糖尿病足臨床診治指南

1、糖尿病足臨床診治指南,,病因,潰瘍 感覺神經(jīng)病變合并過高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。 抑郁癥與潰瘍發(fā)生密切相關(guān)。,病因,感染 大、小、微血管病變，周圍神經(jīng)病變及機(jī)械性損傷合并感染所致。,甲溝炎和皮膚感染是感染先兆,糖尿病足病感染分類,,恰當(dāng)?shù)卦u(píng)估潰瘍程度：潰瘍深度、感染、缺血感染的診斷依據(jù)：至少存在2個(gè)以上的癥狀或者有膿性分泌物,病因,Charcot關(guān)節(jié)病 漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。,臨床

2、表現(xiàn),患者皮膚瘙癢、干而無汗、肢端涼、浮腫或干枯、皮膚顏色暗及色素斑、毳毛脫落。肢端刺疼、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失。腳踩棉絮感、鴨步行走、間歇跛行、休息疼。下蹲起立困難、常持杖行走。肢端營養(yǎng)不良，肌肉萎縮張力差，關(guān)節(jié)韌帶易損傷。,臨床表現(xiàn),常見跖骨頭下陷、跖趾關(guān)節(jié)彎曲形成弓形足、槌狀趾、雞爪趾、夏科氏關(guān)節(jié)(charcot)。骨質(zhì)破壞可發(fā)生病理性骨折等。肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、血管狹窄處可聽到血流雜音。深淺反射遲鈍或消失。肢端皮

3、膚易干裂或水皰、血皰、糜爛、潰瘍、壞疽或壞死。,壞疽的局部表現(xiàn)及分型,濕性壞疽：多發(fā)生在肢端動(dòng)、靜脈血流同時(shí)受阻、循環(huán)與微循環(huán)障礙及神經(jīng)障礙。皮膚損傷、感染化膿。 局部常有紅、腫、熱、疼、機(jī)能障礙，嚴(yán)重時(shí)多伴有全身不適或毒血癥、菌血癥等表現(xiàn)。,壞疽的局部表現(xiàn)及分型,干性壞疽：多發(fā)生在肢端動(dòng)脈及小動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔狹窄或動(dòng)脈血栓形成，使血流逐漸或驟然中斷時(shí)。但靜脈血回流仍暢通，組織液減少導(dǎo)致局部不同程度的缺血性壞疽。,壞疽的局部表

4、現(xiàn)及分型,混合性壞疽：多見于肢端某一部位動(dòng)脈或靜脈阻塞，血流不暢合并感染。濕性壞疽和干性壞疽同時(shí)發(fā)生在同一個(gè)肢端部位。一般病情較重、壞疽面積較大，常涉及肢端大部或全足壞疽。,檢查,查體 應(yīng)行雙下肢膝關(guān)節(jié)以下部分的徹底查體。,檢查,全面的神經(jīng)學(xué)檢查反射、運(yùn)動(dòng)和感覺功能的檢查。定性的感覺檢查，如輕觸覺、兩點(diǎn)辨別覺、針刺覺和本體感覺。定量的感覺檢查，最常使用尼龍單絲進(jìn)行壓力檢查。,檢查,血管檢查最常用的非侵入性檢查為動(dòng)脈多普勒

5、超聲。 血管腔狹窄 早期病變 低于正常人的25％以下 輕度病變 低于正常人的25％～50％ 中度病變 低于正常人的50％～75％ 重度病變 低于正常人的75％以上,實(shí)驗(yàn)室檢查,HbA1C升高，則潰瘍愈合時(shí)間延長以及復(fù)發(fā)的可能性增大。利于組織愈合的最小值為：血清總蛋白濃度高于6.2g/dl；血清白蛋白水平高于3.5g/dl；總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)大于1500/mm3。

6、,影像學(xué)檢查,普通X線用來評(píng)價(jià)應(yīng)力性骨折、骨折、骨溶解/骨破壞、脫位、半脫位和足踝部骨性結(jié)構(gòu)改變的情況。CT用于評(píng)估皮質(zhì)骨的細(xì)節(jié)和改變效果較佳，還可評(píng)估軟組織疾病，如膿腫；MRI對(duì)于各種原因造成的軟組織和骨組織改變都非常敏感，但是對(duì)于分辨Charcot關(guān)節(jié)與骨髓炎有困難。因兩種病變都有骨髓水腫與侵蝕樣改變。,治療—內(nèi)科治療,基礎(chǔ)治療階段 控制糖尿病高血糖、抗感染、大血管再疏通、改善微循環(huán)、糾正其他急慢性并發(fā)癥及支持療法，但對(duì)

7、于壞疽局部除保持引流暢通外，不宜過分清創(chuàng)處理。去腐階段 患者經(jīng)基礎(chǔ)治療后一般情況好轉(zhuǎn)，在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)放在去腐，手術(shù)清創(chuàng)，逐漸清除壞死組織，加大引流深度，保持創(chuàng)面清潔為生肌創(chuàng)造條件。生肌階段 患者經(jīng)過以上兩個(gè)階段的治療，全身情況明顯好轉(zhuǎn)，局部分泌物明顯減少、壞死組織逐漸清除。此時(shí)治療重點(diǎn)是運(yùn)用各種生肌手段，促進(jìn)壞疽局部肉芽新生，使創(chuàng)面早日愈合。,治療—中醫(yī)治療,通筋活絡(luò)，活血化瘀，去腐生肌，快速收口。用于氏糖疽康之類的

8、藥物濕敷糖尿病足潰瘍處，對(duì)其拔毒去腐快速愈合每天治療三次，每次三十分鐘。,內(nèi)科綜合治療原則,糖尿病要重視綜合治療，針對(duì)病因治療，改善循環(huán)、控制血糖、抗感染、局部清創(chuàng)換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、支持治療。當(dāng)壞疽的病變已經(jīng)發(fā)生，截肢（趾）仍然不失為一種明智的選擇?？刂聘哐?適當(dāng)運(yùn)動(dòng)禁止吸煙,內(nèi)科綜合治療原則,（1）抗感染 糖尿病肢體缺血，一旦感染，可引起廣泛壞疽，病情發(fā)展迅速，出現(xiàn)嚴(yán)重代謝紊亂，危及肢體甚至生命，應(yīng)一開始就選用強(qiáng)力、有效的抗生

9、素。 嚴(yán)重感染使用的抗生素要涵蓋金葡菌、大腸桿菌和常見的革蘭氏陰性菌?？箯V譜β內(nèi)酰胺酶和厭氧菌的藥物必須考慮。 以下抗生素可以應(yīng)用：青霉素族、頭孢類、氨基糖苷類、萬古霉素、碳青酶烯類、利納唑胺、克林霉素和喹諾酮類。,內(nèi)科綜合治療原則,（2）改善末梢神經(jīng)功能障礙：傳統(tǒng)營養(yǎng)神經(jīng)藥物如維生素B1、B6、B12、阿米替林、奮乃靜等，局部皮下注射胰島素可能有效。,內(nèi)科綜合治療原則,（3）血液改善肢體血液循環(huán)：主要有擴(kuò)張血管，抗血小板

10、和降低血液粘滯度等治療，還可結(jié)合抗凝、溶栓等治療，可單獨(dú)或聯(lián)合用藥。,內(nèi)科綜合治療原則,西洛他唑：是一種強(qiáng)效磷酸二酯酶III抑制劑。具有抗血小板活性和舒張血管特性。推薦劑量為50~100mg每日兩次。 前列腺素類藥物：前列腺素E1（前列地爾）和貝前列腺素及伊洛前列素等。有抗血小板和擴(kuò)血管的雙重作用。沙格雷酯：5-羥色胺（5-HT2）受體選擇性拮抗藥。抑制血小板凝集及血管收縮。,治療—外科治療,病情特別嚴(yán)重的患者，除綜合治療外，往往需

11、要手術(shù)治療，其中包括截肢治療。動(dòng)脈重建術(shù)介入放射治療截肢術(shù),預(yù)防,最根本：控制血糖保持足部衛(wèi)生，鞋襪要合腳、清潔，通氣良好，最好穿軟底布鞋，棉織襪，禁止赤腳行走。教育病人出現(xiàn)雞眼、胼胝、腳癬及時(shí)請(qǐng)醫(yī)生治療，不要自行處理，以防感染化膿導(dǎo)致壞疽。注意保溫。洗腳水不宜超過患者體表溫度，禁用熱水袋、電熱毯、理療、火爐取暖，以防燙傷。,預(yù)防,慎用月球車按摩器，以防皮膚摩擦起皰感染導(dǎo)致嚴(yán)重壞疽。患者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，避免雙足過度負(fù)重，并預(yù)