新生兒窒息復(fù)蘇2011.8.6

1、新生兒窒息復(fù)蘇,寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院產(chǎn)科張廣意,,出生是美好的、奇跡般的，也是我們一生中所遇到的最危險(xiǎn)的時(shí)刻。人體在出生后需要立即做出的生理調(diào)整，比我們?nèi)蘸笏龅囊匾亩?。新生兒窒息?fù)蘇（一定是熟練復(fù)蘇）與年長(zhǎng)兒或成人的復(fù)蘇相比較成功率很高。學(xué)習(xí)新生兒復(fù)蘇是一名醫(yī)護(hù)人員最愉快的經(jīng)歷之一。,,新生兒缺氧可以發(fā)生在宮內(nèi)并可延續(xù)到宮外，如在宮內(nèi)發(fā)生缺氧，可導(dǎo)致胎盤(pán)或臍帶血流異常。最初的臨床征兆可能是胎兒心率減慢，出生后表現(xiàn)為呼吸停止

2、，因此，新生兒缺氧的首要癥狀是呼吸停止。,,新生兒缺氧的呼吸變化：最初是呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停（在此階段給予刺激，如擦干全身或輕彈足底能使新生兒重新呼吸），如果窒息持續(xù)存在，新生兒會(huì)多次嘗試喘息，繼而呼吸暫停（此時(shí)新生兒對(duì)刺激喪失反應(yīng)，不會(huì)自發(fā)地恢復(fù)呼吸，必須給予人工呼吸才能復(fù)蘇）。,,由于窒息常發(fā)生于宮內(nèi)或分娩過(guò)程中，因此，當(dāng)出生時(shí)很難確定新生兒已經(jīng)窒息多長(zhǎng)時(shí)間。心率和對(duì)刺激的呼吸反應(yīng)能幫助你估計(jì)窒息時(shí)間的長(zhǎng)短。如在刺激

3、后仍未開(kāi)始呼吸，很可能進(jìn)入繼發(fā)性呼吸暫停，此時(shí)需人工呼吸。肌張力和反射----是神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)。,,新生兒“有活力”是指： 1、規(guī)則呼吸或哭聲響亮 2、肌張力好 3、心率＞100次/分鐘以上3項(xiàng)中有1項(xiàng)不好者為“無(wú)活力”,復(fù) 蘇,新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：⑴快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；⑵正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；⑶氣管插管正壓通氣和胸外按壓；⑷藥物和（或）擴(kuò)容。,,吸引： 肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D出新生兒口、咽、鼻中

4、的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物，先口咽后鼻腔。 過(guò)度吸引可導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過(guò)緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管深度和吸引時(shí)間（10s），吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過(guò)100mmHg。,,羊水胎糞污染時(shí)的處理： 當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，新生兒一娩出先評(píng)估有無(wú)活力；有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。,,有關(guān)用氧的推薦： 足月兒可用空氣（21%的氧氣，氣流充

5、氣式不接氧源））復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30%-40%的氧，然后，根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，這樣可避免血氧過(guò)高或血氧過(guò)低。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿(mǎn)意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100%。早產(chǎn)兒對(duì)高動(dòng)脈氧分壓非常敏感，易造成氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇時(shí)盡量避免使用100%濃度的氧，并進(jìn)行脈搏氧飽和度或血?dú)獾膭?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使氧飽和度維持在85%-95%，定期眼底檢查隨訪(fǎng)。,,正壓通氣：新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。

6、⒈指征： ⑴呼吸暫?；虼雍粑?。 ⑵心率100次/min。,,⒉氣囊面罩正壓通氣：⑴通氣壓力需要20-25cmH2O,少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2-3次30-40cmH2O，以后維持在20-25cmH2O。⑵通氣頻率：40-60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）。⑶有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)。⑷如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道

7、阻塞（可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開(kāi)）或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過(guò)下頦。,⑸經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率＜60次/min，予氣管插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓。 ⑹持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F

8、胃管，用注射器抽氣和通過(guò)在空氣中敞開(kāi)端口來(lái)緩解。⑺國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊（250ml），使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給養(yǎng)。,正壓人工呼吸有效---體征為,心率迅速增加；膚色和肌張力改善；聽(tīng)到呼吸音；胸廓運(yùn)動(dòng)。,,胸外按壓1.指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。在正壓通氣同時(shí)需進(jìn)行胸外按壓。2.方法：⑴雙指法： ⑵拇指法（首選）：3.按壓位置

9、：應(yīng)在兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。4.按壓深度：按壓深度約為前后胸徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果，比率為3：1。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開(kāi)胸壁，按壓時(shí)應(yīng)配合充分的通氣。,,4.胸外按壓/人工呼吸：3/1(每分鐘90次胸外按壓、30次人工呼吸)。30s重新評(píng)估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素（這些患兒的心臟可能缺氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以至于在灌流富

10、氧血液后心肌也不能有效收縮，此時(shí)需給予腎上腺素刺激心臟可能對(duì)患兒有益，首選靜脈腎上腺素給藥，劑量：0.1-0.3ｍｌ／ｋｇ，吸于1ｍｌ的注射器中給藥，靜脈不推薦大劑量）。在進(jìn)行胸外按壓和正壓人工呼吸或單用正壓人工呼吸達(dá)幾分鐘，可考慮插入胃管。胃管插入深度（長(zhǎng)度）測(cè)量：鼻梁→耳前→劍突（長(zhǎng)度22公分）胃管應(yīng)經(jīng)口而不是經(jīng)鼻插入，注射器吸出胃內(nèi)容物。,,氣管插管1.指征： ⑴需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。 ⑵氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或

11、需要延長(zhǎng)。 ⑶胸外按壓。 ⑷經(jīng)氣管注入藥物。 ⑸特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超 低出生體重兒。,,2.方法：⑴左手持喉鏡⑵暴露聲門(mén)⑶插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管⑷整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成,喉鏡,鏡片：1號(hào)—足月兒 0號(hào)—早產(chǎn)兒 00號(hào)—極低體重兒氣管導(dǎo)管：2.5mm—體重＜1000g

12、 （ ＜ 28周） 3.0mm—體重1000-2000g （28-34周） 3.5mm—體重2000-3000g （34-38周）

13、 4.0mm—體重＞3000g,,在進(jìn)行氣管插管時(shí)，如聲門(mén)關(guān)閉，要等待其開(kāi)放，不可用管端推聲門(mén)，這會(huì)引起聲帶痙攣。如達(dá)20秒聲門(mén)未張開(kāi)，暫停插管行面罩氣囊人工呼吸。心率和膚色改善后重新再試。氣管導(dǎo)管吸胎糞要3-5秒完成，如未發(fā)現(xiàn)胎糞，不要重復(fù)操作，需進(jìn)行復(fù)蘇。必要時(shí)可重復(fù)插管吸胎糞，直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞和患兒心率顯示需要立即正壓人工呼吸。,,足月新生兒氣管長(zhǎng)度5-6cm； 早產(chǎn)新生兒氣管長(zhǎng)度3cm。氣

14、管插管深度： 插管時(shí)氣管插管上的“聲帶線(xiàn)”應(yīng)在聲帶水平；或新生兒體重（Kg）+6cm。,腎上腺素,新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。 腎上腺素:1mg/1ml/1支作用：興奮心肌使心率加快，松弛支氣管平滑肌。用法：腎上腺素稀釋到1/10000 （腎上腺素0.1ml+生理鹽水0.9ml）給藥途徑：首選臍靜脈導(dǎo)管或臍靜脈，其

15、次氣管導(dǎo)管。給藥劑量：靜脈0.1-0.3ml/Kg；氣管注入0.5-1ml/Kg，必要時(shí)3-5min重復(fù)1次。濃度為1/1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。,,在建立充分的人工呼吸之前，不要使用腎上腺素。因?yàn)棰倮速M(fèi)寶貴時(shí)間（這些時(shí)間要放在建立有效人工呼吸和輸氧上），②腎上腺素會(huì)在缺氧的情況下增加心臟負(fù)荷和氧耗量，可引起不必要的心肌損害。,應(yīng)用腎上腺素后期待效果,正壓人工呼吸+胸外按壓30秒后心 率應(yīng)大于60次/分。,

16、,復(fù)蘇后評(píng)價(jià)指標(biāo)：1、呼吸（有自主呼吸）；2、心率（心率加快）；3、氧飽和度（膚色轉(zhuǎn)紅）。,,足月兒的正常過(guò)渡需要10分鐘才能達(dá)到氧飽和度90%以上，動(dòng)脈導(dǎo)管的完全關(guān)閉要到出生后12-24小時(shí)，肺血管的完全擴(kuò)張要數(shù)月。生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1min 60%~65%2min 65%~70%3min 70%

17、~75% 4min 75%~80%5min 80%~85%6min 85%~95%,,擴(kuò)容劑碳酸氫鈉（一般不推薦）納洛酮： 是一種麻醉藥物拮抗劑。給藥時(shí)機(jī)：需以下兩個(gè)指標(biāo)同時(shí)出現(xiàn)①正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制；②母親分娩前4小時(shí)注射過(guò)麻醉藥。硫酸鎂可使新生兒呼吸抑制，但納洛酮不能拮抗。,