糖尿病圍手術(shù)期血糖管理ppt課件

1、糖尿病圍手術(shù)期的血糖管理,汕大醫(yī)學(xué)院一附院林少達(dá),概述手術(shù)對(duì)糖尿病的影響糖尿病對(duì)手術(shù)的影響術(shù)前處理術(shù)中處理術(shù)后處理,概述,糖尿病患者需手術(shù)機(jī)會(huì)大于非糖尿病患者25%-50%糖尿病患者一生中會(huì)經(jīng)歷各種手術(shù)接受外科手術(shù)的中老年患者，10%-15%為糖尿病患者急診手術(shù)病人23％合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高,手術(shù)對(duì)糖尿病患者的影響,正常人每天需100－125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒(méi)有及時(shí)補(bǔ)充

2、GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細(xì)胞因子等刺激脂肪分解應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來(lái)處于 邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對(duì)血糖的嚴(yán)格控制要求麻醉導(dǎo)致對(duì)低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時(shí)調(diào)整,,循環(huán)中酮體產(chǎn)生增多！,,死亡率增加！,低血糖危險(xiǎn)性增加！,,手術(shù)對(duì)糖尿病的影響,（一）應(yīng)激狀態(tài)：手術(shù)、麻醉、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、創(chuàng)傷1.

3、應(yīng)激的影響胰島素拮抗激素分泌增加（糖皮質(zhì)激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰島素分泌障礙和胰島素抵抗加重胰島素需要量增加胰島素減少：腎上腺素抑制胰島素釋放；胰島素的清除在應(yīng)激時(shí)加速,機(jī)體對(duì)疾病的應(yīng)激反應(yīng),循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長(zhǎng)激素等）,分解代謝增強(qiáng)、肝糖異生增多、脂肪分解加速,? 血 糖? 胰 島 素,? FFA、?酮體、 ?乳酸,免疫功能異常,細(xì)胞損傷/凋亡

4、炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血,延長(zhǎng)住院時(shí)間、死亡,? ROS,? 轉(zhuǎn)錄因子,? 細(xì)胞因子及介質(zhì),,,,,,感染擴(kuò)散,,,,,,,,,,（二）代謝率升高,應(yīng)激時(shí)代謝率增加，擇期手術(shù)代謝率增加10％～15％，有感染者可增加20％～45％，能量消耗過(guò)多手術(shù)、麻醉、禁食狀態(tài)下，體內(nèi)供能的葡萄糖主要來(lái)源于糖原分解和糖異生。而糖尿病患者缺乏糖原儲(chǔ)備，易導(dǎo)致能量供給不足,（三）酮癥傾向,擇期手術(shù)：術(shù)后3小時(shí)酮體可上升2～3倍禁食狀態(tài)：氧化脂

5、肪酸、水解蛋白質(zhì)作為能量應(yīng)激狀態(tài)：升糖激素釋放，刺激肝糖產(chǎn)生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮體能量消耗：CA釋放使心率快，換氣量增加胰島素減少胰島素需要量增加,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,病程長(zhǎng)、平時(shí)血糖控制不佳、老年患者 合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測(cè)血糖等增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)： 糖尿病患者細(xì)胞免疫和體液免疫力均降低 抗菌能力減弱 局部血循環(huán)差 血糖高本身是細(xì)菌繁殖的培養(yǎng)基

6、糖代謝異常帶來(lái)蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少,,增加患者圍手術(shù)期的死亡率！,,糖尿病術(shù)后感染率是非糖尿病人的1.5倍 ！,,增加術(shù)后傷口愈合的難度,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,（一）糖尿病增加誤診糖尿病酮癥酸中毒時(shí)可有腹痛、血白細(xì)胞總數(shù) 及中性粒細(xì)胞升高，易與急腹癥混淆老年糖尿病者患急腹癥時(shí)腹部體征可不明顯，因而延誤治療,（二）糖尿病增加手術(shù)死亡率糖尿病患者手術(shù)死亡率是非糖尿病的1.5倍。突出表現(xiàn)于老年、病程長(zhǎng)、血糖控制不佳者麻醉意

7、外增加組織修復(fù)能力減弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,微血管病變 腎臟病變→腎功能不全 神經(jīng)病變→胃癱、尿潴留、低體溫、低血壓等大血管病變 心血管病變→心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、 高血壓、心源性猝死等 腦血管病變→暫時(shí)性腦缺血、腦梗死、腦出血等 周?chē)懿∽儭鷦?dòng)脈栓塞、深部靜脈栓塞等,（三）低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加1型糖尿病：胰島素絕對(duì)缺乏，血糖波動(dòng)大2型糖尿病：年老、體弱、病程長(zhǎng)對(duì)低

8、血糖的反 應(yīng)衰退→延遲低血糖藥物影響：b受體阻滯劑、某些麻醉藥→CA反應(yīng) 不足→掩蓋低血糖臨床表現(xiàn)：交感神經(jīng)興奮→心慌、手抖、出汗神 經(jīng)精神癥狀→視力模糊、定向障礙、 精神障礙、昏迷,術(shù)前處理,（一）一般原則需要手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同病人：年齡、健康狀況、病情、治療情況和 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

9、手術(shù)：手術(shù)類別、麻醉方式等制訂合理手術(shù)治療方案（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）,（二）手術(shù)類別,小型手術(shù)（如活組織檢查、體表手術(shù)、血管造影或介入等）0.5～1小時(shí)完成，局部麻醉，不需禁食，無(wú)菌手術(shù)中、大型手術(shù)（如開(kāi)胸、開(kāi)腹、開(kāi)顱、骨折內(nèi)固定、截肢等）1小時(shí)以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃腸道或非無(wú)菌手術(shù),（三）術(shù)前檢查,病史和查體小型手術(shù)：術(shù)前檢查血糖（空腹和餐后２小時(shí)）、血酮、尿糖、尿酮、電解質(zhì)、血?dú)夥治龅戎?、大型手術(shù)：術(shù)前除以上項(xiàng)目外

10、還需檢查肝腎功能、心電圖，胸片等 根據(jù)結(jié)果對(duì)病人各方面的狀況和功能進(jìn)行評(píng)價(jià),糖尿病患者術(shù)前安全性評(píng)估,術(shù)前對(duì)患者健康狀況和血糖控制做全面評(píng)估術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡與術(shù)前幾天的血糖相關(guān)FBS>10.0mmol/l, 或隨機(jī)BS > 13.9mmol/l或術(shù)前HbA1c>9%者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥篩查：了解有無(wú)心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變,血糖控制,1．控制血糖的目的不影響脂肪、蛋

11、白質(zhì)代謝不影響白細(xì)胞吞噬能力，減少感染發(fā)生率有利于傷口愈合控制在腎糖閾內(nèi)，減少水和電解質(zhì)丟失麻醉和術(shù)中用藥時(shí)不引起低血糖,糖尿病患者術(shù)前的血糖控制要求,術(shù)前血糖控制水平強(qiáng)調(diào)個(gè)體化 擇期手術(shù)一般在7－10mmol/L范圍內(nèi)為宜 眼部手術(shù)宜正常 5.8-6.7mmol/L 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù) 急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下,有酮癥酸中毒和非酮癥性高滲性昏迷必須糾正，生命體征穩(wěn)定血糖最好控制在14mmol

12、/L以下再施行手術(shù)誘因不能去除致血糖難以控制者，于術(shù)中應(yīng)用胰島素和密切監(jiān)測(cè)血糖直接影響血糖水平的手術(shù)（如涉及內(nèi)分泌腺體或功能）更需密切監(jiān)測(cè)血糖,急診手術(shù),急診手術(shù)的術(shù)前評(píng)估和治療,術(shù)前評(píng)估： 代謝紊亂情況:立即檢測(cè)血糖,pH,肌酐,BUN,電解質(zhì) 血容量: 有無(wú)體位性低血壓, 尿量，有無(wú)血液濃縮（BUN 和肌酐升高） 心臟檢查: ECG術(shù)前內(nèi)科治療 如果代謝紊亂未糾正或血容量不足，在可能的情況下暫緩手術(shù). 盡可

13、能糾正糖、電解和酸堿平衡紊亂 Insulin and glucose infusions Saline infusion if volume is depleted, depending on renal function and cardiac status Potassium infusion if renal function is normal and serum potassium is no

14、rmal or low Bicarbonate infusion only in patients with severe acidosis,擇期手術(shù)術(shù)前糖尿病治療選擇,原口服降糖藥不需變更者2型糖尿病病人病程短，病情輕，無(wú)糖尿病急、慢性并發(fā)癥單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，空腹血糖在7-10mmol/L以下手術(shù)類別為小型手術(shù)* 處理a.術(shù)前3天停用長(zhǎng)效口服降糖藥（如格列苯脲）b.改用短效或中效的口服降糖藥（如瑞

15、格列奈、格列齊特等）c.術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量,擇期手術(shù)術(shù)前降糖藥調(diào)整,對(duì)使用胰島素“3短1長(zhǎng)”治療方案的患者，術(shù)前1天最好停用長(zhǎng)效胰島素改為中效胰島素。對(duì)使用磺脲類藥物的患者，最好在術(shù)前1天停用磺脲類藥物，改為胰島素皮下注射，格列奈類及雙胍類藥物術(shù)前一天晚餐的藥物停服。,需要用胰島素者1型糖尿病2型糖尿病，病程長(zhǎng)，病情重，有急、慢性并發(fā)癥空腹血糖在10mmol/L以上手術(shù)類別為中、大型手術(shù)* 處理原口服降糖

16、藥者停口服降糖藥改胰島素原用胰島素者繼續(xù)胰島素治療a．短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前b．短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前c．根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量,胰島素應(yīng)用的重要性,解決胰島素不足（胰島素分泌障礙、胰島素抵抗、胰島素需要量增加）維持碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝正?；乐固悄虿〖毙圆l(fā)癥保證能量需要保證利于組織的修復(fù)，減少感染，促進(jìn)傷口愈合,術(shù)中處理,（一）原口服降糖藥不需變更者不加葡萄糖也不用降

17、糖藥，術(shù)后監(jiān)測(cè)血糖（二）需要用胰島素者小型手術(shù)：當(dāng)日術(shù)前短效胰島素1/3~2/3劑量(皮下注射)中、大型手術(shù)：a. 靜脈內(nèi)葡萄糖滴注，并按比例靜脈給短效胰島素（GIK）b. 血糖宜控制在6.7～11.mmol/L，不宜低于3.0mmol/Ｌ或超過(guò)14.0 mmol/Lc. 胰島素泵（有條件可應(yīng)用），僅給基礎(chǔ)量，但需根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)臨時(shí)追加d. 術(shù)中血糖監(jiān)測(cè)每2小時(shí)1次，鞍區(qū)手術(shù)、心臟直視手術(shù)、器官移植等 每小時(shí)一次

18、,糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案 - 1－原治療方案不變,對(duì)象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBS<8mmol/L，HbA1c<7.2%） 無(wú)明顯并發(fā)癥 手術(shù)時(shí)間小于1小時(shí)、局麻、不需禁食方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時(shí)按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素進(jìn)食后再恢復(fù)原治療,糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案 - 2－胰島素應(yīng)用,對(duì)象：

19、1型糖尿病 正在使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手術(shù)超過(guò)1小時(shí) 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù) 需要進(jìn)行急診手術(shù)的所有糖尿病患者,糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案 - 2－胰島素應(yīng)用,目標(biāo)：術(shù)中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之間給藥途徑：靜脈輸注短效胰島素給藥方案： 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液

20、 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 胰島素泵 （僅適合于術(shù)前一直用泵且手術(shù)時(shí)間短于1小時(shí)、局部麻醉的病人）,術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道,100 U 短效胰島素 + 100 mL生理鹽水 (1 U = 1 mL) 起始劑量： 0.5 - 1 U / hr （2-3U / hr)5% GS 100-125 ml / hr （5g葡萄糖/h ）

21、每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸液速度,,注射泵,,輸液泵,血糖水平 調(diào)整輸液速度 (mmol / L) ? 3.9 停止胰島素輸注，30分鐘后復(fù)查血糖，如果血糖仍 小于3.9，給予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新

22、 開(kāi)始胰島素輸注（減少1 U / hr） 3.9- 6.6 ?1 U / hr 6.7 - 10.0 維持目前劑量不變 10.1 - 13.8 ?2 U per / hr 13.9 - 16.6 ? 3 U per / hr 6.7 - 19.4

23、 ? 4 U per / hr 19.5 - 22.2 ? 5 U per / hr ? 22.2 ? 6 U per / hr,術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道,術(shù)中胰島素給藥方案 2：GIK,液體配置：5%GS、5%GNS或10%GS 500ml按糖：胰=3-4：1的比例在上述液體中加入短效胰島素10% KCl 注射液10-15 mL 輸液速度：根據(jù)

24、患者病情決定每小時(shí)檢測(cè)血糖水平以調(diào)整葡萄糖與胰島素比例缺點(diǎn)：很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整給胰島素或血糖的速度。,,術(shù)后處理,（一）小型手術(shù) 監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)控制血糖，空腹血糖6.0～9.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0～11.0 mmol/L調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)加用胰島素注意病情變化和傷口情況有感染傾向者加用抗生素,(二）中、大型手術(shù),1．監(jiān)測(cè)指標(biāo)血糖，尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2～4

25、小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）電解質(zhì)，肝、腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA）非酮癥性高滲性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,3．維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)每日糖類(碳水化合物)攝人量不少于200g腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例術(shù)后禁食者給予GIK能進(jìn)食者應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)食不能進(jìn)食者除繼用GIK外，可鼻飼營(yíng)養(yǎng),4．胰島素應(yīng)用根據(jù)

26、補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度和血糖水平調(diào)整胰島素濃度術(shù)后禁食者必須24小時(shí)持續(xù)靜脈滴注，直至能進(jìn)食改為皮下注射傷口完全愈合后，再根據(jù)病人情況決定繼續(xù)胰島素或改口服降糖藥原口服降糖藥者術(shù)后病情加重（如發(fā)生感染等）需改胰島素治療,術(shù)后胰島素使用,禁食患者： 繼續(xù)使用術(shù)中胰島素+葡萄糖給藥方案，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖并調(diào)整劑量恢復(fù)進(jìn)食（包括鼻飼）： “三短一中”胰島素或胰島素泵,糖尿病術(shù)后并發(fā)癥防治,心血管并發(fā)癥感染傷口愈合障礙低血糖

27、酮癥酸中毒或高滲昏迷,Mayo Clin Proc. ? April 2008;83(4):418-430,Identified 34 eligible trials In the 14 trials that assessed mortality, there were 68 deaths among 2192 patients randomized to insulin infusion compared with 98 deat

28、hs among 2163 patients randomized to control therapy Hypoglycemia increased in the intensively treated group (20 trials, 119/1470 patients in insulin infusion vs 48/1476 patients in control group,Effect of Perioperative

29、 Insulin Infusion on Surgical Morbidity and Mortality: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Trials,Mayo Clin Proc. ? April 2008;83(4):418-430,糖尿病患者圍手術(shù)期胰島素輸注對(duì)死亡率的影響,,Mayo Clin Proc. ? April 2008;83(4):418-43