新生兒窒息復(fù)蘇講課

1、新生兒窒息復(fù)蘇,,窒息是導(dǎo)致新生兒死亡、腦癱和智力障礙主要原因之一 。 據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)表明，每年400萬(wàn)新生兒死亡中約1/4死于窒息，還有100萬(wàn)以上嬰兒因窒息發(fā)生腦癱、智力障礙和其他殘疾等問(wèn)題。,新生兒窒息,新生兒窒息復(fù)蘇,我國(guó)自90年代開(kāi)始引進(jìn)新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目，在北京、上海、江蘇、安徽及全國(guó)許多省市舉辦各種類(lèi)型“新法復(fù)蘇”培訓(xùn)班，對(duì)新法復(fù)蘇廣泛應(yīng)用發(fā)揮了很大作用。,生后1分鐘內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，伴有低氧

2、血癥、高碳酸血癥和酸中毒。,窒息的定義,復(fù)蘇步驟,操作,評(píng)價(jià),決策,,,,復(fù) 蘇 程 序,,出生后快速評(píng)估,繼續(xù)護(hù)理,心率<60,否,是,常規(guī)護(hù)理·保暖·清理呼吸道·擦干,呼吸暫停,或心率<100,心率<60,心率>60,·使用腎上腺素*,,,,,,,,呼吸正常,心率.>100且膚色粉紅,支持護(hù)理,,心率.>100且膚色粉紅,人工呼吸,,* 在這些步驟中，

3、可考慮使用氣管插管,·進(jìn)行正壓人工呼吸*·行胸外按壓,·進(jìn)行正壓人工呼吸*,·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時(shí)）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時(shí)）,,,,大約耗時(shí),,評(píng)價(jià),A,評(píng)價(jià),評(píng)價(jià),評(píng)價(jià),D,C,B,·羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤(rùn)？·足月妊娠？,

4、3;評(píng)估呼吸、心率和膚色,,,,30 s,30 s,30 s,新生兒窒息復(fù)蘇流程圖,,出生后快速評(píng)估,羊水清？·有呼吸或哭聲？·肌張力好？·膚色紅潤(rùn)？·足月妊娠？,常規(guī)護(hù)理·保暖·清理呼吸道·擦干,,·保持體溫·擺正體位；清潔氣道*（必要時(shí)）·擦干全身，給予刺激，重新擺正體位·常壓給氧（必要時(shí)）,否,是,30

5、 s,·評(píng)估呼吸、心率和膚色,,,保 溫,防止體熱丟失： 將新生兒放在輻射熱源下復(fù)蘇,仰臥體位、頭略后仰，肩胛下墊一紗布卷，使肩部抬高2~2.5cm，頸部伸仰過(guò)度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，體位正確使呼吸道保持最佳開(kāi)放狀態(tài)。,建立通暢呼吸道 擺正體位,擺正體位,復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,先吸口腔后吸鼻腔 因吸鼻腔時(shí)新生兒反射性深呼吸可將口腔粘液吸入肺內(nèi) 前M（mouth

6、)后N (nose),吸凈口鼻粘液,羊水被胎糞污染，必須在胎頭娩出后，肩部娩出前用吸管徹底吸凈口、咽、喉分泌物。,吸凈口鼻粘液,羊水被胎糞污染，分娩后有活力 哭聲響亮或呼吸規(guī)則，心率>100次/分，肌張力好，不需氣管插管。 羊水被胎糞污染，分娩后無(wú)活力 無(wú)呼吸或呼吸抑制，心率<100次/分，肌張力低下，需氣管插管吸引胎糞,氣管插管吸引胎糞,吸引胎糞,使用喉鏡看到聲門(mén)并用氣管內(nèi)導(dǎo)管從氣道內(nèi)吸出胎糞,觸

7、覺(jué)刺激,刺激新生兒呼吸可行方法,觸覺(jué)刺激,拍打和輕彈足底磨擦背部,評(píng)價(jià)嬰兒,呼 吸 心 率 顏 色,復(fù)蘇程序要點(diǎn),,,繼續(xù)護(hù)理,呼吸暫停,或心率<100,心率<60,心率>60,,,,呼吸正常,心率.>100且膚色粉紅,支持護(hù)理,,心率.>100且膚色粉紅,人工呼吸,,·進(jìn)行正壓人工呼吸*,,,·評(píng)估呼吸、心率和膚色,,,3

8、0 s,,新生兒復(fù)蘇用氧問(wèn)題,足月兒和晚期早產(chǎn)兒： ＞35周適于胎鈴兒 有活力呼吸好、心率＞100 次/分。 不要復(fù)蘇 過(guò)去如有紫紺，常規(guī)常壓給氧,有活力新生兒生后正常導(dǎo)管前氧飽和度,1min 63%(53-68%) 2min 70%(58-78%)

9、 3min 76%(64-87%) 4min 81%(71-91%) 5min 90%(79-91%) Kamlin et alJ Peds 2006;148:585-9.,復(fù)蘇程序要點(diǎn),呼吸規(guī)則，心率>100次/分

10、， 但有中心性紫紺5min SpO2 90% ，常壓給氧。 呼吸不規(guī)則（暫?；虼ⅲ?心率<100次/分，氣囊面罩正壓通氣,·進(jìn)行正壓人工呼吸*·行胸外按壓,·使用腎上腺素*,心率仍<60次/分,,,,30s,,心率<60,,心率>60,,復(fù)蘇程序要點(diǎn),復(fù)蘇程序要點(diǎn),氣囊面罩正壓通氣30秒，心率<60次/分，氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓。

11、 氣囊面罩正壓通氣、胸外按壓30秒，心率仍<60次/分，藥物腎上腺素。,,頦口鼻,,面罩的適配,氣囊面罩正壓通氣,糾正缺氧，改善有氧代謝，糾正 代謝性酸中毒。 舒張肺血管床，減輕肺動(dòng)脈高壓 改善腦缺氧，恢復(fù)呼吸中樞功能。大部分患兒只需A、B步驟即可復(fù)蘇。,正壓通氣作用,氧濃度,復(fù)蘇時(shí)用空氣（21%氧）與100%氧對(duì)器官和組織供氧是否有差別？ 研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇時(shí)21%氧與100%氧各主要器官血流灌注及

12、組織供氧相仿。 維持目標(biāo)氧飽和度SpO2 5 min 75%，10 min 85% 高氧會(huì)對(duì)發(fā)育中腦、肺、心肌、腎造成嚴(yán)重?fù)p傷,低氧復(fù)蘇優(yōu)越性,實(shí)驗(yàn)研究：空氣和100%氧復(fù)蘇，血?dú)釶H、PCO2、BE無(wú)差異。用100%氧組，24小時(shí)可見(jiàn)明顯肺損害，氧化應(yīng)激活性降低，與足月兒比較早產(chǎn)兒抗氧化酶系統(tǒng)缺乏，不能上調(diào)酶活性對(duì)抗高氧損害，更易受氧自由基損害。

13、 早產(chǎn)兒更應(yīng)用低氧復(fù)蘇,正壓通氣適應(yīng)證,生后無(wú)呼吸或喘息樣呼吸 有呼吸但心率低于100次/分,沒(méi)有接儲(chǔ)氧器時(shí)只能輸送40%濃度的氧氣給患者,自動(dòng)充氣氣囊：氧氣量的控制,氣囊面罩正壓通氣,如胸廓不起伏，應(yīng)檢查： 是否面罩密閉不好 復(fù)蘇囊是否漏氣氣道是否通暢（患兒位置，分泌物堵塞）,胸外按壓,增加心輸出量、增加主動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓，維持各臟器血流供應(yīng)。,胸外按壓作用,,100%濃度正壓給

14、氧30秒 心率仍<60次/分,胸外按壓適應(yīng)證,手 法,雙拇指法　雙手握住患兒胸部，拇指置于胸 骨下1/3，余手指托住患兒背后。 優(yōu)點(diǎn)：不累，易控制壓下深度。食中指法　一手中指加食指或無(wú)名指， 指尖壓迫胸骨下1/3。優(yōu)點(diǎn)：不影響臍靜脈給藥 雙拇指法的效果優(yōu)于食中指法,壓下深度為胸前后徑的1/3產(chǎn)生觸及脈搏的

15、效果按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間注意避免損傷肋骨及肝臟,胸外按壓,與正壓呼吸配合，按3：1比例進(jìn)行, 按壓3次，捏球1次，不能同時(shí)按壓及捏球。 按壓頻率每分鐘90次 呼吸30次,胸外按壓,氣管插管,適應(yīng)證1　氣囊面罩加壓給氧無(wú)效2　需長(zhǎng)時(shí)間正壓呼吸3　羊水胎糞污染患兒, 分娩后無(wú)呼吸或呼吸抑制， 心率<100次/分，肌張力低下4　疑有膈疝，用氣管插管, 可防

16、止空氣進(jìn)入胃腸道，妨礙肺擴(kuò)張給藥需要 極低出生體重兒,藥 物,新生兒復(fù)蘇很少需要用藥，呼吸興奮劑已廢止，恢復(fù)呼吸和提高心率最重要步驟是充分正壓人工呼吸。 最新方案除常規(guī)應(yīng)用腎上腺素外，其他保留在新方案中的幾種藥品均有嚴(yán)格的應(yīng)用指征。,腎上腺素,用法 正壓人工呼吸，心臟按壓后心率<60次/分，用腎上腺素1:10000（1:1000稀釋10倍）0.1~0.3ml/kg（0.01~0.03mg/kg)靜脈注

17、入或氣管內(nèi)滴入。3～5分鐘可重復(fù)使用。 新生兒有使血壓過(guò)度升高致室管膜下和腦室內(nèi)出血危險(xiǎn)，不可過(guò)量。,擴(kuò) 容,復(fù)蘇處理反應(yīng)差，有低血容量表現(xiàn): 面色蒼白，脈搏弱，血壓下降，可給擴(kuò)容 用：NS或乳酸林格氏液 全血（與母血交叉配合陰性O(shè)型血） 10ml/kg，5~10分鐘內(nèi)緩慢推入。 白蛋白不再是最初擴(kuò)容的溶液選擇

18、 有傳染疾病危險(xiǎn),A、B、C 步驟后仍有嚴(yán)重代謝性酸中毒，用腎上腺素心率回升不理想或不能穩(wěn)定在100次/分以上。 建立充分正壓通氣和血液循環(huán) 5%碳酸氫鈉2mmol/kg(3.3ml/kg)，緩慢靜脈注射<1mmol/kg?min以改善心肌收縮力和心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。,２  NaHCO3,注射

19、速度過(guò)快，由于血滲透壓驟然升高，使腦部微血管擴(kuò)張，有引起顱內(nèi)出血危險(xiǎn)。 對(duì)早產(chǎn)兒尤應(yīng)注意,２  NaHCO3,3  納洛酮,指征：1. 正壓人工呼吸，心率和膚色恢復(fù)正常后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。2. 母親在分娩前4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用麻醉劑、鎮(zhèn)痛劑史。,注意：1、首先建立通暢氣道和氣囊面 罩正壓通氣。 2、母親吸毒或使用美沙酮不能使

20、 用鈉洛酮，否則導(dǎo)致新生兒驚厥。 劑量： 劑量 0.1mg/kg，氣管滴入 靜脈注射（起作用快）,3  納洛酮,正壓人工呼吸不能產(chǎn)生肺部充分通氣原因和處理,氣道機(jī)械性阻塞,1.胎糞或粘液阻塞 2.先天性后鼻孔閉鎖，導(dǎo)管不能通過(guò)后鼻孔，需經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管或放一塑料口腔氣道。 3.咽部畸形（robin綜合癥），后置的舌堵塞喉部。 處理

21、：新生兒俯臥，使舌向下，打開(kāi)氣道 或經(jīng)鼻腔插入氣管導(dǎo)管。 4.其他氣道畸形,氣道機(jī)械性堵塞：咽部氣道畸形,正常新生兒和有Robin綜合征新生兒,肺功能損傷,張力性氣胸：導(dǎo)致呼吸窘迫、紫紺和心動(dòng)過(guò)緩，患側(cè)呼吸音減低，X-片確診。胸膜滲出：與氣胸癥狀相同，經(jīng)X-片證實(shí)。先天性膈疝：持續(xù)呼吸窘迫，舟狀腹，疝側(cè)呼吸音減低， X-片確診。先天性肺發(fā)育不全,肺功能損傷： 氣胸,氣胸?fù)p傷肺功能,先天性心臟病,盡管正壓人工呼吸有效，但新生兒

22、持續(xù)紫紺或心動(dòng)過(guò)緩，可為先天性心臟病。特別R-L分流先天性心臟病 先天性心臟病患兒很少生后立即發(fā)病，所有無(wú)法成功復(fù)蘇原因幾乎都是通氣問(wèn)題。,復(fù)蘇后護(hù)理,接受過(guò)重大復(fù)蘇新生兒應(yīng)密切監(jiān)護(hù)和精心心護(hù)理。 監(jiān)測(cè) ：氧飽和度，心率和血壓。實(shí)驗(yàn)室檢查：血球壓積、血糖、血鈣、血鈉、氣體分析。,復(fù)蘇后的問(wèn)題,缺氧缺血性腦病 肺動(dòng)脈高壓心肌損害 腎損害 腸道損害

23、 低血糖、低血鈣驚厥，呼吸暫停 體溫控制,早產(chǎn)兒復(fù)蘇后問(wèn)題,體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。肺不成熟: 缺乏肺泡表面活性物質(zhì)而發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 出生后有可立即氣管插管進(jìn)行輔助通氣和/或給予肺泡表面活性物質(zhì)。,早產(chǎn)兒復(fù)蘇后問(wèn)題,顱內(nèi)出血 早產(chǎn)兒腦生發(fā)層基質(zhì)存在，易造成生發(fā)層基質(zhì)出血，心肺復(fù)蘇時(shí)要避免不必要的粗魯動(dòng)作。低血糖 早產(chǎn)兒肝臟發(fā)育不成