糖尿病高血糖高滲狀態(tài)

1、簡(jiǎn)要病史,33床，張永元，男，72歲，住院號(hào)：201327376 （12.13入）患者因“發(fā)現(xiàn)血糖高10年、意識(shí)模糊半天”入院?；颊?天前出現(xiàn)胸口不適，性質(zhì)不詳，今日傍晚患者家屬發(fā)現(xiàn)患者神志模糊，不伴大小便失禁、四肢抽搐、口吐白沫，送至醫(yī)院路上嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，不含咖啡色樣液體，不伴頭痛、視物模糊，急診監(jiān)測(cè)血糖HI，為求進(jìn)一步治療收入我科。病程中有四肢麻木，偶有腹瀉，每日3-4次，小便量多，無(wú)尿頻尿急尿痛，睡眠飲食尚可。,生命體征

2、：T：36.3℃ P：84次/分 R：18次/分 BP：168/94mmHg 專(zhuān)科體檢：雙下肢凹陷性水腫，患者入院墜床跌倒評(píng)分35分。入院診斷：糖尿病高血糖高滲狀態(tài)、糖尿病、肝功能損害,輔助檢查,急診血常規(guī)：白細(xì)胞10.3*10~9/l ↑ ，中性粒細(xì)胞86.2% ↑ ，中性粒細(xì)胞8.90*10~9/l ↑ 生化示：K 3.61mmol/l（12.14復(fù)查鉀3.06mmol/L↓ ）、Na：133mmol/l

3、 ↓ ，血糖38.86mmol/l ↑ ，BUN 10.39mmol/l ↑ ，二氧化碳 29.3mmol/l ↑ ，谷丙44u/l ↑ ，谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶 114u/l ↑ ，血清總蛋白47.8g/l ↓，尿A/C示：尿微量白蛋白3980.0mg/l ↑ ，尿A/C970.73 ↑,輔助檢查,尿常規(guī)：葡萄糖3+;酮體-;尿蛋白3+胸部CT：兩側(cè)少量胸腔積液 頭顱CT:1.多發(fā)腔隙性腦梗塞2.腦退行性改變; 腹部CT:1.肝內(nèi)膽管

4、結(jié)石或肝臟小鈣化2.腹腔內(nèi)脂肪間隙模糊，請(qǐng)結(jié)合臨床病史并建議隨訪3.兩側(cè)胸腔積液糖化血紅蛋白：15.80% ↑（12.14）,治療,12.13一級(jí)護(hù)理，病重，糖尿病飲食，心電監(jiān)護(hù)，吸氧prn，記24h出入量，兩路靜脈通道，一路為小劑量胰島素降糖，一路為常規(guī)補(bǔ)液保護(hù)胃黏膜維持水電紊亂12.14治療：0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg QD 0.9%NS250ml+谷胱甘肽1.2 QD口服藥：鋁鎂加混懸液1

5、包 tid 耐信20mg qn 螺內(nèi)酯20mg bid 呋塞米10mg qd 氯化鉀緩釋片1.0 bid 多潘立酮10mg tid 餐前 培哚普利4mg qd胰島素：門(mén)冬胰島素+甘精,定義： 高血糖高滲狀態(tài)是糖尿病急性代謝紊亂的另一種臨床類(lèi)型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特征，無(wú)明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識(shí)障礙和昏迷?！案哐歉邼B狀態(tài)”與以前所稱(chēng)“高滲性

6、非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因?yàn)椴糠只颊卟o(wú)昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見(jiàn)于老年糖尿病患者。,定義及相關(guān)知識(shí),誘因,急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外、心肌梗死、急性胰腺炎等應(yīng)激狀態(tài)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物水?dāng)z入不足、失水過(guò)多病程早期因誤診而輸入大量葡萄糖液或攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化,臨床表現(xiàn)要點(diǎn),起病緩慢漸進(jìn)，早期口渴、多尿、乏力, 食欲減退加重，逐步出現(xiàn)明顯的煩渴、多尿，脫水征。高滲脫水

7、癥狀：煩渴、唇舌干裂、皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、尿少、尿閉。血容量不足：心跳加速、血壓低甚至于休克、無(wú)尿。神經(jīng)精神癥狀有不同程度的意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠，幻覺(jué)，失語(yǔ)、意識(shí)模糊、嗜睡、昏迷等癥狀。多見(jiàn)于中年以上尤其是老年人，半數(shù)患者無(wú)明顯糖尿病史。,臨床診斷要點(diǎn),1.血糖>33.3mmol/L2.尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。尿酮陰性或弱陽(yáng)性。3.血鈉正?；蛟龈撸?gt;150mmol/L），血鉀正?；蚪档?。4.有效血漿滲透壓>

8、;320mmol/L。計(jì)算公式：有效血漿滲透壓= 2[血鈉+血鉀（mmol/L）] + 血葡萄糖（mmol/L）。5.血pH值或二氧化碳結(jié)合力正常或偏低，有酸中毒者明顯降低。6.血尿素氮、肌酐因脫水增高。7.白細(xì)胞計(jì)數(shù)因感染或脫水等原因可增高，血紅蛋白升高,治療原則,迅速補(bǔ)液、擴(kuò)容、糾正高滲應(yīng)用胰島素糾正水電解質(zhì)代謝紊亂消除誘因，積極治療并發(fā)癥,治療方法,補(bǔ)液：治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)患者體重和失水程度估計(jì)失水量。開(kāi)始補(bǔ)液

9、速度宜快（如無(wú)心功能不全）：在1-2h內(nèi)補(bǔ)生理鹽水1000-2000ml，第一個(gè)24h輸液量一般4000-6000ml，嚴(yán)重失水者達(dá)6000-8000ml（先快后慢）。補(bǔ)液種類(lèi)：首選生理鹽水，降低患者血滲透壓，血糖降到16.7mmol/l時(shí)改為5%GS加RI。補(bǔ)液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補(bǔ)液，胃腸道補(bǔ)液可以減少輸液量和速度，尤其對(duì)合并心臟病的患者有利。,應(yīng)用胰島素：小劑量胰島素持續(xù)靜滴。靜脈（4－12u）/h滴注胰島素。每小時(shí)監(jiān)測(cè)

10、血糖，根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素用量。高滲狀態(tài)得到糾正后，可適當(dāng)進(jìn)食，停止靜脈滴注胰島素，改為皮下注射治療?；蚧謴?fù)發(fā)病前所用的口服降糖藥。,補(bǔ)鉀：體內(nèi)有不同程度失鉀，尿量大于40ml/h方可靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀濃度一般為0.3%，補(bǔ)鉀劑量一般為3-6g/24h（注意監(jiān)測(cè)血鉀和尿量）當(dāng)血鉀正常時(shí)，可口服氯化鉀數(shù)天，每日2次或3次,酮癥酸中毒和高滲性非酮癥糖尿病昏迷的鑒別診斷,護(hù)理診斷及措施,P1.體液不足 與糖尿病高血糖高滲，脫水有關(guān)

11、P2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量有關(guān)P3.潛在并發(fā)癥 低血糖P4.活動(dòng)無(wú)耐力 與四肢麻木、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)P5.皮膚完整性受損 與低蛋白血癥有關(guān)P6.知識(shí)缺乏 與高齡、信息來(lái)源有限有關(guān),I1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，建立兩路靜脈通道，一路為0.9%生理鹽水加小劑量胰島素降糖,血糖降至16.7mmol/L改5%GS+RI, 一路為常規(guī)補(bǔ)液糾正水電紊亂I2.嚴(yán)格控制輸液速度，按時(shí)巡視。 I3.心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)的變

12、化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入 量。 I4.觀察病人的臨床癥狀，觀察脫水癥狀有無(wú)改善。 I5.監(jiān)測(cè)并記錄尿糖、血糖、電解質(zhì)、腎功能情況。 O 患者脫水癥狀有所改善。（12.14）,,I1.制

13、定個(gè)性化飲食處方，指導(dǎo)病人合理飲食，給予糖尿病優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，少食多餐。 I2.為患者創(chuàng)造一個(gè)良好的進(jìn)餐環(huán)境。 I3.定期測(cè)量體重。 O 患者入院期間包伙，合理三餐，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)癥狀得到改善。 (12.15),I1.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖變化； I2.告知患者低血糖發(fā)生的誘因、癥狀及處理措施，囑患者自帶餅干及糖果； I3.按時(shí)巡視病房，觀察神志、有無(wú)出汗情況； I4.嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用胰島素，注意劑量及時(shí)間要準(zhǔn)確；

14、 O 患者住院期間未發(fā)生低血糖（ 12.17）,,I1.病房保持地面整潔干燥，房間無(wú)障礙物，入廁、洗澡、外出檢查時(shí)有專(zhuān)人陪護(hù)，穿防滑鞋等。協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。I2.對(duì)患者家屬給予安全知識(shí)宣教，囑家屬24h陪護(hù)，患者臥床休息時(shí)給予床欄防護(hù)。3.囑病人注意休息，給予防跌倒標(biāo)識(shí)。 O 患者目前無(wú)跌倒墜床事件發(fā)生。 12.17,,I1.保持皮膚清潔干燥，及時(shí)修剪指甲，避免皮膚抓傷。 I2.保持床單位整潔，無(wú)渣屑。I3.

15、避免潮濕、摩擦、尿便等不良刺激 I4.改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。 I5.指導(dǎo)注意安全，禁止使用熱水袋保暖。 O 皮膚有破潰，但無(wú)感染發(fā)生。12.18,,I1.向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，講述的內(nèi)容要深入淺出，盡量使用通俗化語(yǔ)言。 I2.向患者家屬發(fā)放宣傳資料，講解胰島素使用，增加對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) I3.讓病人及家屬了解高血糖高滲狀態(tài)的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法， 提高病人對(duì)治療的依從性，使其積極配合治療。

16、 I4.應(yīng)用胰島素過(guò)程中，應(yīng)按時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，以免發(fā)生低血糖。 I5.向病人及家屬介紹治療中藥物的作用及副作用以及用法，按時(shí)按量。O 患者及家屬對(duì)糖尿病知識(shí)基本有所了解（12.18）,預(yù)防,定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合 理范圍內(nèi)。老年人保證足夠飲水。對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡。糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓。糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)—保證足夠水分?jǐn)z入,健

17、康教育,1、告知患者不良的飲食習(xí)慣與糖尿病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，糖尿病的飲食治療應(yīng)該合理控制總熱量、積極平衡各種飲食、勇于消除認(rèn)識(shí)誤區(qū)，飲食控制不是簡(jiǎn)單的禁止吃某種食品，而是飲食應(yīng)多樣化。2、告知患者堅(jiān)持長(zhǎng)期合理用藥，不能隨便改量或停藥。3、告知患者定期測(cè)量血壓、血糖，外出時(shí)隨身攜帶糖尿病病人急救卡及餅干、糖果等，以防發(fā)生意外。,健康教育,4、加強(qiáng)皮膚護(hù)理，注意個(gè)人衛(wèi)生，做好足部保健。5、講解疾病的相關(guān)知識(shí)，輔助檢查、血糖自我監(jiān)測(cè)