糖尿病全程血糖控制

1、糖尿病全程血糖控制,,DM定義,DM是一組由于胰島素分泌和/或作用缺陷而引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致全身器官損害，尤其是眼、腎、神經(jīng)、血管和心臟，導(dǎo)致其機(jī)能障礙和功能衰竭。,糖尿病具有毀滅性和致死性,糖 尿 病 是 全 球 第 4 位 致 死 性 疾 病; 中 國(guó) 第 3 位 致 死 因 素,成年失明的主要因素,截肢,心血管疾病 和卒中,晚期腎臟疾病的 主要因素,,,,,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 糖尿病癥狀+任意

2、時(shí)間血漿葡萄糖水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl) 或2. 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平 ≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致,糖尿病前期及糖尿病診斷,,1型糖尿病,患者胰島B細(xì)胞絕大部分被破壞，達(dá)80％以上，胰島素絕對(duì)缺乏，血漿胰高糖素升高?；颊哐?/p>

3、水平顯著高于正常，易發(fā)生酮癥。外源胰島素治療是必需的。1型糖尿病可發(fā)生于任何年齡，但以兒童及少年期發(fā)病為多。,2型糖尿病,約占糖尿病病人總數(shù)的90％以上。2型糖尿病患者胰島細(xì)胞分泌缺陷或者是胰島素作用缺陷。2型糖尿病患者常常兩方面缺陷均存在，只是有的以胰島素抵抗為主，有的以胰島素分泌不足為主。,特殊類型糖尿病,1. B細(xì)胞遺傳缺陷2. 胰島素作用遺傳缺陷3. 外分泌性胰腺疾病4. 內(nèi)分泌疾病5. 藥物或化學(xué)因素誘發(fā)6.

4、 感 染7. 免疫介導(dǎo)性糖尿病的少見形式8. 伴有糖尿病的其他遺傳綜合征,1型糖尿病發(fā)病機(jī)理 遺傳易感性 環(huán)境因素 （HLA關(guān)聯(lián)） (病毒） 自身免疫

5、 ?細(xì)胞破壞 胰島素分泌減少 高血糖,,,,,,,,,,,,,2型糖尿病發(fā)病機(jī)制,遺傳易感性 環(huán)境因素 ?細(xì)胞缺陷

6、 肝細(xì)胞缺陷 Ins受體、后缺陷 分泌異常Ins 肝糖輸出增加 Ins抵抗 Ins分泌減少 葡糖異生增加,,,,,,,,,,,,,,,高血糖,,,中國(guó)2型糖尿病患者血糖控制現(xiàn)狀－HbA1c分布情況,潘長(zhǎng)玉等，中國(guó)城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查，，20：420-424，2004,達(dá)標(biāo)率%,血糖達(dá)標(biāo)患者人數(shù)不足２６％,HbA1c

7、(%),,,,,,,,,,,?20,?10,0,10,20,30,,,,,,,,,,,糖尿病病程,胰島素抵抗,胰島素分泌,胰島素抵抗和胰島B細(xì)胞功能在2型糖尿病中的作用,胰島素抵抗啟動(dòng)了2型糖尿病的進(jìn)程－－啟動(dòng)因素,B細(xì)胞功能是決定2型糖尿病發(fā)生與否的關(guān)鍵－－決定因素,2型糖尿病診斷時(shí):50% 的患者已經(jīng)有并發(fā)癥1超過 50% 的 ?細(xì)胞失去功能2現(xiàn)今的治療:2/3 的患者HbA1C不達(dá)標(biāo) 3,4,有必要對(duì)2型糖尿病進(jìn)行早期強(qiáng)化

8、治療,1UKPDS Group. Diabetologia 1991; 34:877–890.　 2Holman RR. Diabetes Res Clin Prac 1998; 40 (Suppl.):S21–S25. 3Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 　4Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. 5Turner RC, et

9、al. JAMA 1999; 281:2005–2012.,2型糖尿病的治療要求,,,,,,,,,,,避免藥物相互作用,改善胰島素抵抗,藥物安全性高,保護(hù)B細(xì)胞功能,以血糖控制為基礎(chǔ)的多重危險(xiǎn)因素干預(yù),合理 聯(lián)合用藥,提高依從性和耐受性,針對(duì) 糖尿病病因,延緩糖尿病 進(jìn)展,降低并發(fā)癥危險(xiǎn),,糖尿病治療,糖尿病教育飲食控制運(yùn)動(dòng)自我監(jiān)測(cè)藥物治療,藥物治療選擇(一),1型DM病

10、人，一旦診斷明確，即開始包括胰島素在內(nèi)的綜合治療。,治療選擇(二),2型DM病人 輕度患者 飲食控制,無(wú)效者可加口服降糖藥. 中度患者 飲食控制加口服降糖藥,控制不佳 者加小劑量胰島素。重度患者 必須用胰島素, 可合用口服降糖藥。,2型DM治療的五個(gè)階段,基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥口服降糖藥單獨(dú)使用口服降糖藥聯(lián)合用藥口服降糖藥與胰島素聯(lián)合用藥胰島素治療,

11、目前口服抗糖尿病藥（OAD） 類型,口服抗糖尿病藥,,,,,降糖藥(OHA)抗高血糖藥(AHA),SU胰島素促分泌劑非SU胰島素促分泌劑,雙胍類噻唑脘二酮類α糖苷酶抑制劑,.,,,.,.,不同作用機(jī)制控制高血糖癥,,,葡萄糖攝入,高 血 糖 癥,,胰島素分泌減少,肝糖原輸出增加,周圍葡萄糖攝取減少,,,,,胰島素促分泌劑,a-糖苷酶抑制劑,,胰島素及胰島素類似物,二甲雙胍,噻唑烷二酮類,,,,,胰島素促泌劑,磺脲類促泌劑：

12、非磺脲類促泌劑（格列奈類）：,磺脲類藥物發(fā)展歷史,1955—1966年 第一代磺脲降糖藥 （ 甲磺丁脲、氯磺丙脲） 1966年以后 第二代磺脲降糖藥（格列吡嗪、格列本脲、格列齊特）1996年 新一代磺脲藥物（格列美脲）,磺脲類藥物的降糖機(jī)制,胰腺內(nèi)作用機(jī)制 依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑 為主胰外作用機(jī)制,依賴ATP敏感的鉀離子通道（KATP）的途徑,,胰外作用機(jī)制,格列美脲在體

13、內(nèi)具有胰外作用的最早證據(jù)： 可使 （胰腺切除）狗的血糖降低 大量研究報(bào)道： 格列美脲在離體培養(yǎng)的脂肪細(xì)胞和 （肌肉）中具有直接的擬胰島素和胰島素增敏作用,,胰外作用機(jī)制,,細(xì)胞內(nèi)特異的蛋白磷酸化酶,,激活,,促進(jìn),GLU4/1 轉(zhuǎn)位,,激活,糖原合成酶激酶－3的活性,,促進(jìn),外周組織的葡萄糖利用,格列美脲,降低,,糖原合成酶,細(xì)胞內(nèi)特

14、異的蛋白磷酸化酶,,激活,,促進(jìn),GLU4/1 轉(zhuǎn)位,,激活,糖原合成酶激酶－3的活性,,促進(jìn),外周組織的葡萄糖利用,格列美脲,降低,,糖原合成酶,磺脲類藥物降糖作用的特點(diǎn),FPG<250mg/dl、有較好的胰島功能、新診糖尿病、ICA或GADA陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好 空腹血糖越高，降糖幅度越大,在一定劑量范圍內(nèi)，磺脲藥物降糖作用呈劑量依賴性,國(guó)內(nèi)常用的各種磺脲藥物的藥理特點(diǎn),,非磺脲類胰島素促分泌劑,作用機(jī)制：類似

15、磺脲類降糖藥，但其作用結(jié)合位點(diǎn)不同，促胰島素效果較磺脲類為快速而短暫，而且與血糖濃度有關(guān)，血糖濃度高時(shí)其作用增強(qiáng)，血糖濃度低時(shí)則效果減弱，所以降低餐后高血糖的作用較強(qiáng)。減少低血糖的發(fā)生率。,促胰島素分泌劑：瑞格列奈、那格列奈,作用機(jī)制：關(guān)閉KATP通道與磺脲類差別作用更快，持續(xù)時(shí)間更短恢復(fù)餐后早期胰島素分泌更符合生理性控制餐后高血糖的效果好 低血糖發(fā)生率較低β細(xì)胞選擇性較強(qiáng)對(duì)肝腎功能影響較少,胰島素分泌模式,,,80

16、0,,,6am,時(shí) 間,,,,10am,,2pm,,m,,10pm,,2am,,6am,,,,,,,,700,600,500,400,300,200,100,,,健康對(duì)照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),胰島素分泌速率(pmol/min),非磺脲類胰島素促泌劑的特征,促泌劑不良反應(yīng),低血糖（多見）： 主要見于劑量過大，飲食不規(guī)則

17、 老年人及肝腎不全者。同時(shí)服用增 磺脲類降糖作用的藥物。消化道癥狀（少見）： 惡性、嘔吐、消化不良、黃疸、 肝 功能損害。血液系統(tǒng)改變（極少）：白細(xì)胞減少、血小板減少

18、 溶血性貧血等。皮膚過敏： 皮疹、皮膚搔癢 、光敏性皮炎。,促泌劑與其他藥物間的互相作用,增強(qiáng)降糖效應(yīng)：主要通過減弱葡萄糖異生，降低磺脲 與血漿蛋白結(jié)合，降低藥物在肝臟的 代謝和腎排除。

19、 （水楊酸類、磺胺類、胍乙定、利 血平、別嘌呤醇）。降低降糖效應(yīng)：抑制胰島素釋放或拮抗胰島素作用．　　　　　 （利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、異 煙肼、雌激素、三環(huán)類抗憂郁、甲狀 腺 素、 B受體阻止劑

20、等）,適應(yīng)癥適用于無(wú)急性并發(fā)癥的2型糖尿病,禁忌癥1型糖尿病有急性并發(fā)癥糖尿病（糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等）嚴(yán)重肝腎功能受損妊娠或哺乳期婦女已知對(duì)磺脲類藥物過敏．應(yīng)激狀態(tài)等,促胰島素分泌/釋放劑的選擇原則,皆作用于KATP鉀通道應(yīng)用時(shí)只選其中一個(gè)品種，必要時(shí)可換品種不合用2種磺脲 2種格列奈或磺脲＋格列奈類如合用并不能提高療效，反失去每一品種的特點(diǎn),二甲雙胍作用機(jī)制,,雙胍類藥物作用特征,雙胍劑量與降糖

21、水平的關(guān)系,,HbA1c (%),20100-.25-.5-.75-1-1.25-1.5-1.75-2,500mg1,000mg1,500mg2,000mg(n=73)(n=73)(n=76)(n=73),在每日劑量 500~2000mg范圍內(nèi)呈劑量--療效依賴性 ，即劑量越大，降糖療效越好當(dāng)每日劑量 2000mg時(shí)顯現(xiàn)最佳療效，降低 HbA1c 2%不良反應(yīng)發(fā)生率不隨劑量的增加而增加,,二甲雙胍

22、,以抑制肝糖輸出為主降低空腹及餐后血糖作用均有作用對(duì)血脂譜也有改善不刺激胰島素分泌單用甚少引起低血糖有輕度降體重作用，肥胖患者效果顯著,適應(yīng)癥:肥胖的2型糖尿病患者,禁忌癥:,有急性并發(fā)癥糖尿?。ㄌ悄虿⊥Y酸中毒、高滲性昏迷等）嚴(yán)重心、肺、腎功能受損、眼底病變?nèi)焉锘虿溉槠趮D女已知對(duì)本藥及其他雙胍類藥物過敏．嚴(yán)重感染、外傷應(yīng)激狀態(tài)維生素Ｂ12葉酸等缺乏者、酗酒者。血管內(nèi)造影前后48小時(shí)暫停服用。,二甲雙胍的不良反應(yīng),

23、胃腸道反應(yīng) - 多發(fā)生在服藥早期 - 輕度、短暫、自限 - 與食物同服可減輕 維生素B12吸收減少 - 長(zhǎng)期治療產(chǎn)生, 無(wú)顯著臨床意義,?-葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)理抑制小腸?-葡萄糖苷酶，延遲葡萄糖的吸收藥物有阿卡波糖(拜糖平 )等可單獨(dú)或與其他口服降糖藥單獨(dú)使用能拉平餐后血糖高峰繼而降低空腹血糖水平適用于以餐后血糖增高為主，空腹血糖輕到中等程度增高的患者,阿卡波糖—作用機(jī)制

24、獨(dú)特,?-葡萄糖苷酶抑制劑,劑量與服用方法以拜糖平為例，每片含有效成分50mg為了減少不良反應(yīng)，劑量宜從小劑量開始逐漸增加起始劑量為50mg tid，可逐漸調(diào)整至100mg tid不良反應(yīng)：少見．主要是消化道癥狀（腹脹）,胰島素增敏劑（噻唑烷二酮）羅格列酮 （文迪雅／太羅） 吡格列酮（艾汀/卡司平／瑞彤）,作用：通過激活PPARg調(diào)控多種與糖、脂代謝等有關(guān)基因轉(zhuǎn)錄(增強(qiáng)或抑制)，而明顯提高胰島素敏感性 (主要肌肉、脂肪

25、組織，次要肝臟)增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性副作用： Troglitazone肝損害體重增加，水腫，貧血優(yōu)點(diǎn)：不產(chǎn)生低血糖 可與各類抗糖尿病藥合用,噻唑烷二酮類藥物,與雙胍類或胰島素聯(lián)合可進(jìn)一步改善血糖無(wú)胰島素存在時(shí)，不具備降糖作用應(yīng)嚴(yán)密觀察肝功，一旦發(fā)生異常立即停藥水腫發(fā)生率4~5%有輕度Hb 的可能心血管事件發(fā)生．,服用時(shí)間,磺酰脲類：餐前半小時(shí)格列奈類：餐前或餐前１５分鐘雙胍

26、類：　餐時(shí)或餐后服用a-糖苷酶抑制劑：進(jìn)餐第一口服用噻唑烷二酮類藥物: 無(wú)時(shí)間要求,不同口服降糖藥的總結(jié),2型糖尿病患者的治療程序（肥胖患者）,肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn),肥胖是胰島素抵抗的一個(gè)主要原因，約90％的中心型肥胖患者會(huì)發(fā)生胰島素抵抗,亞洲正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI23－25kg/m2肥胖：BMI>25或腰圍>90cm(男性) >80cm(女性),其他地區(qū)*正常：B

27、MI18.5-25kg/m2超重：BMI25－30kg/m2肥胖：BMI>30或腰圍>102cm(男性) >88cm(女性),,肥胖和超重2型糖尿病患者的治療程序,飲食運(yùn)動(dòng)體重控制,加雙胍類、格列酮類或α－糖苷酶抑制劑,合用或加用磺脲類、非磺脲類促胰島素分泌,加用或改用胰島素,失敗,失敗,失敗,,,,,,,,*在飲食和運(yùn)動(dòng)控制仍舊無(wú)法改善血糖時(shí)，必須盡早進(jìn)行藥物治療,,,對(duì)于有代謝綜合征的

28、患者應(yīng)該盡早使用格列酮類,,非肥胖2型糖尿病患者的治療程序,,飲食運(yùn)動(dòng),加磺脲類、雙胍類、α－糖苷酶抑制劑或苯丙氨酸衍生物,(磺脲類/非磺脲類)＋(雙胍類/α－糖苷酶抑制劑/加用格列酮類),加用或改用胰島素,失敗,失敗,失敗,,,,,,,,,,*在飲食和運(yùn)動(dòng)控制仍舊無(wú)法改善血糖時(shí)，必須盡早進(jìn)行藥物治療,作用機(jī)制,胰島素與組織細(xì)胞膜上對(duì)其敏感的特異性受體相結(jié)合，然后引發(fā)一系列的生理效應(yīng)，包括葡萄糖等物質(zhì)經(jīng)細(xì)胞膜的轉(zhuǎn)運(yùn)、多種酶的激活或抑

29、制、細(xì)胞的生長(zhǎng)發(fā)育等。,,對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的代謝和貯存起多方面的作用：(1)促進(jìn)肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)。吸收的葡萄糖進(jìn)而經(jīng)過分解代謝，產(chǎn)生能量，或是以糖原或甘油二酯的形式貯存起來(lái)。(2)促進(jìn)肝攝取葡萄糖并轉(zhuǎn)變?yōu)樘窃?3)抑制肝糖原分解及糖原異生，抑制肝葡萄糖的輸出。(4)促進(jìn)許多組織對(duì)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝取，同時(shí)促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成，抑制脂肪細(xì)胞中游離脂肪酸的釋放，抑制酮體生成，從而調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝。這樣，

30、將使血中葡萄糖來(lái)源減少，去路增加，從而使血糖降低。,2型DM治療的五個(gè)階段,基礎(chǔ)治療：教育、控制飲食、有氧鍛煉、減肥口服降糖藥單獨(dú)使用口服降糖藥聯(lián)合用藥口服降糖藥與胰島素聯(lián)合用藥胰島素治療,,早期使用胰島素的益處2型糖尿病患者中逐漸看到胰島素治療的降糖以外的益處改善高糖毒性、脂毒性克服胰島素抵抗B細(xì)胞保護(hù)（休息、抗凋亡）,目前胰島素類型,動(dòng)物胰島素人胰島素（諾和靈、優(yōu)泌林、

31、甘舒霖 ）胰島素類似物：超短效（諾和銳＼優(yōu)泌樂）　　　　　　超長(zhǎng)效（來(lái)得時(shí)）,胰島素的種類,動(dòng)物胰島素,人胰島素,常用胰島素制劑、作用時(shí)間及用法(一),優(yōu)泌林® 作用時(shí)間,優(yōu)泌林®常規(guī)Humulin ® R優(yōu)泌林®中效Humulin ® NPH優(yōu)泌林® 70/30Humulin ® 70/30,常用胰島素制劑、作用時(shí)間及用法（二）,胰島素補(bǔ)充

32、治療,補(bǔ)充治療的適應(yīng)證補(bǔ)充治療的方案,在2型糖尿病治療中使用睡前中效胰島素的理論依據(jù),能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生和降低空腹血糖中效胰島素的最大活性是在睡前用藥后的8小時(shí)，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來(lái)時(shí)（7AM），易于自我監(jiān)測(cè)血糖，避免出現(xiàn)低血糖依從性好，操作簡(jiǎn)單、快捷,胰島素補(bǔ)充治療的建議,病程相對(duì)不長(zhǎng)(10年左右) 晚10點(diǎn)后(睡前)使用中效或長(zhǎng)效胰島素

33、 初始劑量為0.1-0.2 IU/kg 監(jiān)測(cè)血糖 3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2-4IU 空腹血糖控制在4-6mmol/L(個(gè)體化) 每日>2次注射, 可考慮停用胰島素促泌劑,,口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素使用,BaSal +口服藥 NPH 睡前70/30 晚餐前Glargine 睡前根據(jù)FPG調(diào)整 FPG &g

34、t; 140 ? 4 ? 120 < FPG <140 ? 2 ?達(dá)標(biāo) FPG < 120 mg AC,胰島素初始劑量的確定,按病情輕重估計(jì)：全胰切除病人日需要40單位左右 (無(wú)胰島素抵抗時(shí))；　　 2型糖尿病可按６－10u/日起步/或劑量按 ０.1－0.2u/Kg/日胰島素抵抗伴胰島素分泌不足時(shí)： 比單純胰島素分泌不足需

35、要的量還大　　　按體重計(jì)算可部分效正了胰島素抵抗的影響,胰島素補(bǔ)充治療轉(zhuǎn)換至替代治療,外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療先停用口服藥－改為INS 替代治療INS替代后，日劑量需求大(IR 狀態(tài))再聯(lián)合口服藥治療：如TDZ，a-糖苷酶抑制劑,替代治療,停用口服降糖 藥物，改為胰島素替代 兩次早晚餐前予混胰島素 三次注射法 R，R，R+N 四/五次注射法 R，R，R，N 或 R+N，R，R，N,抑制餐前、夜間的肝

36、糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生,基礎(chǔ)胰島素作用,胰島素治療方案1,,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,,,上午 下午 夜間,R R R

37、 NPH,胰島素治療方案2,,,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐 午餐,,,上午 下午

38、 夜間,R R R NPH NPH,,胰島素治療方案2,,,,,,,,早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 早餐

39、 午餐,,,上午 下午 夜間,R R R NPH NPH,,胰島素治療,注意事項(xiàng)： 小劑量開始：一般0.

40、3-0.4U/kg/天 監(jiān)測(cè)血糖，2-3天調(diào)整劑量一次 注意區(qū)分黎明現(xiàn)象與Somogyi現(xiàn)象 教會(huì)病人如何認(rèn)識(shí)低血糖反應(yīng) 低血糖 過敏 胰島素副作用 胰島素抗藥性

41、 浮腫 屈光不正,,胰島素替代治療的注意點(diǎn)（1）,替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證多采用基礎(chǔ)胰島素給藥加餐前胰島素負(fù)荷量,胰島素替代治療的注意點(diǎn)（2）,基礎(chǔ)胰島素設(shè)定： NPH睡前劑量設(shè)定要個(gè)體化，逐漸調(diào)至滿意劑量。 設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意 設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖餐前設(shè)定：

42、 基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R不應(yīng)過大 替代治療的胰島素日劑量： 一般應(yīng)在生理劑量范圍。 －過低，不利于血糖控制 －過高，外源性高胰島素血癥， 易發(fā)生低血糖及體重增加,,,,替代治療方案（1）,兩次注射/日 兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效＋中長(zhǎng)效胰島素 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單 注意點(diǎn)：

43、 1) 早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右可能發(fā)生低血糖 2) 午飯后血糖控制可能不理想，考慮加用口服藥， 如a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3) 晚餐前NPH用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖 4) 晚餐前NPH用量不足，可導(dǎo)致FPG控制不滿意,30R or 50R ?空腹血糖較高者宜選

44、用30R空腹血糖較好而餐后血糖升幅較大者宜選用50R通常早餐前劑量為全天總量的2/3，晚餐前劑量為全天總量的1/3調(diào)整胰島素的依據(jù)：空腹、早餐后2小時(shí)血糖，晚餐前、晚餐后2小時(shí)或睡前血糖,替代治療方案（2）,三次注射 早 午 晚餐前 R R R+NPH(或預(yù)混胰島素) 接近生理狀態(tài) 注意

45、點(diǎn)：,量大時(shí),12Am-3Am低血糖,NPH晚餐前?量小時(shí)，F(xiàn)BG控制不好,,替代治療方案（3）,四次注射 早 午 晚餐前 睡前 R R R NPH 目前臨床上較常使用的方案尤其適合血糖波動(dòng)較大的患者,存在胰島素抵抗如何處理？,固定相對(duì)合理的日劑量后，血糖仍然不滿意 a) 胰島素增敏劑

46、二甲雙胍＋I(xiàn)NS：控制體重上升，減少INS用量 噻唑烷二酮類： 穩(wěn)定血糖，減少胰島素用量 b) a-糖苷酶抑制劑聯(lián)合INS 藥物分餐作用，減少胰島素用量 對(duì)脆性糖尿病，血糖波動(dòng)較大很好 在老年人，胰島素用量稍大時(shí)減少下餐前低血糖 c) 強(qiáng)調(diào)控制飲食，減輕體重，合理運(yùn)動(dòng),替代治療方案（4）

47、,胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式(CSII)更符合生理需要多用于1型糖尿病患者 尤其適用于脆性患者 費(fèi)用相對(duì)昂貴,胰島素強(qiáng)化治療適應(yīng)證,1型糖尿病妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病理解力和依從性高的2型糖尿病病人 (當(dāng)用相對(duì)簡(jiǎn)單的胰島素治療方案不能達(dá)到目的時(shí)，可考慮強(qiáng)化治療),胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證,1. 有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人 例如: 最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addiso

48、n病、b阻滯劑治療者、垂體功能低下者2. 幼年和高年齡患者3. 有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)4. 有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5. 酒精中毒和有藥物成癮者6. 精神病或精神遲緩者,胰島素強(qiáng)化治療初始劑量的確定,按病情輕重估計(jì)：全胰切除病人日需要40-50U多數(shù)病人可從每日18-24U國(guó)外主張 1型病人按0.5-0.8U/kg體重， 2型初始劑量按0.3-0.8U/kg體重,胰島素強(qiáng)化治療，胰

49、島素一日量分配,早餐多 中餐少 晚餐中量 睡前小RI 25?30% RI 15?20% RI 20?25% NPH 20%胰島素泵（CSII） 40%持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進(jìn)食),全日胰島素總量已減少到30u以下 空腹及餐后血糖達(dá)

50、滿意控制水平 空腹血漿C肽＞0.4 nmol/L，餐后C肽＞0.8- 1.0 nmol/L 因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因用胰島素 治療，應(yīng)激已消除,2型糖尿病患者短期胰島素強(qiáng)化治療后，考慮重新恢復(fù)口服藥治療指證,胰島素類似物,普通短效胰島素治療的不足,達(dá)峰時(shí)間慢－90分鐘達(dá)峰，較難與血糖達(dá)峰同步由于起峰慢，為控制餐后2小時(shí)血糖，往往用劑量偏大餐后２小時(shí)血糖控制達(dá)標(biāo)用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖不宜加餐

51、 進(jìn)餐固定，生活局限性大低血糖發(fā)生較多,,,,,,,30,%,,,,,,30,%,,,NPH,預(yù)混人胰島素30/70,,,,30%,精蛋白門冬胰島素,可溶性門冬胰島素,預(yù)混混懸液,,,,30%,可溶性人胰島素,,,諾和銳®30,諾和銳®30與諾和靈®30,,門冬胰島素吸收迅速 有效控制餐后高血糖,,諾和銳®30——更接近生理性胰島素分泌模式,,,,,生理性胰島素分泌模式,門冬

52、胰島素,精蛋白結(jié)晶門冬胰島素,諾和銳 30,諾和銳30與人胰島素30R的比較,全天時(shí)間(小時(shí)),血漿胰島素 (mU/l),胰島素泵,強(qiáng)化胰島素治療的另一種方法是持續(xù)皮下胰島素輸注，又稱胰島素注射泵（CSII）。現(xiàn)代的胰島素泵如BP機(jī)大小，重量約100g，通過特定的微型管和軟頭與皮下連接，在必要時(shí)可以快速分離。并具有防水、防跌功能。用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素輸注，模擬胰島素的持續(xù)基礎(chǔ)分泌和進(jìn)餐時(shí)的脈沖式釋放，有效控制血糖。,“雙

53、C”治療方案簡(jiǎn)介,胰島素泵持續(xù)皮下注射（CSII）動(dòng)態(tài)血糖連續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS） 定義：佩戴CGMS24小時(shí)以后，植入胰島素 泵，根據(jù)CGMS的監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整胰 島素泵的劑量，使患者血糖快速達(dá)到 控制標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，稱“雙C”治療。,接受“雙C”治療的小患者,某患者“雙C”治療前的血糖圖