糖尿病低血糖癥

1、糖尿病低血糖癥,低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),對具體患者來說，個體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步當(dāng)血糖小于2.8mmol/L，可診斷為低血糖癥一般患者發(fā)生低血糖時出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時癥狀消失或顯著減輕,胰島素使用不當(dāng)或過量口服降糖藥使用不當(dāng)或過量食物攝入不足過量運動(時間過長、突然)腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低糖尿病妊娠婦女在分娩

2、結(jié)束后，及在進行哺乳時飲酒過量 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭,糖尿病患者發(fā)生低血糖的常見原因,藥源性低血糖事件,,,,,,,,加速吸收運動胰島素注射到腹部動物胰島素轉(zhuǎn)換為 人胰島素(如果人胰島素劑量未減少)胰島素抗體(釋放結(jié)合的胰島素23 )腎功能衰竭(降低胰島素清除)‘蜜月期’(?細(xì)胞功能部分恢復(fù)),拮抗激素不足阿狄森病垂體功能低下甲狀腺功能低下體重下降體育運動產(chǎn)后月經(jīng)期變異,運動即刻：加速吸收晚

3、期：消耗肌肉糖原酒精 (抑制肝糖產(chǎn)生)藥物加強磺脲類藥物作用(水楊酸、磺胺類藥物)阻斷拮抗激素分泌(非選擇性? 阻滯劑),急性低血糖時的生理反應(yīng),增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖,血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(1),血糖水平降低至? 4.6 mmol/l時,胰島素分泌受抑制血糖水平在? 3.8mmol/l時，胰

4、高血糖素、腎上腺素開始釋放血糖水平在? 3.0mmol/l時，開始出現(xiàn)低血糖癥狀血糖水平低于2.8mmol/l時，患者出現(xiàn)進行性認(rèn)知能力下降血糖低于1.0mmol/l時，患者出現(xiàn)昏迷,血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng)(2),低血糖時拮抗激素和交感神經(jīng)反應(yīng),,胰腺,在發(fā)生急性低血糖時，拮抗激素所發(fā)揮的主要代謝效應(yīng),低血糖的臨床表現(xiàn),低血糖癥狀主要由神經(jīng)組織缺糖引起包括神經(jīng)源性（自主神經(jīng)）癥狀－ 肌肉顫抖、心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚

5、感覺異常等神經(jīng)組織糖缺乏癥狀－ 神志改變、性格變化、虛弱、乏力、認(rèn)知障礙、抽搐、昏迷等,夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持?jǐn)?shù)小時而不驚醒患者。夜間低血糖可以導(dǎo)致患者猝死。如果患者睡前血糖水平低于6.0-7.0 mmol/L, 則表明患者有可能在睡前需要加餐,低血糖及一些需要注意的問題(1),“Somogyi”效應(yīng)：患者在夜間發(fā)生低血糖后,可以在第二天早晨出

6、現(xiàn)嚴(yán)重的高血糖。原因為：低血糖后拮抗激素的分泌反應(yīng)，導(dǎo)致了胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而使得患者出現(xiàn)了“反彈”性高血糖“黎明現(xiàn)象”：患者血糖水平于早晨5：00- 8：00 之間顯著上升。原因：睡眠期間分泌的大量生長激素導(dǎo)致胰島素抵抗，繼而血糖升高,低血糖及一些需要注意的問題(2),低血糖及一些需要注意的問題(3),早期糖尿病性反應(yīng)性低血糖－多見于2型糖尿病患者早期，?細(xì)胞早期分泌反應(yīng)遲鈍，引起高血糖,高血糖又刺激B細(xì)胞，引起高胰島素血癥

7、，在進食4－5小時出現(xiàn)低血糖反應(yīng)－患者多超重或肥胖－治療上一般為限制熱量。肥胖者減輕體重,無意識性低血糖：1型糖尿病患者病程超過20年后，有50的患者可以出現(xiàn)無意識性低血糖。嚴(yán)格的血糖控制、以往的急性低血糖、睡眠期間以及飲酒，均可以誘發(fā)無意識性低血糖的發(fā)生。當(dāng)糖尿病患者合并自主神經(jīng)病變時，也容易發(fā)生反復(fù)的低血糖,低血糖及一些需要注意的問題(4),無意識性低血糖的產(chǎn)生機理,,糖 尿 病,胰島素治療,胰高血糖素應(yīng)答

8、降低,嚴(yán)格的血糖控制,無意識性低血糖,低血糖癥狀消失,反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重低血糖,自主神經(jīng)中樞功能失常,拮抗反應(yīng)功能降低,腎上腺素分泌應(yīng)答降低,,,,,,,,,,,,,,,,各種其他致低血糖因素,,低血糖的治療,,口服葡萄糖(20-30g)口服蔗糖進食物,患者有意識,靜脈輸注葡萄糖(如30-50ml 50%葡萄糖)1mg 胰高糖素肌注或者皮 下注射,患者意識障礙,每15-20分鐘檢查一次血糖水平確定低血糖恢復(fù)情況,靜脈注射5%

9、或者10%的葡萄糖，加用糖皮質(zhì)激素,未見恢復(fù),了解發(fā)生低血糖的原因?qū)颊邔嵤┨悄虿〗逃ㄗh患者注意經(jīng)常進行血糖監(jiān) 測，以避免低血糖再次發(fā)生,低血糖恢復(fù),膠質(zhì)的口服葡萄糖通常對緩解低血糖無效如果短期重復(fù)使用胰高糖素有可能使之失效磺脲類降糖藥物引起低血糖時，小心使用胰高血糖素磺脲類降糖藥物引起的低血糖持續(xù)時間較長,注意,,,,,,胰島素微泵注射引發(fā)低血糖癥應(yīng)急預(yù)案及流程 [風(fēng)險預(yù)案]當(dāng)糖尿病患者在使用微泵注射胰島素時，隨時

10、有發(fā)生低血糖反應(yīng)的風(fēng)險，必須每2h查血糖一次并做好記錄。當(dāng)監(jiān)測末梢血糖＜4.5mmol/L時，必須抽血檢測靜脈血糖對比。當(dāng)末梢血糖＜4.0mmol/L時，必須停止微泵泵入胰島素。當(dāng)監(jiān)測靜脈血糖＜2.8mmol/L時即為低血糖癥，患者可表現(xiàn)為顫抖、出汗、饑餓、頭疼、四肢冰冷、視力改變、心率加快、麻木/口周麻刺感、重者昏迷。低血糖的處理：應(yīng)立即暫停微泵泵入胰島素，采取措施，醫(yī)護配合，輕者給與口服甜食類食物及飲料，重癥患者在通知醫(yī)生的同時

11、，迅速由當(dāng)班護士立即為患者靜注50%葡萄糖注射液40ml，并密切觀察患者的病情變化，如果復(fù)查靜脈血糖仍＜2.8mmol/L，再重復(fù)上述處理直至靜脈血糖達5mmol/L以上為止。,低血糖昏迷者處理：昏迷者注意保暖，保持呼吸道通暢，吸氧、心電監(jiān)護。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，備好各種用品及藥品，如吸痰器、開口器、舌鉗、搶救車等。定時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、出入液量，并詳細(xì)記錄，及時報告醫(yī)生?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)，逐漸穩(wěn)定后，向患者及