社區(qū)全科帶教技能與經(jīng)驗

1、社區(qū)全科帶教技能與經(jīng)驗 福州市臺江區(qū)義洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心張娟惠2016年11月,,概述,,一,全科醫(yī)學的知識范疇與學科特點,,二,全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng),三,社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享,定義：全科醫(yī)學是一個面向個人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類健康問題、疾病。其主旨是強調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整

2、體健康的維護與促進為方向的長期負責式照顧，并將個體與群體健康照顧、防和治有機地融為一體。,全科醫(yī)學定義,,概述,,一,全科醫(yī)學的知識范疇與學科特點,,二,全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng),三,社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享,全科醫(yī)學的知識范疇,1、以疾病為中心的學科知識：主要包括基礎醫(yī)學學科和臨床醫(yī)學學科兩部分的知識。2、以病人為中心的學科知識 ：這些學科內(nèi)容不是按學科體系來學習完整的學科理論，而是打破學科界限，使全科醫(yī)生有能力將所學的知識進行橫向整合

3、，并用這些知識和技能服務與患病的人，形成關于疾病-病人-社會的完整印象。,全科醫(yī)學的知識范疇,3、以人群為對象的學科知識：全科醫(yī)學所涉及的服務對象不僅是病人個體，還涉及病人所在社區(qū)的人群。因而，在全科醫(yī)學的知識體系中就包括了與社區(qū)人群健康評估、干預與管理的相關知識和技術，以幫助全科醫(yī)生研究和解決社區(qū)人群的健康問題。4、以家庭為單位的學科知識：家庭與人的健康有著非常密切的聯(lián)系，全科醫(yī)學在其長期實踐中不斷利用其它學科的知識豐富自己理解病人

4、、服務于家庭所需要的知識和技術。,全科醫(yī)學的知識范疇,5、全科醫(yī)學在其發(fā)展中凝練形成的專業(yè)知識：主要包括全科醫(yī)學的理論與方法以及在社區(qū)常見健康問題發(fā)現(xiàn)及處理是將全科醫(yī)學基本理論貫穿于服務實踐中所形成的服務方式、服務技能和技巧等。,全科醫(yī)生6種核心能力與對應體現(xiàn)的11種全科醫(yī)學特點,,概述,,一,全科醫(yī)學的知識范疇與學科特點,,二,全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng),三,社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享,全科醫(yī)生的目標要求,成為合格的全科醫(yī)生要通過全科醫(yī)學理論

5、、臨床及基層實踐：1、全科醫(yī)學理論：參考《大綱》理論培訓部分2、臨床：根據(jù)基層衛(wèi)生服務實踐所需的知識和能力，分為臨床基礎培訓和臨床科室輪轉(zhuǎn)3、基層實踐,,3、基層實踐 主要是在帶教醫(yī)生的指導下，通過學員直接參加基層全科醫(yī)療實踐及預防保健相關工作，使其樹立以個人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎的全科醫(yī)學概念，培養(yǎng)對居民健康負責的、個體與群體相結(jié)合的連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的服務能力，與服務對象建立良好溝通和醫(yī)患關系的技巧；訓

6、練其社區(qū)衛(wèi)生服務綜合管理和團隊合作的整體服務能力，以及結(jié)合實際工作發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。,基層實踐,全科醫(yī)療服務技能：掌握全科醫(yī)生的接診方式、醫(yī)患溝通技巧；以個人為中心的臨床思維和照顧方式；家庭保健的內(nèi)容與方法、家系圖的繪制與家庭結(jié)構(gòu)分析；居民健康檔案的建立與管理；社區(qū)常用藥物的用量、用法及不良反應觀察；雙向轉(zhuǎn)診原則及其操作方式；法定傳染病報告程序、時限。 熟悉：1、社區(qū)衛(wèi)生服務需求評價、社區(qū)衛(wèi)生診斷的原則和基本步驟；社區(qū)衛(wèi)

7、生服務計劃、實施與評價的基本方法；社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡及團隊合作的工作方法；兒童免疫規(guī)劃實施流程。2、傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報告與處理規(guī)范；重癥精神疾病患者管理服務規(guī)范。,基層實踐,2）社區(qū)慢性病管理：掌握高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等重點慢性病患者及高危人群的篩查、預防控制與健康管理規(guī)范；群體和個體的健康教育技能（包括教育、咨詢、評價等），結(jié)合衛(wèi)生主題日至少組織一次群體性的健康教育活動；實施營養(yǎng)指導的具體方法；社區(qū)慢性病的

8、活動及心理指導原則與方法。,,,,,基層實踐,3）社區(qū)重點人群保?。赫莆罩攸c人群的健康管理及相關政策；國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范，包括：孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范、預防接種服務規(guī)范、0-36個月兒童健康管理服務規(guī)范、老年人健康管理服務規(guī)范。熟悉老年保健的目標、內(nèi)容、方法與要求；老年常見健康問題的預防、處理及居家照顧、家庭病床管理。,,,基層實踐,4）基層衛(wèi)生服務管理：熟悉基層衛(wèi)生服務管理的基本概念、常用評價指標、方法和程序；患者滿意度調(diào)查和分

9、析方法；基層衛(wèi)生團隊的工作模式，與社區(qū)組織和其他專業(yè)人員溝通的渠道和溝通技巧。,全科醫(yī)生應具備的臨床能力,全科醫(yī)生應具備的臨床能力概括起來包括：接診能力、基礎診療能力、急診急救能力、慢性病規(guī)范化管理能力、患者教育能力、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診能力、建立和維護長期醫(yī)患關系能力等,全科醫(yī)生基本技能,一、居民健康檔案的建立與管理二、家庭照顧三、雙向轉(zhuǎn)診四、社區(qū)衛(wèi)生診斷五、中醫(yī)適宜技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的應用六、社區(qū)康復,1、居民健康

10、檔案的建立與管理,一、居民健康檔案分為三部分1、個人健康檔案：一個人從出生到死亡的過程中，記錄其健康狀況的發(fā)展變化及所接受的各項衛(wèi)生服務。2、家庭健康檔案：以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體醫(yī)療衛(wèi)生服務的健康狀況、疾病動態(tài)、預防保健服務利用的資料信息。3、社區(qū)健康檔案：以社區(qū)為基礎，記錄和反映社區(qū)衛(wèi)生特征、環(huán)境特征、資源極其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎上作出社區(qū)衛(wèi)生診斷,2、建立居民健康檔案流程,3、居民健康檔案的使用,

11、居民健康檔案只有成為“活”檔案。才能體現(xiàn)價值，為確保居民健康檔案的有效建立和使用，應采取相應的制度措施。1、居民健康檔案的制度化2、居民健康檔案的規(guī)范化管理3、居民健康檔案動態(tài)管理4、居民健康檔案信息化,家庭照顧,家庭照顧是全科醫(yī)生和社區(qū)護士的主要工作之一，是以家庭為單位、相關家庭理論為指導、以家庭訪視為工作手段的照顧活動，為家庭及其成員提供健康管理，達到促進家庭及其成員提高健康水平的總目標。,雙向轉(zhuǎn)診,雙向轉(zhuǎn)診的實質(zhì)是全科醫(yī)生

12、負責式轉(zhuǎn)診，即由全科醫(yī)生首診，將疑難、急、重癥患者負責向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，?？圃\治結(jié)束后再由全科醫(yī)生繼續(xù)管理，此過程中全科醫(yī)生承擔相應的責任和義務,,,雙向轉(zhuǎn)診,,社區(qū)衛(wèi)生診斷,一、社區(qū)衛(wèi)生診斷的內(nèi)容1、社會人口學方面：人口分布、人口社會學特征2、流行病學方面：主要疾病的發(fā)生、疾病負擔狀況、衛(wèi)生服務供給與利用3、行為與環(huán)境方面：行為因素方面、環(huán)境因素方面4、教育與組織方面：教育方面、組織結(jié)構(gòu)5、管理與政策：管理方面、政策層面,二、

13、社區(qū)衛(wèi)生診斷的意義,1、社區(qū)衛(wèi)生診斷是開展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重要前提：通過社區(qū)衛(wèi)生診斷可以明確社區(qū)面臨的主要健康問題，以及社區(qū)衛(wèi)生資源、環(huán)境以及政策措施的缺陷，為政府在宏觀上科學制定社區(qū)衛(wèi)生工作計劃、合理配置衛(wèi)生資源、選擇適宜的社區(qū)衛(wèi)生保健措施提供重要依據(jù)。2、社區(qū)衛(wèi)生制定為評價社區(qū)衛(wèi)生績效提供基線資料：社區(qū)衛(wèi)生服務工作的開展體現(xiàn)在社區(qū)主要的健康問題是否得到了妥善的解決，居民健康水平和社會滿意度是否得到提升。提供社區(qū)衛(wèi)生診斷為今后社區(qū)

14、衛(wèi)生服務效果評價提供依據(jù)。,中醫(yī)適宜技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的應用,隨著現(xiàn)代社會疾病譜的變化、老齡化社會的到來和人類健康觀念的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)學整體調(diào)節(jié)、未病先防的理念及多種藥物、非藥物療法越來越被中國乃至世界醫(yī)學界所認可，中醫(yī)的發(fā)展也得到國家政策的支持，為新時期中醫(yī)的崛起帶來新的契機。,中醫(yī)適宜技術在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的應用,中醫(yī)適宜技術是指中醫(yī)特色突出、療效確切、經(jīng)濟簡便、可操作性強、且經(jīng)過長期臨床驗證安全可靠的中醫(yī)診療技術，主要包括

15、中藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧、放血、煙熏、藥浴等，具有“簡、便、效。廉”的特點。中醫(yī)獨特的望、聞、問、切的診療方法和豐富的治療手段，適合家庭保健及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療應用。,,社區(qū)康復社區(qū)康復是社區(qū)發(fā)展計劃中的一項康復策略，其目的是使所有殘疾人享有健康服務，實現(xiàn)機會平等、充分參與。社區(qū)康復的實施要依靠殘疾人、殘疾人的親友、殘疾人所在的社區(qū)以及衛(wèi)生、教育、勞動就業(yè)社會保障等相關部門的共同努力。,社區(qū)康復的內(nèi)容：,1、社區(qū)康復的調(diào)查：通過

16、對社區(qū)的調(diào)查了解社區(qū)的人口情況、社區(qū)資源、社區(qū)環(huán)境、殘疾人及分布、殘疾人的需求等，經(jīng)過統(tǒng)計分析作出社區(qū)診斷。2、開展殘疾的一、二、三級預防。3、提供社區(qū)康復服務。4、提供技術指導。5、進行雙向轉(zhuǎn)診。6、進行社區(qū)康復相關健康教育。,,概述,,一,全科醫(yī)學的知識范疇與學科特點,,二,全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng),三,社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享,臨床帶教方法,采用有效的教學模式 增加病例討論，加深疾病認識.病例討論是個非常有趣的教學形

17、式，能夠在實踐中激發(fā)準全科醫(yī)生們對臨床工作的興趣,臨床帶教方法,因材施教 及時調(diào)整培養(yǎng)計劃和帶教方法，安排定期的全科專業(yè)理論小講課。由于有專門的導師進行個體化培養(yǎng)，學員能在較短的時間內(nèi)達到教學要求，適應教學進度。,瑞典實習生,,,臨床帶教方法,避免走?？漆t(yī)生和實習醫(yī)生臨床帶教老路 病例診斷比治療重要 適應證掌握比實際操作重要 關心人比關心疾病重要,臨床帶教方法,突出全科醫(yī)學特點帶教人格化照顧教學

18、 在全科醫(yī)學帶教中應當樹立人性化照顧理念，增加醫(yī)學人文精神方面的教學內(nèi)容，有意識地安排全科醫(yī)師與部分重點患者(如慢性病患者)深入交流，要求其進入患者的世界，提供關懷、幫助和安慰的人文治療，滿足患者個性化需求。,臨床帶教方法,突出全科醫(yī)學特點帶教綜合性照顧教學 生物-心理-社會 預防-治療-康復等方面為社區(qū)居民提供健康照顧 。 在綜合醫(yī)院專業(yè)分科越來越細，專科醫(yī)師主要工作是處理棘手的生物學問題。

19、所以在培養(yǎng)全科醫(yī)師綜合性照顧能力過程中不能僅傳授疾病診治，還必須指導全科醫(yī)師開展心理及社會服務，要求并指導全科醫(yī)師掌握必要的疾病預防與康復知識。,臨床帶教方法,突出全科醫(yī)學特點帶教連續(xù)性照顧教學 ?？漆t(yī)師即使對已診治過的患者連續(xù)性照顧也是很困難的，更不用說實現(xiàn)對社區(qū)居民健康需求的自始至終的照顧。 指導全科醫(yī)師臨床工作過程中不能只傳授對患者在院期間的診治知識與技能，還應從連續(xù)性照顧理念出發(fā)，幫助全科醫(yī)師學習沿

20、疾病周期的連續(xù)照顧，即從疾病發(fā)生前預防，發(fā)生后早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及在各級醫(yī)療機構(gòu)治愈后康復等，并結(jié)合診治患者的生命周期補充傳授不同年齡人群健康保健知識。,臨床帶教方法,突出全科醫(yī)學特點帶教協(xié)調(diào)性照顧教學 全科醫(yī)師做不到全能醫(yī)師，在綜合性照顧和連續(xù)性照顧中有許多問題需要協(xié)調(diào)或調(diào)動其他?？漆t(yī)務人員或社會力量幫助解決。全科醫(yī)學帶教中應當指導全科醫(yī)生掌握危重疾病早期識別、轉(zhuǎn)診指證及注意事項等，使其今后在社區(qū)能及時、安全地將危重患者

21、轉(zhuǎn)到大型綜合醫(yī)院救治。,臨床帶教方法,突出全科醫(yī)學特點帶教可及性照顧教學 可及性也稱方便性 。包括服務地點、時間、內(nèi)容、質(zhì)量、價格以及醫(yī)患關系等。大型綜合醫(yī)院很難提供社區(qū)居民真正認可的可及性服務。在帶教中應當正視并努力彌補綜合醫(yī)院這一弱點。要求全科醫(yī)師在診治患者過程中深入具體了解患者在本次診療中遇到的具體困難。如坐長途汽車暈車、親屬不能來照顧、不習慣陌生環(huán)境、醫(yī)療費難以承受、與醫(yī)生交流不充分等。,2、全科醫(yī)生在社區(qū)實習

22、時最需要的教學與培訓,1、“基層醫(yī)療”原則的應用　 基層醫(yī)療是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧, 是公眾為解決其健康問題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務。它主要是針對初期或未分類的疾病盡早地做出診斷, 然后決定適當?shù)闹委?、適時準確的轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務,2、“全人醫(yī)療”原則的應用　 在門診實習的過程中, 全科醫(yī)生要注意觀察患者的需要、關注點、憂慮和期望, 關注患

23、者個人、家庭和社會的處境, 關注疾病對患者的影響, 在治療方面要以患者重視的結(jié)果為依歸, 治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的, 充分發(fā)揮患者的能力, 并使患者成為治療的伙伴。,3、“周全醫(yī)療”原則的應用　 全科醫(yī)生應解決患者求診的主要問題, 兼顧處理其他重要的健康問題和危害健康的因素, 利用多元化的治療方法, 給予患者詳細的解釋、健康指導及安慰、非藥物治療、藥物治療和適當?shù)霓D(zhuǎn)診等, 有時還會涉及社會福利及社區(qū)服務的轉(zhuǎn)

24、介。,4、“持續(xù)醫(yī)療”原則的應用　 一個人無論是在健康還是在患病的時候, 全科醫(yī)生都應累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒有癥狀時做好預防和普查, 對人群擔負起整體健康照顧管理的責任; 有癥狀時, 能夠做出準確的診斷, 掌握每個病癥預期的發(fā)展和結(jié)果, 訂立一個全面的治療計劃, 并提供其他治療的選擇, 建立一種互信的醫(yī)生與患者的關系。,5、“日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應用　 在保持患者正常的功能和生活的前提下

25、, 把治療融入患者的日常生活中, 尊重患者的自主權(quán), 了解患者在家庭、社交和工作中的處境, 顧及其文化、價值觀、信念、生活習慣及大眾的認同。,案例分析：宋某，男 48歲 由他人攙扶走入社區(qū)衛(wèi)生服務中心。問題一：患者當前的問題是什么? 中年男性需要在他人的幫助下才能行走，什么原因，全科醫(yī)生第一時間反應是“危重病人”，有哪些急癥會立即危及生命，放下手中的其他工作，以最快的速度應對這位難受的患者，“六官”總動員，眼光神色、

26、面色、唇色、服務頻度，鼻聞呼出氣體有無特殊氣味，簡單詢問病史，耳聽患者的回答；檢查生命體征、快速血糖、心電圖檢查，大腦迅速啟動思路，在短時間內(nèi)將所得的信息及平時儲存的信息綜合集成一個整體，做出判斷，這是對全科醫(yī)生處理急癥患者的要求，時間就是生命必須爭分奪秒，這就是要求全科醫(yī)生具有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病關鍵特征的能力。,案例分析：宋某，男 48歲 由他人攙扶走入社區(qū)衛(wèi)生服務中心。心電圖顯示，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯(lián)出現(xiàn)ST段

27、弓背上抬,導聯(lián)ST段壓低。急性下壁心肌梗死，開通靜脈通道，生理鹽水100ml，注意速度，暫不加其他藥，吸氧，口嚼阿司匹林0.3g，準備心電監(jiān)護，簡易呼吸器，監(jiān)測生命體征，通知120急救車，通知最近的醫(yī)院心內(nèi)科，通知家屬，，在全科醫(yī)生一連串的指令下，工作人員有條不紊的履行各自職責，醫(yī)生彎下腰低聲說；“宋先生，心電圖顯示您的心臟出了點問題，我們在聯(lián)系急救車直接送到上級醫(yī)院，您不要著急我們會一直陪伴在您的身邊，有不舒服時請告訴我們，好嗎?”從

28、家屬只言片語的敘述中獲悉，患者既往有糖尿病，自己不在意，服藥不規(guī)律，從事推銷工作經(jīng)常在外就餐，陪客戶喝酒，作息時間不規(guī)律，吸煙20年，從不聽家屬勸告，越來越胖。送入上級醫(yī)院ccu，兩天隨訪，患者脫離危險期，十天出院，再次來到中心,案例分析：宋某，男 48歲 由他人攙扶走入社區(qū)衛(wèi)生服務中心。問題二：如何做到對患者的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性全面照顧 要實施對患者的全面照顧，首先要了解患者目前最需要什么。全科醫(yī)生又能提供什

29、么1、解決患者目前的問題：患者大病岀愈是進行健康教育的最好時機，作為全科醫(yī)生應該做些什么？首先掌握冠心病二級預防的ABCDE原則，其次了解患者目前的問題或困惑，調(diào)動患者自我管理的潛力，并動員家屬共同參與健康管理。,案例分析：宋某，男 48歲 由他人攙扶走入社區(qū)衛(wèi)生服務中心。 “宋先生，您好，祝您康復，您今后有什么打算，還抽煙嗎？住院期間醫(yī)生就讓我戒煙了，已經(jīng)兩周沒抽了，祝賀你戒煙成功，那請您的孩子作為戒煙監(jiān)督員

30、，好嗎？目前醫(yī)療條件那么好，您一定能如愿治好病的，如果您相信我，我愿意盡量幫助您”“那我為您建一份健康檔案，將您的病情以及今后的健康狀況記錄在健康檔案里，我們共同來制定今后的治療計劃：于是一份健康檔案、家庭檔案和治療方案產(chǎn)生了，所有的治療計劃既要有原則性，又要有“特殊性”，是完全個性化可以實施的方案。,全面照顧方式：（1）、基層醫(yī)療技術支持：全科醫(yī)生重點負責病情觀察，藥物使用，督促患者定期隨訪及健康狀況的評估，發(fā)現(xiàn)新問題的處理，（

31、2）、心理支持：全科醫(yī)生可以進行最基本的心理健康指導，同時消除患者心理上“心梗后”的陰影，使其保持愉快的情緒，積極配合治療，主動參與各種有益身心健康的體育活動（3）、家庭支持，利用家庭資源管理患者的健康是全科醫(yī)生應掌握的技能之一，在指導患者的同時激發(fā)家屬對患者的愛，充分調(diào)動家庭其他成員的主觀能動性。對她們進行只是教育和必要的技能指導。（3）、社會支持，定期在社區(qū)舉辦健康教育，通知患者及家屬參加，在特殊活動日開展免費測血壓，血糖等活動