牙髓及根尖周的組織學(xué)特點(diǎn)

1、,,牙髓及根尖周組織 生理學(xué)特點(diǎn),泰山醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)院,,,學(xué)習(xí)要點(diǎn),牙髓的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)成牙本質(zhì)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)特點(diǎn),牙髓的功能牙髓感覺神經(jīng)的特點(diǎn),牙髓的增齡性變化牙骨質(zhì)的生理學(xué)特點(diǎn),,,第一節(jié),,牙髓形態(tài)組織結(jié)構(gòu),,,牙髓自身特點(diǎn)： 被無讓性的牙本質(zhì)包圍基質(zhì)富含纖維且具有粘性無有效的側(cè)支血液循環(huán),,,一、形態(tài)學(xué)特點(diǎn),一般情況下，不能被直視可借助X線觀察大致外形堅(jiān)實(shí)、粘性、具有彈性的實(shí)體由明膠狀基質(zhì)構(gòu)成，其內(nèi)富

2、 含膠原纖維和纖維束,,,正常的牙髓形態(tài),冠折拔除的牙髓,二 結(jié)構(gòu)特點(diǎn),（一）細(xì)胞,,,顯微鏡下：成牙本質(zhì)細(xì)胞層無細(xì)胞層多細(xì)胞層中央?yún)^(qū),多細(xì)胞層,,成牙本質(zhì)細(xì)胞層,,,,成牙本質(zhì)細(xì)胞,特殊的牙髓結(jié)締組織位于牙髓的外層，特征細(xì)胞，構(gòu)成牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體細(xì)胞隨位置、功能的不同而形態(tài)不同，排列成柵狀，高度8-25um，直徑3-8um不能進(jìn)行有絲分裂,,成牙本質(zhì)細(xì)胞,,無細(xì)胞層,,,成牙本質(zhì)細(xì)胞,細(xì)胞原漿突進(jìn)入牙本質(zhì)內(nèi)側(cè)1/2-

3、1/3，可達(dá)釉牙本質(zhì)界，充滿前期牙本質(zhì)，末端分支，離開限制板。近髓端粗大，遠(yuǎn)髓端細(xì)小。直徑2mm，長(zhǎng)度2mm含有微絲和微管，傳遞細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，支持細(xì)胞突起。,,,,成牙本質(zhì)細(xì)胞,,,牙本質(zhì)小管,,,成纖維細(xì)胞,主體細(xì)胞，又成為牙髓細(xì)胞分布于整個(gè)牙髓，特別是多細(xì)胞層產(chǎn)生明膠狀基質(zhì)、膠原纖維，未成熟細(xì)胞可分化為成牙本質(zhì)細(xì)胞,,,,成纖維細(xì)胞,,,，功能活躍時(shí)，體積較大。,,,防御細(xì)胞 一些具有防御功能的細(xì)胞,巨噬細(xì)胞 由血液中的單核細(xì)胞

4、或間質(zhì)細(xì)胞分化而來。吞噬細(xì)菌、異物、壞死細(xì)胞，抗原呈遞作用，參與免疫反應(yīng)。其它細(xì)胞 樹枝狀細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞也存在于牙髓內(nèi)，起免疫監(jiān)視作用。炎癥發(fā)生時(shí)，上述細(xì)胞明顯增多。,,,巨噬細(xì)胞,巨噬細(xì)胞 吞噬、抗原呈遞、免疫反應(yīng)。,,,樹突細(xì)胞,與免疫監(jiān)視有關(guān),,,儲(chǔ)備細(xì)胞,原始的未分化的間質(zhì)細(xì)胞，分布在血管附近或者多細(xì)胞層，細(xì)胞體積較小，胞漿不明顯?？筛鶕?jù)需要分化為不同的終末細(xì)胞，如:成纖維細(xì)胞、成牙本質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、破牙骨質(zhì)細(xì)

5、胞等。,,,干細(xì)胞（儲(chǔ)備細(xì)胞）形態(tài),,,,,（二）細(xì)胞間成分,包括膠原纖維、不定形基質(zhì)、細(xì)胞間組織液維持牙髓結(jié)構(gòu)的完整性，牙髓的生理功能。,,,（二）細(xì)胞間成分,1 膠原纖維 牙髓中含量豐富，交織成網(wǎng)狀，不規(guī)則、松散，支持牙髓中的其他結(jié)構(gòu)成分。由成牙本質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞合成和分泌。主要為Ⅰ、Ⅲ型纖維，牙本質(zhì)中以Ⅰ型纖維為主。分為網(wǎng)狀、嗜銀、成纖維膠原。從細(xì)小纖維到成熟纖維，變化為粗大和難以清除，可致牙髓纖維化。牙髓周邊von

6、koff纖維，成螺旋狀，從牙本質(zhì)細(xì)胞間進(jìn)入牙本質(zhì)基質(zhì)。,,,（二）細(xì)胞間成分,2 基質(zhì) 不定形的膠狀物質(zhì)，化學(xué)成分為蛋白多糖， 由于多糖成分較多，總稱為糖胺多糖。包括：透明質(zhì)酸和硫酸軟骨素（主要成分，使膠質(zhì)具有粘性、膠狀）。基質(zhì)包繞和支持著牙髓中的各種有形成分，并且是血管與是血管與細(xì)胞之間傳遞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和廢料的重要介質(zhì) ；膠狀基質(zhì)也是抵抗細(xì)菌和毒性產(chǎn)物在牙髓組織中擴(kuò)散的一道屏障 。,,,（二）細(xì)胞間成分,3 組織液 組織液來源于毛細(xì)

7、血管，其成分與血漿相似。一般情況下，組織液中的水與基質(zhì)蛋白多糖相結(jié)合，構(gòu)成液態(tài)膠體系統(tǒng)，這有利于可溶性物質(zhì)來往于基質(zhì)中。炎癥時(shí)，基質(zhì)可以快速釋放出游離的水，使組織壓增高。試驗(yàn)表明，正常牙髓內(nèi)組織壓為0.8～1.3kPa,在可復(fù)性牙髓炎時(shí)，組織壓可上升到1.7 kPa左右，而在畸形牙髓炎時(shí)，其組織壓可上升到4.6 kPa，過高的組織壓提示牙髓處于不可復(fù)狀態(tài)。,,,第二節(jié) 牙髓的功能,4種基本功能：①成牙本質(zhì)細(xì)胞形成牙本質(zhì)；②血液系統(tǒng)

8、向牙髓牙本質(zhì)復(fù)合體提供營(yíng)養(yǎng)成分；③感覺神經(jīng)纖維傳導(dǎo)痛覺；④成牙本質(zhì)細(xì)胞及結(jié)締組織成分對(duì)外界刺激的保護(hù)性反應(yīng)。,,,第二節(jié) 牙髓的功能,一 形成功能 牙髓在其整個(gè)生命過程中有不斷形成牙本質(zhì)的功能，但形成牙本質(zhì)的速率和形式有所不同。原發(fā)性牙本質(zhì)（primary dentin、繼發(fā)性牙本質(zhì)（secondary dentin、第三期牙本質(zhì)以往也被稱為修復(fù)性牙本質(zhì)（reparative dentin）、其牙本質(zhì)小管形態(tài)不規(guī)則，數(shù)目較少甚至

9、缺乏，也不與繼發(fā)性牙本質(zhì)中的小管相延續(xù)。若修復(fù)性牙本質(zhì)的形成速度過快，基質(zhì)中就會(huì)含有細(xì)胞或組織，形成類似骨組織樣外觀，因此又稱為骨樣牙本質(zhì)（osteodentin）。,,,第二節(jié) 牙髓的功能,二 營(yíng)養(yǎng)功能 營(yíng)養(yǎng)牙本質(zhì)，基于牙髓周邊的毛細(xì)血管網(wǎng)，通過血管的壓力不同進(jìn)行物質(zhì)交換。血液來源于上、下牙槽動(dòng)脈，入牙髓后形成血管網(wǎng)，經(jīng)小靜脈出根尖孔。無有效側(cè)枝循環(huán)。牙髓淋巴管 起于牙髓周邊，與血管、神經(jīng)一起出根尖孔?；啄げ贿B續(xù)，大分子、細(xì)

10、菌可進(jìn)入，減輕炎癥反應(yīng)。牙本質(zhì)液 來源于組織液，類似于血漿。,,,（三） 感覺功能,機(jī)械、溫度、化學(xué)刺激的沖動(dòng)傳到中樞均表現(xiàn)為疼痛。牙髓的感覺就是產(chǎn)生痛覺。1 神經(jīng)分布 臨近多細(xì)胞層形成神經(jīng)壁層，包括有鞘的A〥纖維和無神經(jīng)鞘的C纖維，在多細(xì)胞層有鞘神經(jīng)脫鞘并在無細(xì)胞層形成神經(jīng)網(wǎng)，可達(dá)牙本質(zhì)深層。 A〥神經(jīng)主要分布于牙髓牙本質(zhì)交界區(qū)，閾值低，尖銳疼痛，與牙本質(zhì)過敏有關(guān)。 C纖維遍布整個(gè)牙髓，閾值高，燒灼樣劇痛，一般認(rèn)為與牙髓炎有關(guān)

11、。C纖維對(duì)缺氧環(huán)境較強(qiáng)耐受，神經(jīng)壞死后仍有活性。,,,（三） 感覺功能,神經(jīng)分布 牙髓神經(jīng)分布的復(fù)雜性：1 前牙左右牙髓神經(jīng)都可跨越中線到達(dá)對(duì)側(cè)的三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元；2 上、下頜第一磨牙在三叉神經(jīng)結(jié)內(nèi)有明顯的交叉現(xiàn)象；3 三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)的一個(gè)神經(jīng)元可以控制兩個(gè)牙的感覺；4 后牙牙髓神經(jīng)可達(dá)到同側(cè)三叉神經(jīng)節(jié)、頸上神經(jīng)節(jié)及耳后神經(jīng)節(jié)內(nèi)的神經(jīng)元；5 三叉神經(jīng)節(jié)內(nèi)神經(jīng)元同時(shí)支配上、下頜骨以及牙周頭面部較為廣泛的組織的感覺。,,,,三叉神經(jīng)模式圖

12、,,,2 炎癥性疼痛的機(jī)制,組織壓升高 局部水腫、組織壓升高，組織壞死，膿液形成，組織張力進(jìn)一步升高，劇烈疼痛。炎癥介質(zhì) 組織細(xì)胞、血漿成份和白細(xì)胞可釋放各種炎癥介質(zhì) 疼痛、神經(jīng)末梢 疼痛感受器的閾值降低。5-羥色胺興奮A〥纖維，組胺和緩激肽興奮C纖維；白三烯對(duì)牙髓內(nèi)的神經(jīng)有長(zhǎng)久的致敏作用。炎癥中5-羥色胺高于正常組織。 C纖維釋放神經(jīng)多肽：P物質(zhì)等。,,,,,,3 閥門學(xué)說（gate control th

13、eory）,脊髓灰質(zhì)區(qū)的膠質(zhì)中有閥門裝置，它控制著傳入沖動(dòng)向中樞傳遞。在閥門開放時(shí)沖動(dòng)可以通過，閥門關(guān)閉時(shí)則沖動(dòng)不能通過。同時(shí)，較高級(jí)的大腦中樞也可向下傳遞沖動(dòng)，調(diào)節(jié)閥門裝置。 (1) 外周粗纖維Aα、β、γ纖維 主支背角區(qū)中樞傳遞細(xì)胞（T細(xì)胞） 側(cè)支—膠質(zhì)細(xì)胞(SG) 高級(jí)中樞 觸覺與壓覺。 (2 )外周細(xì)纖維A〥纖維和C纖維，主要傳遞痛覺 主支背角區(qū)中樞傳遞細(xì)胞（T細(xì)胞）側(cè)支—

14、膠質(zhì)細(xì)胞(SG) 。 (3 ) SG細(xì)胞軸突---T細(xì)胞區(qū) 與傳入纖維形成抑制突觸。,,,,另一側(cè)支,,,(4 ) 粗纖維只興奮SG細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，閥門關(guān)閉。側(cè)支興奮中樞下行，調(diào)節(jié)閥門（精神因素）。 （5）細(xì)纖維沖動(dòng)只能抑制SG細(xì)胞，閥門開放（6） 刺激外周纖維 SG細(xì)胞 興奮細(xì)纖維 SG細(xì)胞 抑制可以解釋鎮(zhèn)靜安眠、按壓緩解疼痛、牙髓炎的自發(fā)痛和陣發(fā)疼；但

15、缺乏解剖學(xué)依據(jù)。,3 閥門學(xué)說（gate control theory）,,,,,,,（三）閘門控制學(xué)說,,,四、防御功能,（一）疼痛反應(yīng)外界刺激，牙髓感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動(dòng)引發(fā)痛覺通過肌肉運(yùn)動(dòng)和血液變化發(fā)揮保護(hù)作用,,,（二）修復(fù)性牙本質(zhì)形成牙髓對(duì)外界刺激的一種防御反應(yīng)礦化度高，小管數(shù)目少甚至缺乏過度形成的修復(fù)性牙本質(zhì)內(nèi)無神經(jīng)支配對(duì)外界刺激的敏感性低形成量或范圍與牙本質(zhì)破壞的量或范圍有關(guān),,,（三）炎癥反應(yīng)活體組織對(duì)損傷

16、因子所發(fā)生的防御性反應(yīng)變質(zhì)、滲出、增生牙髓急性炎癥牙髓慢性炎癥,,,第三節(jié),牙髓增齡性變化,,,牙髓增齡性變化： 隨年齡的增加，牙髓在體積、結(jié)構(gòu)和功能上所發(fā)生的一些生理性變化,,,一、體積變化,牙髓體積不斷縮小髓室由大變小髓角變低或消失根管由粗變細(xì)根管走向復(fù)雜，根尖孔窄,根管治療前，常規(guī)拍X線片了解髓腔大小、位置及根管粗細(xì)走向,,,二、結(jié)構(gòu)變化,成纖維細(xì)胞大小和數(shù)目減少成牙本質(zhì)細(xì)胞由高柱狀變?yōu)榱⒎綘罨虮馄綘?/p>

17、牙髓基質(zhì)失去水分而變粘稠膠原纖維堆積，牙髓纖維變性衰老牙髓，牙髓神經(jīng)、血管數(shù)目減少牙髓營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化,,,三、功能變化,根尖孔變窄、血管減少，牙髓中的細(xì)胞缺乏足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，防御和修復(fù)功能減低神經(jīng)纖維數(shù)目減少，對(duì)外界刺激的敏感性降低繼發(fā)性和修復(fù)性牙本質(zhì)的形成時(shí)牙髓暴露機(jī)會(huì)減少，一旦受損，修能能力低,,,根尖周組織生理學(xué)特點(diǎn),,,牙槽骨,,牙周膜,,牙骨質(zhì),,根尖孔,,,,一、牙骨質(zhì),牙骨質(zhì)將牙周膜的主纖維附著于根面上根尖1

18、/3不斷沉積細(xì)胞性牙骨質(zhì)，補(bǔ)償牙冠的磨耗牙根不斷增長(zhǎng)，根尖孔逐漸縮小，誘發(fā)牙髓退行性變化,,,解剖根尖孔 （apical foramen） 根管在牙根尖區(qū)的表面開孔，由牙骨質(zhì)在牙根表面形成。該孔可位于牙根尖頂端或側(cè)方，甚至距根尖頂端1mm以上。,組織學(xué)根尖孔（生理性根尖孔）(cement-dentin junction, CDJ ) 牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)交界處形成根管最狹窄處，是牙髓組織與牙

19、周組織的分界部位，距解剖根尖孔距離約1mm, 是臨床根管預(yù)備和根管充填的根尖止點(diǎn)。,根管根尖縮窄區(qū) （apical constriction） 根管最縮窄的部位，常位于根尖1/3。研究表明有時(shí)根管根尖縮窄區(qū)與生理根尖孔處于同一位置，有時(shí)相距1mm左右。臨床意義在于協(xié)助根管預(yù)備時(shí)器械在根尖的定位和預(yù)防根充材料超出根尖孔,牙骨質(zhì)在牙根表面形成解剖根尖孔牙骨質(zhì)本質(zhì)交界處形成根管狹窄處稱為生理性根尖孔? 注意:

20、生理根尖孔并不始終位于根管狹窄處,,,修復(fù)因炎癥導(dǎo)致的牙根病理性吸收修復(fù)因牙移位導(dǎo)致的生理性吸收,,,二、牙周膜,由膠原纖維和疏松結(jié)締組織構(gòu)成懸吊和支持牙富含神經(jīng)、血管和各種細(xì)胞成分,,,分布有觸覺（壓覺）感受器和疼痛感受器根尖周炎時(shí)，患牙可定位牙周膜側(cè)支血液循環(huán)豐富，在牙周膜內(nèi)形成血管網(wǎng)，較好的清除炎性產(chǎn)物根尖周淋巴管豐富，根尖周炎時(shí)可伴有所屬淋巴結(jié)的腫痛牙周膜豐富的血液供應(yīng)可營(yíng)養(yǎng)牙骨質(zhì),,,根尖牙周膜：成纖維細(xì)胞、組