糖尿病足的診治指南解讀

1、糖尿病足的診治指南解讀,谷涌銓，張建，汪忠鎬首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科,第一部分，糖尿病足的概念,,一、幾個(gè)重要概念（1）,1、糖尿病下肢缺血與下肢動(dòng)脈硬化合并糖尿病的區(qū)別： 二者并沒(méi)有本質(zhì)區(qū)別。即兩者都存在兩個(gè)現(xiàn)象，一是有糖尿病，其二是動(dòng)脈硬化。只不過(guò)哪個(gè)病變?cè)谙龋膫€(gè)病變?cè)诤蠖?。?dòng)脈硬化是脂代謝紊亂的結(jié)果之一，如果合并糖尿病糖代謝紊亂，自然會(huì)加重動(dòng)脈硬化的病變。,幾個(gè)重要概念（

2、2）,“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同時(shí)出現(xiàn)了下肢動(dòng)脈硬化閉塞，無(wú)論二者發(fā)生的前后，只要具備這二個(gè)因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動(dòng)脈硬化造成下肢缺血相似，不過(guò)前者癥狀與體征更嚴(yán)重。 主要表現(xiàn)：早期缺血癥狀：足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動(dòng)后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損：主要包括足部潰瘍者（甚至潰瘍伴感染），足部部分組織壞疽者（壞死且伴有感染）。

3、 從這里我們比較清楚地認(rèn)識(shí)到，二者之間的區(qū)別和聯(lián)系。,幾個(gè)重要概念（1）,2、糖尿病下肢缺血與單純下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的區(qū)別? (1)二者均是以動(dòng)脈粥樣硬化作為病理基礎(chǔ)；（2）糖尿病下肢缺血包括動(dòng)脈粥樣硬化和中層硬化； （3）嚴(yán)重程度不同； （4）處理困難程度不同； （5）預(yù)后不同。,幾個(gè)重要概念（3）,3、“糖尿病足”的概念是由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感

4、覺(jué)和因缺血而失去活力，合并感染的足。 糖尿病足是一組足部病變的綜合征，不是單一癥狀。它應(yīng)當(dāng)具備幾個(gè)要素：第一是糖尿病患者，第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營(yíng)養(yǎng)障礙（潰瘍或壞疽），第三是伴有一定下肢神經(jīng)或/和血管病變； 三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。沒(méi)有組織缺損的足可以是“高危足”。 感染不是必須的，但是大多數(shù)都會(huì)有感染，尤其是缺血情況下極易感染。,糖尿病足的概念,糖尿病足的概念是由

5、Oakley于1956年首先提出。1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺(jué)和因缺血而失去活力，合并感染的足。糖尿病足作為糖尿病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，具有很強(qiáng)的致殘性和致死性。,糖尿病性動(dòng)脈硬化的嚴(yán)重性,1、糖尿病的嚴(yán)重性不在糖尿病本身，而在其并發(fā)癥。糖尿病所致的血管病變是形成并發(fā)癥的基礎(chǔ)。2、有研究表明：糖尿病病人發(fā)生動(dòng)脈硬化的機(jī)率較非糖尿病病人增高19倍，在50歲以上的糖尿病人可高達(dá)40倍。3、糖尿病動(dòng)脈硬化

6、患者形成肢體缺血的發(fā)病率進(jìn)而更為增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病肢端壞疽的發(fā)生率， 在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美國(guó)每年因糖尿病壞疽而截肢者超過(guò)4萬(wàn)人。,極重度缺血,,極重度缺血,極重度缺血,截肢的概念,根據(jù)糖尿病足國(guó)際臨床指南的截肢定義為：1、截肢：一個(gè)肢體的遠(yuǎn)端被切除。2、重復(fù)截肢：先前截肢未治愈而再次從遠(yuǎn)端開 始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠(yuǎn)端 開始截肢。4、小截肢：在踝關(guān)節(jié)

7、及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。5、大截肢：踝關(guān)節(jié)水平以上的截肢：主要指膝下 和膝上截肢。,第二部分，糖尿病足的流行病學(xué)， 糖尿病與血管病變及其特點(diǎn),,一、國(guó)外的流行病學(xué)資料,1、在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占 40-60%。2、在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在 足部潰瘍后。3、在糖尿病患者中，5個(gè)潰瘍中有4個(gè)是因?yàn)橥鈧T 發(fā)或惡化。4、糖尿

8、病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。,二、國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)資料,1、我國(guó)多中心資料為50歲以上糖尿病人群下 肢動(dòng)脈病變的比例為19.47%。2、單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動(dòng)脈 病變的比例為35.36%。3、北京地區(qū)多中心研究的2型糖尿病下肢血管 病變發(fā)生率高達(dá)90.8%，其中重度以上者 占43.3%。4、糖尿病患者的雙下肢病變是呈對(duì)稱發(fā)展。,流行病學(xué)資料（1）,50歲以上糖

9、尿病人群周圍動(dòng)脈閉塞性疾病相關(guān)因素分析------管珩，劉志民，李光偉等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2007；87（1）：23-27。 1、15家醫(yī)院參與，總計(jì)1397例； 2、入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡在50歲及其以上的2型糖尿病患者，有一個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素，如吸煙、高血壓或血脂異常。 3、排除標(biāo)準(zhǔn)：A、截肢者；B、一月內(nèi)腦血管或心肌梗死發(fā)作者；C、血液透析或腎移植者。,,4、診斷 （1）PAD的診斷：ABI1400cm/s為異常，提示動(dòng)脈硬化。,結(jié)

10、果,1、1397人中PAD患病率為19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。2、糖尿病患者，50歲年齡組患病率為11.9%，而70歲以上PAD患病率上升到31.9%，80歲以上人群中比70歲PAD患病率高3倍多，比60歲高7倍多。,流行病學(xué)資料（2）,1、有心血管危險(xiǎn)因素的老年糖尿病患者有更高的下肢動(dòng)脈病變患病率-------王愛(ài)紅，許樟榮，王玉珍等，老年醫(yī)學(xué)與保健，2005；11（3

11、）：147-149。2、505例糖尿病患者，以ABI作為參考診斷標(biāo)準(zhǔn)；3、結(jié)果：總的PAD患病率為：19.41%；其中>=60歲占33.33%，<60歲占10.65%。,流行病學(xué)資料（3）,1、中國(guó)部分省市糖尿病足調(diào)查及醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)分析-----王愛(ài)紅，趙 ，李強(qiáng)等，中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005；21（6）：496-499。2、11個(gè)省市、14家三級(jí)甲等醫(yī)院，2004年全年門診和住院的糖尿病足病人；3、足部潰瘍者以混

12、合性（神經(jīng)缺血性）為主-63.2%，其次為缺血型-20.5%，而神經(jīng)性-19.1%。,流行病學(xué)資料（4） 2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率及相關(guān)因素調(diào)查--------潘長(zhǎng)玉，等 中國(guó)糖尿病雜志 2001；9（6）323,北京地區(qū)5所醫(yī)院（301醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）對(duì)隨機(jī)選擇所在醫(yī)院隨診1年以上，發(fā)病年齡>40歲，病程>5年的2型糖尿病患者393例，進(jìn)行病史回顧調(diào)查，體格檢查，生

13、化檢查和下肢血管多普勒超聲檢查統(tǒng)一的觀察表，統(tǒng)一的研究方法,將下肢血管病變性質(zhì)分為4種，根據(jù)嚴(yán)重情況進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)如下：動(dòng)脈內(nèi)膜厚度不厚（1.2mm），計(jì)2分硬化程度正常，計(jì)0分輕度硬化（內(nèi)膜不厚但回聲強(qiáng)，無(wú)斑塊），1分中重度硬化（輕度伴有斑塊或狹窄），2分,斑塊正常（未發(fā)現(xiàn)）計(jì)0分單發(fā)為1分多發(fā)為2分彌漫為3分狹窄正常計(jì)0分輕度狹窄（狹窄30%～50%）計(jì)1分中重度狹窄（狹窄50%～75%）計(jì)2分閉塞（

14、無(wú)血流），計(jì)3分,按病變性質(zhì)正常只有一種性質(zhì)病變?yōu)檩p度2種為中度3種為重度4種均有為極重度,下肢血管病變發(fā)生率及嚴(yán)重程度,下肢壞疽 8例（2.0%）間歇性跛行 28例（7.1%）雙側(cè)均有股動(dòng)脈雜音 27例（6.87%）僅左側(cè)雜音5例僅右側(cè)雜音2例足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失雙側(cè)消失13例（3.31%）僅左側(cè)消失8例僅右側(cè)消失6例,脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失雙側(cè)消失25例（6.36%）左側(cè)消失1例，右側(cè)消失1例

15、超聲檢查：未檢出下肢血管病者36例（9.2%）輕度病變（1種病變）42例（10.7%）中度（2種病變）145例（36.9%）重度（3種病變）122例（31.0%）極重度（4種病變）48例（12.2%）總計(jì)有病變者占90.8%，其中重度以上者占43 .3%,糖尿病動(dòng)脈硬化特點(diǎn)及其相關(guān)因素的研究,1、回顧性研究2001年12月-2005年12月我院同期治 療的動(dòng)脈硬化導(dǎo)致下肢缺血患者的資料。2、對(duì)比性分析： 糖尿

16、病組203例 非糖尿病組120例-------谷涌泉，張建等. 老年人糖尿病下肢動(dòng)脈硬化臨床特點(diǎn)及相關(guān)因素研究，中華老年多器官疾病雜志，2007；6（5）：325-328,結(jié)果（1）,1、糖尿病組發(fā)病年齡平均為67.9歲，非糖尿病組平均為75.7歲，發(fā)病年齡提前7.8年；2、糖尿病組男女之比為2.2:1， 非糖尿病組男女之比為4:1；3、雙下肢病變---血管造影顯示 糖尿病組：80.6% 非糖

17、尿病組：73.1% P>0.05,結(jié)果（2）,1、病變累及位置： 糖尿病組：多累及股淺動(dòng)脈及其以遠(yuǎn)的動(dòng)脈； 非糖尿病組：多累及股淺動(dòng)脈及其以近的動(dòng)脈2、多個(gè)平面病變： 糖尿病組：多累及多個(gè)平面。 I型-股淺動(dòng)脈及其近段病變以非糖尿病者多發(fā)生（P<0.01）； II型-單純累及股淺動(dòng)脈病變，以非糖尿病者多發(fā)生（P<0.01）； II

18、I型-股淺動(dòng)脈及其遠(yuǎn)段病變，以糖尿病性者多發(fā)生（P<0.01）； IV型-全程多節(jié)段病變，以糖尿病組者多發(fā)生（P<0.05）。,糖尿病下肢缺血影像學(xué)的特點(diǎn),脛前動(dòng)脈病變率：64.5% 脛后動(dòng)脈病變率：59.9% 腓動(dòng)脈病變率： 31.6% 動(dòng)脈中膜鈣化突出，以踝部動(dòng)脈為多發(fā)。 ---齊立行，谷涌泉，張建，等. 中華糖尿病雜志，13（

19、6）：412,糖尿病患者的動(dòng)脈硬化的特點(diǎn),與非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更為常見(jiàn)2、發(fā)病年齡更小3、沒(méi)有性別的差異4、多個(gè)節(jié)段發(fā)生病變5、病變發(fā)生在更遠(yuǎn)端（主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈幾乎不累及？？） ----------摘自糖尿病足國(guó)際臨床指南,三、糖尿病與血管病變小結(jié),,（一）血管因素與糖尿病的關(guān)系（1）,1、周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預(yù)后的最重要 因素。2、周圍血管病變通?？梢杂煤?jiǎn)單的臨床檢

20、查來(lái)發(fā)現(xiàn)： 皮膚顏色及溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、踝部血壓測(cè)定。3、采用非侵入性血管檢查可以評(píng)估糖尿病足潰瘍治愈 的概率。踝部和偶爾的趾部血壓測(cè)定可能會(huì)因?yàn)閯?dòng) 脈中層鈣化而出現(xiàn)不準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果。4、由于缺血引起的靜止性疼痛在糖尿病患者中可能會(huì) 因?yàn)楹喜⒅車窠?jīng)病變而消失。,（一）血管因素與糖尿病的關(guān)系（2）,5、微血管病變不是足潰瘍的主要原因。 6、保守性治療措施包括步行計(jì)劃（如果不存在

21、 足潰瘍或壞疽的話）、恰當(dāng)?shù)男m、戒煙以 及積極治療高血壓和高脂血癥。 7、血管重建之后，血管再通率和肢體獲救率在 糖尿病患者與非糖尿病患者之間無(wú)差別。因 此，糖尿病不能作為拒絕血管重建的理由。,,糖尿病患者的動(dòng)脈硬化主要包括動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈中層硬化。前者所引起的缺血是由于動(dòng)脈狹窄和阻塞引起；后者是動(dòng)脈中層鈣化使血管形成堅(jiān)硬的管道。因此，動(dòng)脈中層硬化不會(huì)引起缺血，但硬化的動(dòng)脈嚴(yán)重

22、干擾動(dòng)脈血壓的間接測(cè)量。微血管病變不是皮膚損傷的主要原因。,第三部分，糖尿病足的預(yù)后,,預(yù) 后,意大利一個(gè)科研小組對(duì)1107例糖尿病性下肢缺血患者進(jìn)行為期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最終的結(jié)局是： 潰瘍 、截肢和死亡,第四部分，糖尿病足的治療,,糖尿病足的類型,一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血和神經(jīng)缺血型（也叫混合型）。 然而國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)：糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見(jiàn)

23、。對(duì)于神經(jīng)病變目前尚缺乏有效的治療手段，而對(duì)于缺血型病變則可以通過(guò)重建下肢血流，大多數(shù)患者可以達(dá)到一定療效；即使混合型病變，如果血流重建成功，其神經(jīng)病變也可得到部分緩解。,醫(yī)生的對(duì)策-綜合治療,1、改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、支持治療-六環(huán)2、我們提出：在六環(huán)基礎(chǔ)上加上（1）控制病因：如降壓、降脂和戒煙；（2）截肢（截趾）,下肢血供的重建,目的是避免截肢或降低截肢的平面,一、下肢血供的重建方法,1、下肢動(dòng)脈腔內(nèi)

24、介入治療：包括股淺動(dòng)脈以上病變的介入和膝下小動(dòng)脈的介入，以及其他措施：如血管內(nèi)超聲消融術(shù)，血管內(nèi)斑塊旋切等。2、下肢動(dòng)脈旁路移植：包括常規(guī)的主-髂動(dòng)脈-股-腘動(dòng)脈旁路移植，下肢遠(yuǎn)端小動(dòng)脈旁路移植。3、下肢自體干細(xì)胞移植（骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞）4、其他措施：下肢靜脈動(dòng)脈化、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、動(dòng)脈內(nèi)膜下成形、大網(wǎng)膜下肢移植、近段的動(dòng)脈旁路移植+小腿大隱靜脈動(dòng)脈化等。,二、下肢血供的重建的原則（1）,大血管（腹主、髂動(dòng)脈）病變：

25、 1、介入或搭橋或二者同時(shí)應(yīng)用---雜 交手術(shù)。 2、不適合做干細(xì)胞移植或其他措施,舉例說(shuō)明,,腹主動(dòng)脈狹窄及支架植入術(shù)后,下肢血供的重建的原則（2）,中等血管 （股、腘動(dòng)脈）病變： 1、首選介入或搭橋或二者同時(shí)應(yīng)用2、有條件者可次選自體干細(xì)胞移植或其他措施,舉 例 說(shuō) 明,,,股-膝上腘動(dòng)脈人工血管旁路移植,股-膝下腘動(dòng)脈人工血管旁路移植,股-膝下腘動(dòng)脈人工血管旁路移植,下肢血供重建的

26、原則（3）,小血管病變-----膝下小動(dòng)脈：脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈以及足部動(dòng)脈1、遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道好，且患者身體允許，可以選擇動(dòng) 脈旁路移植；2、遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道好，且患者身體差，可以選擇小球 囊成形；3、遠(yuǎn)端動(dòng)脈流出道差，可以選擇小球囊或者自體干細(xì) 胞移植。 注：由于自體干細(xì)胞移植沒(méi)有在全國(guó)普及，因此，這里僅僅作為一種方法提出，沒(méi)有在指南中特別強(qiáng)調(diào)和細(xì)化,舉 例 說(shuō) 明,,首選下肢遠(yuǎn)

27、端動(dòng)脈旁路移植,脛前動(dòng)脈的處理,選擇下肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈旁路移植,首選小腿動(dòng)脈介入,首選小腿動(dòng)脈介入,首選小腿動(dòng)脈介入,4 weeks after operation,Before operation,→,→,首選干細(xì)胞移植,遠(yuǎn)段沒(méi)有動(dòng)脈流出道者，首選干細(xì)胞移植,首選干細(xì)胞移植,一支小腿動(dòng)脈通暢者，可首選干細(xì) 胞移植,遠(yuǎn)段沒(méi)有動(dòng)脈流出道者，首選干細(xì)胞移植,圍手術(shù)期的處理,1、抗凝處理：糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液高 凝狀態(tài)，可