泌尿系結(jié)石的治療詳解

1、熱烈祝賀六安市泌尿外科分會(huì)成立暨學(xué)術(shù)會(huì)議召開,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 梁朝朝,,1、美國泌尿外科近況2、如何準(zhǔn)備高級(jí)職稱晉升材料3、泌尿系結(jié)石的治療,2、如何準(zhǔn)備高級(jí)職稱晉升材料,1）簡歷：學(xué)歷、畢業(yè)學(xué)校及時(shí)間、最高學(xué)歷、從事本專業(yè)時(shí)間2）論文的準(zhǔn)備：發(fā)表的雜志、欄目、真實(shí)性、水平、資料來源3）綜述：水平、參考文獻(xiàn)4）大中型手術(shù)病例登記（50）、提交病案（5）（病案號(hào)）5）帶教下級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員的經(jīng)歷6）到農(nóng)村衛(wèi)

2、生機(jī)構(gòu)服務(wù)經(jīng)歷，起止時(shí)間7）綜合評(píng)價(jià),1）病歷的準(zhǔn)備,5份病案，時(shí)間跨3年（住院號(hào)？）內(nèi)容的要求（首次病程錄、病程錄、 術(shù)后記錄、手術(shù)記錄）手術(shù)種類的選擇大中型手術(shù)病例登記（50例病例登記的注意點(diǎn)）,2）論文的準(zhǔn)備,2-3篇論文時(shí)間跨度論文內(nèi)容（發(fā)表的雜志、欄目、真實(shí)性、水平、資料來源）參考文獻(xiàn)綜述的要求（選題、水平、字?jǐn)?shù)、參考文獻(xiàn)）,泌尿系結(jié)石的治療,安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 梁朝朝 教授,1、概況,影響大約全

3、世界人口的12%復(fù)發(fā)率高50%,2、泌尿系結(jié)石的診斷,BUSKUBKUB+IVUCTU,3、處理原則,1）取決于結(jié)石的大小、部位、結(jié) 石的密度、繼發(fā)或原發(fā)、伴隨疾病等2） 繼發(fā)的原因？3）患腎的功能？對(duì)側(cè)腎功能？雙側(cè)或單側(cè)？分腎功能？,1、小于0.6cm2、0 . 6-1.0cm3、小于2cm4、大于2cm,4.1、結(jié)石的大小,4.2、結(jié)石的位置,腎臟輸尿管上段輸尿管中下段膀胱,5、體外沖擊波碎石（ESW

4、L）,ESWL治療泌尿系結(jié)石,具有療效可靠,副作用小,無需麻醉,無嚴(yán)重并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)，患者碎石前均常規(guī)行血尿常規(guī)、腎功能、胸透、心電圖、腹部X線及造影檢查, 排除泌尿系畸形，結(jié)石下段無梗阻，有尿路感染者控制感染。目前，ESWL治療的禁忌癥是孕婦、嚴(yán)重的骨骼畸形，過度肥胖和主動(dòng)脈和/或腎動(dòng)脈瘤。 對(duì)腎結(jié)石小于2cm 的患者首選ESWL，結(jié)石在2～3cm先置雙“J”管再ESWL，大于3cm 先置雙“J”管再多次ESWL；鑄型結(jié)石、巨大結(jié)石

5、、多發(fā)結(jié)石應(yīng)采用PCNL + ESWL 或開放手術(shù)+ESWL。輸尿管中上段結(jié)石小于1cm ,病史短、初發(fā)病,ESWL 效果好,但如遇腎積水較重、疼痛劇烈等情況時(shí)可行輸尿管鏡置雙“J”管+ ESWL治療；輸尿管結(jié)石病史長、結(jié)石嵌頓在一個(gè)地方停留時(shí)間長者, 多不用ESWL治療,而是用輸尿管鏡取石； 歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)2006年泌尿系結(jié)石診治指南指出，ESWL的治療次數(shù)不要超過3～5次，連續(xù)兩次運(yùn)用ESWL治療腎結(jié)石的間隔時(shí)間應(yīng)在10~14天

6、。,5、體外沖擊波碎石（ESWL）,碎石機(jī)參數(shù):工作電壓6～7.8kv ,震波頻率60～70 次/ min ,沖擊次數(shù)500－4500次,一般為2500 次,其中碎石電壓掌握由小到大的原則，碎石間隔時(shí)間不應(yīng)少于10～15天(膀胱結(jié)石除外)。,5、 ESWL的主要并發(fā)癥,肉眼血尿、石街形成、腎絞痛、發(fā)熱等。血尿是治療后常見的并發(fā)癥，可能為結(jié)石損傷輸尿管黏膜所致。如果2天血尿不消失或者持續(xù)排鮮血應(yīng)該注意有無腎臟損傷以及是否存在出血性疾病以

7、便早期處理。“石街”為大量結(jié)石碎片過急過快所致，如果不及時(shí)處理將會(huì)帶來嚴(yán)重的后果。經(jīng)再次震擊“石街”以及使用擴(kuò)張輸尿管的藥物。,5、 ESWL的主要并發(fā)癥,腎絞痛是結(jié)石被擊碎后的鋒利的邊緣，在排出體外的過程中可能對(duì)腎、輸尿管黏膜產(chǎn)生損傷而表現(xiàn)出，經(jīng)過使用解痙藥全部得到有效控制。泌尿系感染也是治療后的常見并發(fā)癥，特別是鹿角狀結(jié)石在ESWL時(shí)結(jié)石內(nèi)的細(xì)菌也會(huì)隨著結(jié)石粉碎釋放出來。有文獻(xiàn)報(bào)道ESWL腎盂黏膜損傷及腎盂壓力高，細(xì)菌可進(jìn)入血液循環(huán)

8、，導(dǎo)致菌血癥甚至敗血癥。,,6、輸尿管鏡(URS)碎石與取石,URS用于臨床多年, 在制造工藝和碎石方法上有較大改進(jìn)。目前用于輸尿管碎石、取石仍以金屬硬鏡或半硬式鏡居多, 但透光系統(tǒng)所用桿狀透鏡已改為可屈性纖維光束, 以便使4－8F輸尿管鏡也能保持視野清晰。用于輸尿管鏡的有超聲(USL)、液電(EHL)、激光(LL)氣壓彈道(PL)和電子動(dòng)能(EKL)等器械。USL的操作桿較粗, 不適用于小號(hào)輸尿管鏡, 碎石效率不高, 碎石過程可發(fā)熱損

9、傷輸尿管導(dǎo)致狹窄。EHL的探頭可小至1.7～3.5 F, 適用于的損傷較大, 可致穿孔。,7、經(jīng)皮腎鏡取石(PCN),PCN它是指通過所制作的腎造瘺通道在腎鏡直視下, 利用取石器或裝置清除腎盂結(jié)石、腎盞結(jié)石及輸尿管結(jié)石的技術(shù)。目的是解決或輔助解決腎臟復(fù)雜性結(jié)石以及有腎盂腫瘤等并發(fā)癥的結(jié)石, 常需配合氣壓彈道碎石機(jī)或ESWL 等聯(lián)合治療。,7、經(jīng)皮腎鏡取石(PCN),傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡穿刺點(diǎn)常為腋后線和第12肋下的交點(diǎn),穿刺多到達(dá)腎下盞, 故

10、有觀察角度較小、容易撬裂腎盞之弊。臨床上, 穿刺針到達(dá)腎中盞能最大限度地觀察各個(gè)腎盞情況和取盡其他腎盞結(jié)石,選擇第11肋間或第12肋下與肩胛下線至腋后線區(qū)域內(nèi)與脊柱近乎垂直、與水平呈30°～ 60°角進(jìn)針穿刺腎中盞成功率高。經(jīng)皮腎鏡在超聲引導(dǎo)下可以對(duì)腎臟各部位進(jìn)行精確穿刺, 可以選擇最佳位置建立碎石取石通道。,7、經(jīng)皮腎鏡取石(PCN),對(duì)于多發(fā)性小結(jié)石, 選擇合適的腎盞進(jìn)行橫向穿刺, 一般一次穿刺即能大部分取凈結(jié)石

11、。直接穿刺結(jié)石周圍的液性暗區(qū), 術(shù)中較易找到結(jié)石, 降低了經(jīng)皮腎鏡操作的難度, 并提高結(jié)石定位的準(zhǔn)確性。PCN主要的并發(fā)癥是損傷周圍臟器，，這可以通過在超聲引導(dǎo)下穿刺來避免。敗血癥和“經(jīng)尿道手術(shù)綜合征”是由于手術(shù)過程中技術(shù)操作的問題引起腎集合系統(tǒng)壓力過高所致，它可以通過恒壓水泵或一個(gè)Amplatz鞘避免[15]。PCN難點(diǎn)之一是由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致只能在有限的空間進(jìn)行最初的穿刺、擴(kuò)張及碎石操作。,8、腹腔鏡取石,因各種原因無法行ES

12、WL及URS或治療失敗的腎外型腎盂結(jié)石及中上段較大較硬或嵌頓時(shí)間長的輸尿管結(jié)石, 是腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)的指征。其分經(jīng)腹膜后或腹腔途徑。經(jīng)腹腔途徑的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野空間大, 解剖標(biāo)志清楚, 可同時(shí)進(jìn)行上、中、下段以及雙側(cè)輸尿管切開取石; 但手術(shù)干擾腹腔, 容易導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染、腸粘連等并發(fā)癥。而經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)空間狹小, 手術(shù)技術(shù)要求相對(duì)較高。只能處理一側(cè)的腎盂、輸尿管上段結(jié)石。該手術(shù)簡化了手術(shù)操作, 損傷小、安全有效、恢復(fù)快, 具有良好

13、的臨床應(yīng)用前景。,8、腹腔鏡取石,后腹腔鏡腎盂輸尿管切開取石術(shù)具有損傷小、出血少、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),在治療腎盂、輸尿管上段結(jié)石時(shí)與其他治療措施相比,具有很大的優(yōu)勢?？梢淮稳艚Y(jié)石,無需重復(fù)或多次治療,并可同期行腹腔鏡手術(shù)治療并發(fā)的泌尿系疾病,如狹窄、畸形等。在小兒上尿路結(jié)石的治療上,腹腔鏡技術(shù)也有良好效果。使用腹腔鏡還可以手術(shù)治療小兒腎盂鹿角形結(jié)石,同時(shí)完成腎盂成型術(shù),9、開放手術(shù),需要外科治療的泌尿系結(jié)石中僅1～5.4％的病例選擇