消化道出血診治思維

1、消化道出血診治思維,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院喻文強(qiáng),建立正確的臨床思維模式,1、如何轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)生的角色2、如何確立正確的疾病診斷和治療方案3、如何更進(jìn)一步提高臨床醫(yī)學(xué)水平,環(huán)境決定態(tài)度,,細(xì)節(jié)決定療效,,,病例分析,資料：一位退休公務(wù)員，68歲，坐便桶上時(shí)出血昏厥，數(shù)小時(shí)被送到醫(yī)院。在近兩天他每天排便兩三次，糞便黑色，柏油狀，有惡臭。病人自覺(jué)虛弱，臉色蒼白，無(wú)其他不適。既往一直健康，11歲時(shí)行闌尾切除術(shù)。無(wú)定期服藥史，3個(gè)月前服用過(guò)

2、兩片阿司匹林。,,首先需解決的問(wèn)題：1、失血有多嚴(yán)重及需要治療的緊迫性2、出血是來(lái)自上消化道還是下消化道,初步處置,生命體征：T37℃，R16次/min，BP130/80mmHg？？？？臥位P96次/min，坐位P120次/min？？？ BP100/60mmHg？？？？急送檢血液研究HCT28%？？，ECG正常，急配血“傾斜試驗(yàn)”陽(yáng)性,,,插胃管抽出咖啡狀物質(zhì)，用500ml鹽水灌洗后未發(fā)現(xiàn)鮮血——意義何在？初步診斷主要考慮什

3、么？,,,進(jìn)一步追問(wèn)病史及進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查（為什么這時(shí)候才開(kāi)始？）糞便愈創(chuàng)木脂試驗(yàn)陽(yáng)性，黑糞的意義？擴(kuò)容后P86次/min,,復(fù)測(cè)HCT23%，血液涂片及指標(biāo)提示小紅細(xì)胞PLT、PT、APTT均正常。輸血2U行EGD檢查（急診胃鏡意義？）鋇餐呢？,治療,EGD示食管粘膜正常，近端胃有線性糜爛，胃竇少數(shù)糜爛，十二指腸見(jiàn)一2X2cm潰瘍，中間見(jiàn)一血管樣突起，給予內(nèi)鏡治療。,,,,返回病房后給予有效的藥物治療（如何選擇藥物？）內(nèi)鏡

4、下治療策略注意病變與出血的直接關(guān)系？,下一步？,鐵研究?下消化道檢查？,,3天后結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸及降結(jié)腸各見(jiàn)一枚息肉，給予切除，病理示管狀腺瘤。反轉(zhuǎn)內(nèi)鏡顯示有內(nèi)痔。,結(jié)局,病人帶藥出院。1、這樣的結(jié)局是否完美？2、如果不這樣處置會(huì)如何？3、在這例患者的診治中你學(xué)會(huì)了什么？,診斷思路,是上消化道出血嗎？ 出了多少血？ 出血停止了嗎？

5、 什么原因引起的出血？,,,,扁鵲的故事,相傳扁鵲有三兄弟，他本人善治晚期疾病，流芳至今。他二哥善治早起疾病，大哥是治“未病”的，即未發(fā)生的疾病。但他的二哥和大哥都不為人知。,有時(shí)候很無(wú)奈?。?如果沒(méi)有胃腸鏡或無(wú)法耐受胃腸鏡檢查怎么辦？?jī)?nèi)鏡陰性情況下怎么辦？初步處理無(wú)效的情況下怎么辦？,思考題,1、如果病人是一位酗酒者，而且已表明有肝硬變的所有特征，包括嚴(yán)重的肺靜脈高血壓，那么，其出血的病因可能