、吸球、各種型號一次性吸引管、負(fù)壓吸引器、胃管、注射器、聽診器、氣管插管、喉鏡、秒表4、準(zhǔn)備必要的復(fù)蘇藥物：1:10