李超群馬錢子中毒

1、馬錢子中毒,,馬錢子的認(rèn)識(shí),馬錢子為馬錢科植物馬錢或云南馬錢的干燥成熟種子。具有通絡(luò)止痛，散結(jié)消腫之功。目前治療脊柱關(guān)節(jié)病無論內(nèi)服外用大多使用此藥，然其性大毒，使用不當(dāng)容易引起中毒。,,①出自《本草綱目》：“番木鱉，蔓生，夏開黃花，七、八月結(jié)實(shí)如括樓，生青熟赤，亦如木鱉，其核小于木鱉而色白。”②《本草原始》：“番木鱉，木如木鱉子大，形圓而扁，有白毛，味苦。鳥中其毒，則麻木搐急而斃；狗中其毒，則苦痛斷腸而斃。若誤服之，令人四肢拘攣?！?,

2、馬錢子主要含士的寧,馬錢子（士的寧）——中毒反應(yīng)并不快，但卻極為令人恐怖。在現(xiàn)實(shí)中，馬錢子堿曾用作醫(yī)藥中的興奮劑。毒性：6級(jí) 性質(zhì)：無色水晶粉末，刺鼻氣味，可通過皮膚和眼睛中毒。很多植物含有馬錢子堿，比如狗扣子（生長于熱帶），果實(shí)外形像柑橘，味道發(fā)苦，但是長得很誘人，其花有咖喱香味，同樣有毒。 　癥狀：破壞中樞神經(jīng)，導(dǎo)致強(qiáng)烈反應(yīng)，最終會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮。中毒者會(huì)窒息，無力及身體抽搐。中毒者會(huì)先脖子發(fā)硬，然后肩膀及腿痙攣，直到中毒者蜷縮

3、成弓形。并且只要中毒者說話或做動(dòng)作就會(huì)再次痙攣。尸體仍然會(huì)抽搐，面目猙獰。馬錢子堿中毒是十分痛苦的，其表現(xiàn)與破傷風(fēng)有類似。 發(fā)作時(shí)間：10-20分鐘,藥理作用,1. 番木鱉堿（即士的寧）對(duì)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有興奮作用，首先興奮脊髓的反射機(jī)能，其次興奮延髓的呼吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞，并提高大腦皮質(zhì)的感覺中樞機(jī)能． 2. 鎮(zhèn)痛作用：實(shí)驗(yàn)表明其所含的馬錢子堿有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，而番木鱉堿無鎮(zhèn)痛效果，用小鼠腹腔注射乙酸的扭體法，小鼠肌肉注射馬錢

4、子堿鎮(zhèn)痛作用的ED50為12.68mg/Kg．小鼠熱板法證明馬錢子堿有鎮(zhèn)痛作用．其鎮(zhèn)痛作用與M膽堿受體有一定的聯(lián)系． 3. 番木鱉堿，馬錢子堿均具毒性，成人一次服5～10mg的番木鱉堿可致中毒，30mg可致死亡，死亡原因是由于強(qiáng)直性驚厥反復(fù)發(fā)作造成衰竭與窒息而致．,中毒原因,1.劑量：此為最常見的中毒原因。藥典規(guī)定的最大用量為0.3g，但用量太小達(dá)不到療效，因此臨床醫(yī)生往往增加其用量來追求臨床效果，從而出現(xiàn)毒性反應(yīng)。成人一次服5~10

5、mg士的寧可致中毒，30mg可致死亡?？梢姵瑒┝渴褂檬菍?dǎo)致中毒乃至死亡的首要因素。因此，控制劑量在《藥典》規(guī)定范圍內(nèi)是避免中毒的有效措施。雖然患者耐受性不同，體質(zhì)差異等因素，即使超劑量使用時(shí)，開始必須從小劑量使用，逐漸加量。2.炮制：炮制減毒，歷代重視，但其根本因素還在于生物堿含量。經(jīng)砂燙馬錢子生物堿含量測定，其結(jié)果總生物堿下降35.37%，士的寧下降16.67%，馬錢子堿下降62.10%。這樣大量去掉了毒性大而療效差的馬錢子堿，從而

6、降低了毒性。對(duì)不同砂燙溫度炮制馬錢子中番木鱉堿的含量測定，其結(jié)果砂溫242℃時(shí)，其含量為1.52%，砂溫250℃時(shí)，其含量為1.46%，砂溫為270℃時(shí)，其含量為1.15%，說明傳統(tǒng)炮制經(jīng)驗(yàn)強(qiáng)調(diào)火候的控制有一定的道理。,3.品種：目前，臨床所用的馬錢子有海南馬錢子、云南馬錢子及云南長籽馬錢等，由于不同產(chǎn)地馬錢子中所含的馬錢子堿含量不一，因而臨床使用時(shí)常因更換品種而中毒。采用高效相色譜法測定不同產(chǎn)地馬錢子中士的含量：海南馬錢子1.01%,

7、云南馬錢子2.32%，云南長籽馬錢子1.64%。由于不同馬錢子含士的寧懸殊很大，因此建議臨床醫(yī)生在運(yùn)用時(shí)特別要謹(jǐn)慎，最好在處方上注明馬錢子的產(chǎn)地。,馬錢子中毒臨床表現(xiàn),中毒癥狀,1、輕度：頭痛、頭暈，舌麻，口唇發(fā)緊，全身肌肉輕度抽搐， 精神神經(jīng)輕度失常（好奇、醉酒感、恐懼）。2、中度：嚴(yán)重時(shí)可見全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，角弓反張，牙關(guān)緊閉，苦笑狀，雙目凝視，漸至紫紺，瞳孔散大，脈搏加快。此外，尚有非典型性臨床表現(xiàn)，如耳鳴、耳聾、雙側(cè)面神經(jīng)麻

8、痹等。3、嚴(yán)重中毒者可致心跳驟停而死亡。,癥狀體征,注意中毒表現(xiàn)：呼吸加強(qiáng)、心跳變慢、肌肉強(qiáng)烈收縮、痙笑、全身痙攣、角弓反張、窒息，以至中樞神經(jīng)麻痹死亡。,診斷,有誤服或接觸馬錢子藥物史。,治療方案,1、靜臥暗室，避免音光刺激。 2、立即用異戊巴比妥鈉0.5g緩緩靜注，或用異戊巴妥1.0g口服，亦可用地西泮(安定)、副醛或10％水合氯醛10～15ml保留灌腸。 3、待患者安靜后，口服中毒者，可插入胃管，先灌

9、入解毒劑(半杯水中加鞣酸1g或 1杯水中加碘酊或復(fù)方碘溶液1～2m1)，使馬錢子堿沉淀成不溶性物質(zhì)，再以1∶5000高錳酸鉀溶液洗胃，最后胃內(nèi)留置藥用炭30g懸液。 4、痙攣不能控制，可用10％水合氯醛10～15ml保留灌腸或用安定。亦可用乙醚或氯仿吸入麻醉，直至抽搐停止或安靜入睡，但用量不宜過大，以防影響呼吸及血壓。 5、對(duì)癥及支持療法，如輸液及吸氧。禁用酸性飲料、內(nèi)服酸性藥物，阿片類、茶與咖啡能助長馬錢子堿作

10、用。,疾病預(yù)防,（1）嚴(yán)格控制劑量。服用馬錢子制劑時(shí)，1次服用士的寧含量應(yīng)控制在6mg左右，這是避免中毒的關(guān)鍵。 　?。?）必須依法炮制。馬錢子內(nèi)服必須經(jīng)過炮制，炮制時(shí)無論砂燙或油炸須掌握好火候，炸燙過度則藥效降低，過嫩則毒性較大，服后易中毒。 　?。?）牢牢掌握用法。馬錢子內(nèi)服時(shí)，必須以辯證為前提，依法炮制后入丸散而服用，嚴(yán)防誤用、濫用。 　?。?）初次服用劑量不宜過大。因馬錢子的最佳有效量與輕度中毒量十分接近 ，所以應(yīng)由小劑量

11、開始遞增。如果出現(xiàn)舌麻，口唇發(fā)緊，輕度頭痛、頭暈，全身肌肉輕度抽搐時(shí)，應(yīng)立即減量服用。 　?。?）睡前服用可減少副作用，但晚間起床應(yīng)有人扶持。 　　（6）馬錢子與倍量以上的甘草或蘇木同煎，可減少或緩解馬錢子的毒性作用。,（7）正確判斷療效。該藥的某些有效成分本身就是有毒成分。如所含的馬錢子堿和番木鱉堿，毒性大，安全范圍小，口服吸收快，當(dāng)劑量由小逐漸遞增時(shí)，必先顯示療效而后出現(xiàn)中毒反應(yīng)，必須把好這一重要環(huán)節(jié)。 　?。?）注意個(gè)體差異

12、。有日服3g，連服1個(gè)月未見任何不良反應(yīng)；亦有日服不足1 g即可出現(xiàn)中毒現(xiàn)象者，這可能與個(gè)體對(duì)該藥的耐受性、反應(yīng)性的差異有關(guān)。用藥時(shí)尤當(dāng)注意。 　?。?）合理配伍藥物。臨床該藥多以復(fù)方為用，據(jù)臨床觀察，該藥配伍較大劑量之白芍、生地等，可降低其毒性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。 　　（10）適當(dāng)間歇用藥。馬錢子排泄慢，有蓄積作用，連服2個(gè)月后可隔4~5天再服。 　?。?1）馬錢子外用亦須炮制，否則對(duì)皮膚刺激性較大，很容易引起過敏反應(yīng)；外用時(shí)

13、亦應(yīng)掌握用量不可過大，否則亦有引起馬錢子中毒的可能性。,病案分析,患者楊大樹，男，48歲，因“突發(fā)呼吸困難伴頸部緊縮感1-小時(shí)”于2012年4月2日23:15分到達(dá)急診科就診，立即進(jìn)入搶救室，半臥位，吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道。查體：p 60次/分，R24次/分，Bp174/116mmHg，一般情況可，急性病容，心肺腹查體無特殊，追問病史：患者于2+小時(shí)前因肩部疼痛（“肩周炎”患者自訴）首次服用：骨筋丸膠囊+四季感冒片治療，晚餐進(jìn)食蝦

14、及飲酒。1-小時(shí)出現(xiàn)面頰部及咽部麻木，呼吸困難。檢查：血常規(guī)、肝腎功、心肌酶，心電圖。初步診斷：呼吸困難待診。,骨筋丸膠囊+四季感冒片成分,骨筋丸膠囊：本品為膠囊劑，內(nèi)容物顯棕色；氣香，味苦、澀。功能主治：活血化瘀，舒筋通絡(luò)，祛風(fēng)止痛。用于肥大性脊椎炎、頸椎病、跟骨刺、增生性關(guān)節(jié)炎、大骨節(jié)病等?！境?份】乳香、沒藥、白芍、延胡索（醋制）、三七、木香、紅花、 郁金、獨(dú)活、牛膝、秦艽、桂枝、血竭、馬錢子（制）。 處 方和性 狀　　乳香

15、27g ； 沒藥46g ； 白芍91g ；延胡索(醋制)27g ； 三七 46克； 木香27g ； 紅花46g ； 郁金91g ； 獨(dú)活183g ；牛膝46g ； 秦艽183g ； 桂枝46g ；血竭27g ； 馬錢子(制)27g 制成。 　　本品為膠囊劑，內(nèi)容物為棕黃色至棕褐色的顆粒，略有少許淺黃色粉末；氣香，味苦澀。,四季感冒片：成 份 ： 桔梗、紫蘇葉、陳皮、荊芥、大青葉、連翹、甘草（炙）、香附（炒）、防風(fēng)。輔料為蔗糖、滑石粉

16、。功能主治： 清熱解表。用于四季風(fēng)寒感冒引起的發(fā)熱頭痛，鼻流清涕，咳嗽口干，咽喉疼痛，惡心厭注意事項(xiàng) 1.忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物。 　　2.不宜在服藥期間同時(shí)服用滋補(bǔ)性中成藥。 　　3.高血壓、心臟病、肝病、糖尿病、腎病等慢性病嚴(yán)重者應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服用。 　　4.服藥三天后癥狀無改善，或癥狀加重，或出現(xiàn)新的嚴(yán)重癥狀如胸悶、心悸等應(yīng)立即停藥，并去醫(yī)院就診。 　　5.小兒、年老體弱者、孕婦應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服

17、用。 　　6.對(duì)本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。 　　7.本品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止使用。 　　8.兒童必須在成人監(jiān)護(hù)下使用。 　　9.請(qǐng)將本品放在兒童不能接觸的地方。 　　10.如正在使用其他藥品，使用本品前請(qǐng)咨詢醫(yī)師或藥師。,病史特點(diǎn)總結(jié),1、中年男性，起病急，病程短。 2、以突發(fā)呼吸困難伴頸部緊縮感1-小時(shí)就診。 3、查體：神志清楚， p 60次/分，R24次/分，Bp174/116mmHg，心率較慢