eau泌尿系結(jié)石診療指南

1、2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS,HG. Tiselius (chairman), D. Ackermann, P.Alken, C. Buck, P.Conort，M.Gallucci,T.knoll,2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS,,,2005 EAU GUIDELINES ON UROLITHIASIS,2005EAU泌尿系結(jié)石診療指南,,簡

2、 介 尿路結(jié)石疾病繼續(xù)在泌尿外科日常實踐中占重要地位。一個人一生患結(jié)石的風(fēng)險在5%-10%之間。40-50歲時出現(xiàn)發(fā)病高峰，男女比例約3:1 。任何類型結(jié)石都有可能復(fù)發(fā).,結(jié)石的分類,,基于結(jié)石的化學(xué)成分和疾病的嚴(yán)重程度，我們可以確定結(jié)石的不同分類。,尿石形成者分類,危險因素,由于 一些特殊危險因素的存在，部分患者需要特別引起注意。疾病始于早年：<25歲 結(jié)石含磷鈣 只有一個功能腎,表2：尿石形成的特殊危險因素,與

3、尿石形成相關(guān)的疾?。喝缂谞钆韵俟?能亢進(jìn) ，腎小管性酸中毒等。與尿石形成相關(guān)的藥物治療：如補(bǔ)充鈣 ，補(bǔ)充VitD等。與尿石形成有關(guān)的解剖異常 ：如腎小管擴(kuò)張 ，PUJ-梗阻等。,影像學(xué)診斷,腎結(jié)石絞痛患者通常表現(xiàn)為特征性的腰痛，嘔吐以及低熱，并可能伴有結(jié)石病史。應(yīng)該通過合適的影像學(xué)診斷步驟來支持臨床診斷。對于發(fā)熱或孤立腎患者，或者當(dāng)尿石診斷不能肯定時，影像學(xué)檢查是必須的。常規(guī)檢查包括KUB，超聲檢查，排泄性腎盂造影（IVP）或

4、者非增強(qiáng)的螺旋CT。,影像學(xué)診斷,排泄性腎盂造影對以下患者禁忌： 對造影劑過敏 血清肌酐水平>200μmol/L 服用美福明期間 骨髓性白血病 此時可行的特殊檢查包括：逆行或者順行腎盂造影 放射性核素掃描,實驗室檢查 非復(fù)雜性尿石癥患者的分析,a 鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度b 選擇性分析c 存在菌尿則行尿液培養(yǎng)d 如果通過其他手段不能排除胱氨酸尿則行胱氨酸檢查,實驗室檢查 復(fù)雜性結(jié)石患者的分析,

5、a 鈣+白蛋白或者游離鈣離子濃度 b 選擇性分析c 白天其他時段所收集的尿液可以替代24小時尿液 d 樣本還沒有被酸化。e 鎂和磷酸鹽分別對于CaOx和CaP離子活性產(chǎn)物的粗略估算是必需的。f 尿素，磷酸鹽，鈉，鉀反映飲食習(xí)慣。,實驗室檢查,與結(jié)石分類相關(guān)的尿石癥患者代謝評估的分析項目S=血清,治 療-疼痛緩解,可通過下列藥物的不同給藥途徑而達(dá)到目的 ?雙氯芬

6、酸（扶他靈） ?吲哚美辛 ? 氫化嗎啡酮+硫酸阿托品 ?噴他佐辛和曲馬多,治 療-疼痛緩解,治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。如果沒有同時給予阿托品，氫化嗎啡酮和其他阿片類不應(yīng)該單獨使用。雙氯芬酸會影響腎功能下降患者的腎小球濾過率，但對腎功能正常者不會產(chǎn)生影響。,治 療-疼痛緩解,當(dāng)預(yù)計結(jié)石有自發(fā)排出可能時，50mg雙氯芬酸片劑或栓劑在3-10天內(nèi)一天兩次使用，對減輕輸尿管水腫以及減少疼痛

7、復(fù)發(fā)率有效。結(jié)石排出和腎功能評價應(yīng)該通過合適的手段證實。回收的結(jié)石都要經(jīng)過分析。當(dāng)疼痛不能被藥物緩解時，應(yīng)該放置支架或經(jīng)皮腎造瘺以及行取石術(shù)來達(dá)到引流尿液的目的。,治療-取石,所有計劃取石的患者必須通過菌尿的篩選。當(dāng)菌尿試驗陽性，或者尿培養(yǎng)提示細(xì)菌生長，或者當(dāng)懷疑細(xì)菌感染時，在取石之前應(yīng)該使用抗生素治療。凝血功能障礙對于體外沖擊波碎石（ESWL），經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PNL），輸尿管鏡（URS），以及開放手術(shù)來說都是禁忌癥。妊娠婦女是

8、ESWL，PNL，URS的禁忌癥。,治療-取石,積極取石適應(yīng)癥 結(jié)石的大小、位置、形狀影響取石的策略。結(jié)石小于4mm，80%會自行排出。結(jié)石直徑大于7mm，結(jié)石自行排出的可能性較低。對于輸尿管近段、中段、遠(yuǎn)段結(jié)石，其總體排出率分別為25%，45%，70%。結(jié)石直徑大于6-7mm通常需要取石，特別對于下列患者指征更強(qiáng)： 盡管經(jīng)過充分的藥物治療，疼痛仍持續(xù)存在；持續(xù)的梗阻導(dǎo)致腎功能損害；尿路感染；有膿腎及尿膿毒癥的風(fēng)險；雙側(cè)梗阻

9、及孤立腎結(jié)石梗阻。,治 療,輸尿管結(jié)石取石的基本原則 　 對于輸尿管不同部位結(jié)石以及不同成分結(jié)石，表6給出了取石最合適的方法。根據(jù)達(dá)成的統(tǒng)一意見設(shè)計了1，2，3，4四個步驟。1號步驟總是為首選，如果數(shù)字相同則表示兩種方法可同時適用。 患者經(jīng)常需要重復(fù)的原位ESWL治療。大而致密的結(jié)石重復(fù)治療率最高。 后腹腔鏡手術(shù)相對于開放手術(shù)而言是一種微創(chuàng)選擇。,表6輸尿管結(jié)石取石的基本原則,,表6輸尿管結(jié)石取石的基本

10、原則,ESWL:包括壓力碎石；Perc.=經(jīng)皮；UC=輸尿管導(dǎo)管；AB=抗生素；PN=經(jīng)皮腎造口導(dǎo)管,治 療,腎結(jié)石取石的基本原則 ESWL的成功率與結(jié)石的體積有關(guān)。較大的結(jié)石需要更多治療環(huán)節(jié)。關(guān)于較大的腎結(jié)石來說PNL還是ESWL那一種是最佳方法一直存在爭論。根據(jù)結(jié)石大小和成分所推薦的相應(yīng)治療方法已經(jīng)在表7中總結(jié)。,表7:腎結(jié)石取石的基本原則,治 療,腎結(jié)石取石的基本原則 腎結(jié)石E

11、SWL術(shù)后殘余結(jié)石碎片（所謂臨床不顯著性碎片）十分普遍。 對于直徑大于20mm的結(jié)石，建議在ESWL之前放置雙J管支架，避免結(jié)石蓄積阻塞輸尿管（石街）。 對于大的ESWL抵抗型結(jié)石，PNL伴或不伴碎石術(shù)將是取石最高效的選擇。有時可觀察到腎盞中的小結(jié)石也會造成相當(dāng)大的疼痛或不適。,治 療,含鈣結(jié)石的預(yù)防措施 含鈣結(jié)石患者預(yù)防措施應(yīng)該從保守治療開始。只有當(dāng)保守療法失敗后，才能實施藥物治療。

12、對一個正常成人來說，24小時尿量應(yīng)該超過2000ml，尿液稀釋所達(dá)到的必要程度應(yīng)該以尿液的過飽和水平為指導(dǎo)。 應(yīng)該按常識來控制飲食，一種混合均衡的飲食包括所有營養(yǎng)成分，但應(yīng)該避免過多攝入。飲食方面的進(jìn)一步建議應(yīng)該基于患者個人的生化異常。,治 療,含鈣結(jié)石的藥物治療 表8總結(jié)了藥物治療的推薦方案,已明確有尿液異常的結(jié)石患者的 推薦選擇性治療,1 為避免細(xì)胞內(nèi)低鉀酸中毒引起的低草酸尿和低鉀血癥，必須補(bǔ)充鉀。2

13、 指的是結(jié)晶生長或結(jié)晶聚集抑制已經(jīng)完成評估。3 正磷酸鹽并非一線選擇，但是可以在那些不耐受噻嗪類藥物的高鈣尿患者中使用。,治 療,尿酸結(jié)石患者的藥物治療 可以通過大量液體攝入使24小時尿量超過2000ml來預(yù)防尿酸結(jié)石形成。 堿化非常重要，可每天給予以3-7mmol枸櫞酸鉀或者9mmol枸櫞酸鉀鈉2-3次。如果血清中或尿中尿酸濃度較高，應(yīng)每天給予300mg劑量的別嘌呤醇。為求尿酸結(jié)石的溶

14、解，須在大量液體攝入療法的基礎(chǔ)上再加上6-10mmol枸櫞酸鉀或9-18mmol枸櫞酸鉀鈉每天三次，以及每天300mg別嘌呤醇，即使血清和尿中尿酸濃度正常。,治 療,胱氨酸結(jié)石患者的藥物治療 24小時液體攝入量應(yīng)該超過3000ml，據(jù)此每小時至少要攝入150ml液體。堿化須使PH超過7.5。枸櫞酸鉀3-10mmol分2-3次攝入可達(dá)此目的。24小時胱氨酸分泌超過3mmol的患者必須給予巰丙酰甘氨酸（硫普羅寧）250-2

15、000mg/天或卡普托利75-150mg/天。,治 療,結(jié)石伴感染的藥物治療 磷酸銨鎂與產(chǎn)尿素酶細(xì)菌產(chǎn)生的碳酸磷灰形成結(jié)石。對于那些已形成這類結(jié)石的患者，手術(shù)取石必須盡可能完全?？股貞?yīng)根據(jù)耐藥類型給藥，并推薦長期用藥以根除感染。,總 結(jié),尿路結(jié)石形成是一種病理狀態(tài)，影響了全世界大部分地區(qū)的人群并具有較高的患病率。尿石癥對醫(yī)療保健系統(tǒng)施加了很大壓力。由于疾病的復(fù)發(fā)性，除了行尿路取石和幫助患者自發(fā)排石，更重要的是