泌尿系結(jié)石的診療

1、泌尿系結(jié)石的診療原則,衡陽(yáng)市中心醫(yī)院 泌尿外科,UROLITHIASIS,1、流行病學(xué)因素（Epidemiologic factor）發(fā)病率（ Incidence ）： 2-3%性別（Gender）：男多于女，3:1年齡（Age）：高發(fā)年齡25-40歲種族(Race/Ethnicity )：地理和氣候(Geography and climate )：職業(yè)（Occupation）：飲食和營(yíng)養(yǎng)（Food and nutrit

2、ion）:水分?jǐn)z入（ Fluid Intake ）：疾病(Disease)：代謝性疾病(Metabolic Abnormality),概述Overview,2、尿液改變(Alteration of urine )成石（stone formation）物質(zhì)增加尿pH改變：pH 升高，磷酸鎂銨、磷酸鹽沉淀 pH 降低，尿酸和胱氨酸結(jié)晶尿量減少（hypourocrinia – concent

3、ration ）抑制結(jié)石形成的成分（solution product）減少尿路感染（urinary tract infection）,概述Overview,3、解剖結(jié)構(gòu)的異常（Abnormal of anatomic structure）,概述 Overview,腎乳頭鈣化caruncula papillariscalcif of 結(jié)石核心,,,,,,,,,蘭德?tīng)?氏)腎鈣斑（Randall‘s plaques）,,解

4、剖結(jié)構(gòu)的異常（Abnormal of anatomic structure）,憩室（diverticulum）狹窄（stricture）梗阻（obstruction）髓質(zhì)海綿腎（medullary sponge kidney ）尿路畸形（anomaly）尿路感染（urinary tract infection）成石加速。,尿路疾?。╠iseases of urinary tract）：,尿液滯留(urine stagna

5、tion),,最常見(jiàn)泌尿外科疾病。上尿路結(jié)石增多，原發(fā)于膀胱的結(jié)石明顯減少。 90%的尿路結(jié)石不再開(kāi)放手術(shù)治療。,概述Overview,草酸鹽（carbonite）為主的結(jié)石成因不明。結(jié)石的成因：i. 鹽過(guò)飽和結(jié)晶；ii. 抑制石成分少減；iii. 尿路的通暢程度和粘膜表面性質(zhì)改變。,磷酸鹽結(jié)石（phosphatic calculus） 感染和梗阻尿酸結(jié)石（uric acid calculus） 尿

6、酸代謝異常胱氨酸結(jié)石（cystine calculus） 家族遺傳性,,,結(jié)石成因,,概述——結(jié)石成分及特性,成分：多種鹽類混合形成,草酸鈣 (Cal. Oxalate)：硬，粗糙，不規(guī)則，棕褐色 Radiopaque,概述——結(jié)石成分及特性,磷酸鈣 (Cal. Phosphate)：脆，粗糙，不規(guī)則，灰白色 Radiopaque,概述——結(jié)石成分及特性,,尿酸 （Uric Acid）：硬，光滑，類圓，黃色。

7、Radioparent,概述——結(jié)石成分及特性,胱氨酸結(jié)石（內(nèi)窺鏡下，顯微鏡下，X線下同尿酸結(jié)石）,胱氨酸 (Cystine)：光滑，淡黃色，蠟樣外觀。 Radioparent,,概述結(jié)石的病理生理Overview: Pathophysiological Change of Calculus,損傷（Injuries）：hematuria，Infection，stricture感染（Infection）：pelvis，renal p

8、arenchyma， perinephric infection梗阻（Obstruction）：hydronephrosis renal insufficiency 腫瘤（Neoplasma）：S

9、quamous cell Car.,結(jié)石在形成過(guò)程中可導(dǎo)致以下問(wèn)題：,上尿路結(jié)石Upper Urinary Tract Calculus (Renal-Ureteral Stone),臨床表現(xiàn) Clinical Presentations,1. 疼痛(Pain) 1）腎絞痛（Renal colic） 2）腰部鈍痛(Flank dull pain),2. 血尿：肉眼血尿(gross hematuria)

10、 鏡下血尿(microscopic hematuria),上尿路結(jié)石——臨床表現(xiàn)Clinical Presentations,,3. 感染：膀胱刺激癥（irritative symptoms of bladder: frequency, urgency, dysuria）4. 腎功能衰竭（renal failure）：見(jiàn)于雙側(cè)尿路結(jié)石引起梗阻(Due to obstruction of bilateralis of ur

11、inary tract calculus),診斷(Diagnosis),1、病史體檢（History and Examination）,血尿（blood urine）:疼痛（pain）: vague pain / colic pain體檢(examination):sensitive to percussionrenal region, pain of the

12、tenderness point of ureter,鑒別診斷（Differential diagnosis）,膽囊炎/結(jié)石Cholecystitis / Gall stone闌尾炎Appendicitis卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)Torsion of ovarian cyst異位妊娠Ectopic pregnancy卵泡黃體破裂盆腔炎（pelvic inflammation）,2、化驗(yàn)室檢查,肉眼血尿(gross hematuria)

13、鏡下血尿(microscope hematuria),感染性結(jié)石（Infection Stones ）：白細(xì)胞增多(leukocytosis) 或膿尿(pyuria) 尿培養(yǎng)(urine culture)陽(yáng)性(positive),代謝性疾病(Metabolic disease)：測(cè)定血和尿的鈣（calcium）、磷（phosphonium）、尿酸（uric acid）、草酸（oxalic acid）,診斷(Diagnosis),3、影像

14、學(xué)檢查（Imageology examination）,（1）B超檢查,適應(yīng)癥（indication of ultrasonic inspection）：,診斷(Diagnosis),確診結(jié)石的主要手段 Major means of final diagnosis,陰性結(jié)石Radioparent calculus造影劑過(guò)敏Supersensitivity of contrast agent孕婦Pregnant woman腎功不

15、全Renal inadequacy經(jīng)皮腎穿刺引導(dǎo)Guide to PCN,（2）X線檢查首選檢查,,（i）尿路平片(Kidney ureter bladder， KUB) : 首選(first choice)檢查，95%可確診，初步定位,（ii）靜脈性尿路造影(Intravenous pyelography，IVU) ，定位，形態(tài)，梗阻，腎功能，確定陰性結(jié)石，治療方案選擇,診斷(Diagnosis),（iii）逆行造影（retrog

16、rade pyelography ）B超和IVU不能達(dá)到定位目的或結(jié)石以下尿路情況不明時(shí)。X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺,診斷(Diagnosis),（4）CT檢查,適應(yīng)癥(Indication)：非首選，主要鑒別充盈缺損(filling defect)（陰性結(jié)石、腫瘤、血塊）是否屬于結(jié)石。了解有無(wú)腎臟畸形，復(fù)雜結(jié)石的空間位置關(guān)系，3D重建（3-D reconstitution），確定經(jīng)皮腎通道，經(jīng)皮腎鏡時(shí)周圍臟器與腎臟的關(guān)系。,診斷(Diagn

17、osis),,,上尿路結(jié)石——診斷,（5）放射性核素腎顯像（radioactive nuclide renal imaging）,評(píng)價(jià)治療前后的腎功能，作分腎功能測(cè)定,4、內(nèi)腔鏡（Endoscope）： Cystoscopy / Ureteroscopy,平片未顯示結(jié)石，但I(xiàn)VU或逆行造影有充盈缺損，其他檢查不能明確者,上尿路結(jié)石——治療,依據(jù)結(jié)石性質(zhì)、位置、大小和泌尿系統(tǒng)形態(tài)學(xué)差異采取個(gè)體化治療（individualized trea

18、tment）。,方法：保守治療（conservation management ） 體外沖擊波碎石（Extracoroporeal shock wave lithotripsy ） 腔內(nèi)碎石取石（Intracavitary lithotripsy and lithotomy）

19、 開(kāi)放手術(shù)治療（Open surgical therapy）,治療（Treatment）,1、保守治療（Conservative Therapy）,結(jié)石大小將決定能否排石治療。＜0.4cm，光滑，成功率：90%。結(jié)石小于0.6cm，排石治療,（1）腎絞痛的治療：度冷?。╠olantin），阿托品（atropine）， 654- Ⅱ，黃體酮（luteohormone），吲哚美辛（indomethacin）等

20、 下段結(jié)石可試用a-R阻滯劑（a-receptor block agent）（鹽酸坦索羅辛） （2）大量飲水（hydroposia）,中藥排石（removing urinary calculus using Chinese medicine） （3） 控制感染,排石（removing urinary calculus）治療方法：,治療（Treatment）,病因治療(Etiological t

21、reatment),甲旁亢(hyperparathyroidism ):切除腺瘤（excision adenoma）,尿路畸形（urinary tract anomaly ） :矯正畸形（correction of the defect），取出結(jié)石（removal calculus）,,尿路梗阻（urinary obstruction）：解除梗阻， 取出結(jié)

22、石（ removal the obstruction and the calculus）,治療（Treatment）,藥物治療（drug treatment）,尿酸結(jié)石：堿化尿液（alkalify urine） （枸櫞酸鉀，重碳酸鈉）、減少尿酸形成、飲食調(diào)整,胱氨酸結(jié)石：堿化尿液、a-巰丙酰甘氨酸/乙酰半胱氨酸、卡托普利,治療（Treatment）,感染性結(jié)石：口服氯化銨（take orally ammonium chloride）,一

23、般性預(yù)防：大量飲水，飲食調(diào)整（減少含磷食物，限制磷吸收——?dú)溲趸X凝膠）,原理（Principle）：,,,,2、體外沖擊波碎石（ Extracorporeal shock wave lithotripsy ESWL）,治療（Treatment）,治療（Treatment）,,,,,,,ESWL適應(yīng)癥（Indication of ESWL ）：,腎輸尿管上段＜2.0cm（2009版指南）的結(jié)石，排除了排石和結(jié)石碎片分散的不利因素,ES

24、WL禁忌癥(Contraindication of ESWL)：,結(jié)石遠(yuǎn)端（distal end）梗阻，妊娠，出血傾向（hemorrhagic tendency），嚴(yán)重心血管疾病，戴起搏器，尿路感染，血肌酐高于265μmol/L，育齡（reproductive life）婦女下段輸尿管結(jié)石。體重過(guò)大，腎臟位置過(guò)高，畸形，結(jié)石不能定位,治療（Treatment）,ESWL中要考慮的問(wèn)題：,結(jié)石性質(zhì)（胱氨酸結(jié)石草酸結(jié)石）,,過(guò)渡肥胖者（hy

25、peradiposity）,結(jié)石是否嵌頓（incarceration）,結(jié)石是否已導(dǎo)致患側(cè)腎功能明顯受損者,治療（Treatment）,,ESWL并發(fā)癥,,治療（Treatment）,,,2000 shocks at 24 kV by a Dornier HM3 lithotripter ， examined 4 hours,SWL with 1200 shocks at 22 kV,,3、腔內(nèi)治療（intracavitary ther

26、apy）（1）經(jīng)皮腎鏡碎石取石（percutaneous nephrostolithotomy, PCNL）,治療（Treatment）,治療（Treatment）,X線引導(dǎo)的經(jīng)皮腎穿刺（percutaneous nephrostolithotomy）,治療（Treatment）,輸尿管鏡（兼作腎鏡）和取石鉗,筋膜擴(kuò)張器（fascial dilators ）和薄皮鞘（Peel -sheat）,氣壓彈道碎石機(jī),鈥激光碎石機(jī),監(jiān)視系統(tǒng),

27、治療（Treatment）,氣壓彈道碎石,鈥激光碎石,治療（Treatment）,治療前,治療后,,PCNL,,PCNL—ESWL—PCNL,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL),大于等于2.0cm的腎盂結(jié)石，腎下盞結(jié)石，尤其是結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、ESWL失?。ㄙ|(zhì)硬，殘留）、代謝性疾病所致結(jié)石以及L3水平以上的輸尿管結(jié)石。,治療（Treatment）,適應(yīng)癥（indication of PC

28、NL）,經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)禁忌癥(Counterindication of PCNL),上尿路結(jié)石——治療,疑血功能障礙(coagulation disorders )、造影劑過(guò)敏(hypersusceptibility to contrast agent)、過(guò)度肥胖(hyperadiposity),經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥(Complication of PCNL),Laceration of renal parenchymaPer

29、foration of pelvisHaemorrhagPeakage of urineArterio-venous fistulaInjuries of periphery organ,3、腔內(nèi)治療——（2）輸尿管鏡取石碎石（Ureteroscopic lithotripsy and lithotomy ）,治療（Treatment）,治療（Treatment）,中下段輸尿管結(jié)石(stone in midst and inf

30、erior segment of ureter)，ESWL失敗者，陰性結(jié)石（radioparent calculus），“石街”（stone street）治療,輸尿管鏡碎石取石禁忌癥(Contraindication of URL),Extenuation specially of ureterUreter stenosisUreter distortion severelyHyperadiposityHemorrhagic

31、 tendency,治療（Treatment）,輸尿管鏡碎石取石的適應(yīng)癥(Indication of URL),,并發(fā)癥(Complicatons of URL),Infection（retrograde infection）Trauma of ureter （false passage, perforate, laceration, even disrupt），Uret

32、er strictureUreter obliterated Bladder-ureter reflux,治療（Treatment）,（3）腹腔鏡輸尿管取石（laparoscopic ureterolithotomy, LUL）,經(jīng)腹腔(transperitonaeum)或經(jīng)腹膜后(retroperitonaeum)腹腔鏡取石適于治療大于2cm的結(jié)石；ESWL或鏡檢取石失敗者。,治療（Treatment）,腹

33、腔鏡輸尿管取石適應(yīng)癥（Indication of LUL）,禁忌證（ Contraindication of LUL ）,腹膜后廣泛粘連，過(guò)度肥胖，結(jié)石過(guò)小,5、開(kāi)放手術(shù)（Open orperation）,越來(lái)越少! Only stone associated anatomic abnomality should be removed the stone with simultaneous correction of defect.

34、 開(kāi)放手術(shù)的特點(diǎn)：不需要特殊設(shè)備和專門訓(xùn)練，可同時(shí)處理并存的先天性畸形。但損傷大，殘余結(jié)石率復(fù)發(fā)率較高，再次手術(shù)難度加大。,治療（Treatment）,（1）腎盂切開(kāi)取石術(shù)（pelviolithotomy）：腎外型腎盂（extrarenal pelvis）結(jié)石【圖A，圖B為 腎內(nèi)型腎盂（intralrenal pelvis ）】大于1cm，合并梗阻和感染。,（2）腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)（nephrolithotomy）,方

35、法：a. 腎實(shí)質(zhì)段間切開(kāi)取石b. 前后段間線切開(kāi)取石術(shù)c. 由皮質(zhì)變薄處切開(kāi)取石術(shù),治療（Treatment）,適應(yīng)癥：腎盞結(jié)石，腎巨大鹿角形結(jié)石不宜不能行PCNL者。,（3）腎部分切除術(shù)（heminephrectomy）,適應(yīng)癥(Indication)：結(jié)石在腎臟一極，實(shí)質(zhì)萎縮或腎盞明顯擴(kuò)張有明顯復(fù)發(fā)因素者。,治療（Treatment）,（4）腎切除術(shù)（nephrectomy）,適應(yīng)癥(Indication) ：結(jié)石已導(dǎo)致腎功能

36、結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞對(duì)側(cè)腎臟功能良好者,適應(yīng)癥(Indication) ：結(jié)石嵌頓久或其他方法無(wú)效,（5）輸尿管切開(kāi)取石術(shù)（ureterolithotomy）,雙側(cè)上尿路結(jié)石治療原則1. 雙腎結(jié)石：先做病變輕側(cè)，功能好側(cè)，結(jié)石少側(cè)2. 雙腎結(jié)石：兩腎功能均差：盡量保護(hù)腎功能，先做容易側(cè)，手術(shù)影響小一側(cè)3. 一腎一輸：先輸后腎4. 雙側(cè)輸尿管結(jié)石：病情允許可同時(shí)取，否則先取梗阻嚴(yán)重一側(cè),治療（Treatment）,上尿路結(jié)石的預(yù)防 (P

37、revention),Drink sufficient water to keep the urine volume about 2-3L/day.Eat natural fiber cereal.Limit their intake of oxalate-rich foods.To avoid indulgence —no more than 3 glasses of milk/day, also benefi

38、t the general health overall, by reducing the risk or hypertension, heart disease, and colon disease.,下尿路結(jié)石Lower Urinary Tract Calculus (Vesical-Urethral Stone),膀胱結(jié)石（Vesical Calculus）原發(fā)性（primary）膀胱結(jié)石：見(jiàn)于營(yíng)養(yǎng)不

39、良小兒，現(xiàn)已 罕見(jiàn)。繼發(fā)性（secondary）膀胱結(jié)石：見(jiàn)于膀胱出口梗阻，膀胱憩室，膀胱異物，腎結(jié)石排到膀胱等。 臨床表現(xiàn)（Clinical Presentation)：典型癥狀—排尿突然中斷伴疼痛，并放射，排尿困難，膀胱刺激癥狀（結(jié)石和感染引起）,膀胱結(jié)石（Vesical Calculus）,診斷(Diagnosis)：X線檢查-KUB，B超（同時(shí)檢查）BPH，膀胱鏡檢查（同時(shí)治療）治療（treatment)

40、:膀胱鏡同時(shí)碎石：液電，超聲波，激光，氣壓彈道大力碎石鉗；恥骨上膀胱切開(kāi)取石術(shù),Clinical features：排尿困難(dysuresia)伴疼痛 急性尿潴留(urinary retention)Diagnosis： 前尿道結(jié)石可觸及 后尿道結(jié)石B超和X線檢查Treatment：前尿道結(jié)石行直接取石