糖尿病足的介入治療

1、2024/2/25,糖尿病足的介入治療,廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院 糖尿病中心郎江明,1,內(nèi) 容,我們?yōu)槭裁匆_展介入治療糖尿病足？我們?cè)鯓娱_展糖尿病足的介入治療？我科介入治療概況及病例報(bào)告,糖尿病足 定義,糖尿病足是發(fā)生于糖尿病患者的、與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。 以肢體麻木，感覺減退，肢端發(fā)涼，間歇性跛行，靜息疼痛，潰瘍及壞疽為特征。

2、 是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一種慢性并發(fā)癥，也是患者致殘主要原因之一。,糖尿病足的分類和分級(jí),糖尿病足的主要病因是神經(jīng)病變，周圍血管病變和感染。 根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為干性、濕性和混合性。 根據(jù)病情的嚴(yán)重程度可進(jìn)行分級(jí)。,糖尿病足的Wagner分級(jí)法 分級(jí) 臨床表現(xiàn) 0級(jí) 有發(fā)生足潰瘍的

3、危險(xiǎn)因素，目前無潰瘍 1級(jí) 表面潰瘍，臨床上無感染 2級(jí) 較深的潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染 3級(jí) 深度感染，伴有骨組織病變或膿腫 4級(jí) 局限性壞疽（趾、足跟或前足骨） 5級(jí) 全足壞疽,,,,內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？,患病率大量增加，有大量患者需要處理糖尿病足病患病率隨診糖尿病的患病率升高而逐漸升高.

4、目前國(guó)內(nèi)成年人糖尿病患病率約10%，按9000萬計(jì)算，我國(guó)目前尚無大樣本的糖尿病足患病率報(bào)告，參考國(guó)外統(tǒng)計(jì)結(jié)果，糖尿病患者發(fā)生糖尿病足潰瘍患病率為4%-10% ，年發(fā)生率1%-4%，預(yù)計(jì)我國(guó)糖尿病足患者360萬-900萬.,為什么要內(nèi)分泌醫(yī)師開展介入治療？,內(nèi)分泌科醫(yī)師掌握糖尿病足病診治的綜合措施糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，常常合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥.糖尿病足病糖尿病周圍神經(jīng)病變是微血管病變的表現(xiàn)，很大部分患者合并糖尿病

5、腎病及視網(wǎng)膜病變.糖尿病足病下肢血管病變是全身血管病變的一部分，多數(shù)患者合并冠心病、腦血管病，需要內(nèi)分泌醫(yī)師全面掌握處理.,內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？,影響糖尿病足病潰瘍愈合最主要的因素是下肢血管病變?cè)黾酉轮?、足部血流為潰瘍愈合?chuàng)造基礎(chǔ)條件介入治療是目前最安全、有效的改善下肢動(dòng)脈血流的措施，較旁路血管移植更安全，比藥物及物理治療更有效,內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？,影響糖尿病足病潰瘍愈合最主要的因素是下肢血管病變，血管不通是

6、治療的瓶頸.以前：糖尿病足潰瘍通過清創(chuàng)、抗感染，敷料使用等，血管病變較輕的患者得以愈合，血管病變嚴(yán)重的患者潰瘍經(jīng)久不愈.目前：經(jīng)過介入治療改善下肢動(dòng)脈血流后，患者足部潰瘍大部分可完全愈合.,內(nèi)分泌醫(yī)師為什么開展介入治療？,內(nèi)分泌科醫(yī)師的優(yōu)勢(shì) 術(shù)前：對(duì)患者病情了解全面，便于為患者選擇最佳治療方案 術(shù)中：內(nèi)科情況熟悉，對(duì)病情變化的處理更準(zhǔn)確 術(shù)后：觀察處理及隨訪病人更方便冠心?。盒?/p>

7、內(nèi)科的心臟介入腦血管?。荷窠?jīng)科腦血管介入下肢動(dòng)脈：內(nèi)分泌科……,糖尿病足介入治療的方法,1、經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）；2、血管內(nèi)支架植入術(shù)；3、血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù)（PAC）；4、血栓取出術(shù)；5、激光血管成形術(shù)；6、血管內(nèi)超聲消融術(shù)。,下肢血管介入治療適應(yīng)癥,主髂動(dòng)脈病變、股淺動(dòng)脈、膝下血管病變；有明確的臨床缺血癥狀及（或）缺血證據(jù)的下肢動(dòng)脈病變患者，臨床指征包括： ①典型的下肢發(fā)涼、間歇性跛行、靜息痛癥狀

8、，下肢缺血性潰瘍、壞疽，股動(dòng)脈及其分支、腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及； ②無癥狀但有下肢動(dòng)脈缺血證據(jù)：彩超、MRA、CTA提示下肢動(dòng)脈明顯狹窄患者； ③狹窄程度>70%,介入治療禁忌癥,凝血功能障礙嚴(yán)重肝功能、腎功能不全慢性閉塞病變，臨床及解剖學(xué)判斷其成功可能性極低時(shí)不能合作的患者,糖尿病下肢動(dòng)脈病變介入治療時(shí)機(jī),下肢冷感、間歇性跛行：多為中度狹窄性病變，PTA成功率較高，預(yù)后好——及時(shí)介入靜息痛或

9、新近出現(xiàn)的潰瘍：此時(shí)血管多為狹窄病變而尚未閉塞，介入成功率高、癥狀改善最明顯——首選介入明顯干性壞疽：脛前動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、腓動(dòng)脈常常長(zhǎng)段閉塞，介入成功率較低——嘗試介入，力保患肢,介入治療前的準(zhǔn)備,介入治療前應(yīng)充分評(píng)估病情病變部位；阻塞的性質(zhì)；病變長(zhǎng)度；介入路徑中的解剖異常其他術(shù)前常規(guī) -化驗(yàn)指標(biāo)、皮膚準(zhǔn)備、耗材的準(zhǔn)備 -病人知情同意：部位、費(fèi)用、注意事項(xiàng)、特殊藥物使用等,所需設(shè)備,,數(shù)字減影大型C臂X光機(jī),

10、所需器械,,所需器械,,造影導(dǎo)管,導(dǎo)絲,所需器械,,壓力泵,交換導(dǎo)絲,所需器械,,所需器械,,血管內(nèi)支架系統(tǒng),經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）步驟,動(dòng)脈血管穿刺PTA術(shù)前血管造影導(dǎo)絲通過動(dòng)脈狹窄或閉塞段血管導(dǎo)管通過狹窄段造影證實(shí)進(jìn)入正常腔道交換導(dǎo)絲、選擇球囊導(dǎo)管引入、肝素化擴(kuò)張球囊-抽癟球囊退出球囊、術(shù)后造影,PTA術(shù)并發(fā)癥,穿刺部位出血、血腫假性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈痙攣動(dòng)脈粥樣斑塊脫落、急性血栓形成動(dòng)脈內(nèi)膜損傷血管穿孔或破裂

11、球囊破裂,PTA術(shù)后處理,穿刺部位壓迫止血或留置導(dǎo)管鞘肝素抗凝、阿司匹林抗血小板降纖或溶栓前列地爾等擴(kuò)血管,我科介入治療概況,2008年2月——2013年5月糖尿病足住院患者463例次下肢動(dòng)脈造影87例次，2例正常，（82例患者）85例次存在狹窄和（或）閉塞病變髂-股-腘動(dòng)脈：閉塞病變46例次、單純狹窄病變39例；膝下動(dòng)脈：至少1支閉塞病變79例次，單純狹窄病變3例；膝下閉塞病變中以脛后動(dòng)脈閉塞比例最高，為62/79例次

12、（78.5%），脛前動(dòng)脈閉塞54/79例次（68.4%），腓動(dòng)脈閉塞45/79例次（60%），足背動(dòng)脈閉塞48/79例次（60.8%）。,我科介入治療概況,2008年2月——2013年5月2例患者介入治療失敗成功介入治療79例次單純球囊擴(kuò)張54例次，其中2例單純球囊擴(kuò)張術(shù)1年后因血管再閉塞再次介入治療獲得成功置入髂動(dòng)脈或股動(dòng)脈血管內(nèi)支架25例次,我科介入治療概況,2008年2月——2013年5月介入治療的79例糖尿病足患者中有

13、4例介入術(shù)后進(jìn)行了踝關(guān)節(jié)以上大截肢，但降低了介入術(shù)前預(yù)期的截肢平面，保肢率94.9%12例患者術(shù)后進(jìn)行壞疽足趾切除，術(shù)后創(chuàng)面愈合良好無手術(shù)死亡病例，手術(shù)并發(fā)癥為局部血腫6例，假性動(dòng)脈瘤形成2例，血管破裂2例，經(jīng)過局部加壓或血管覆膜支架置入后治愈,我科糖尿病下肢動(dòng)脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討,2008年2月——2013年5月方法Fontaine分級(jí)法II~IV級(jí)糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者，已成功實(shí)施下肢動(dòng)脈介入術(shù)并完成隨訪的患

14、者共79例隨訪分析患者介入治療的血管病變進(jìn)展情況，將血管病變進(jìn)展狹窄達(dá)到50%及以上的患者納入再狹窄組，所有干預(yù)血管病變狹窄程度均小于50%納入通暢組,我科糖尿病下肢動(dòng)脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討,2008年2月——2013年5月結(jié)果隨訪到79例下肢動(dòng)脈介入術(shù)后患者，通暢組27例，再狹窄組52例，共成功實(shí)施介入干預(yù)治療血管共129條再狹窄及通暢組患者首次介入手術(shù)時(shí)性別、年齡、吸煙率及高血壓患病率、高血壓病程，低密度脂蛋白

15、膽固醇及總膽固醇水平均無差異。,我科糖尿病下肢動(dòng)脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討,與通暢組比較，再狹窄組患者糖尿病病程較長(zhǎng)（14.6±7.3 vs. 3.6±2.5年，P <0.01），糖化血紅蛋白較高（8.6±1.5% vs. 7.3±1.3%，P <0.01），纖維蛋白原水平較高（3.49±1.15g/L vs. 2.93±0.74g/L，P<0.01

16、）從血管病變部位及程度看，膝下動(dòng)脈與膝上動(dòng)脈相比，再狹窄發(fā)生率高（73.1%（38/52）vs. 39.0%（30/77），P <0.01）閉塞病變，膝下動(dòng)脈介入治療后再狹窄顯著高于膝上動(dòng)脈（80.1%(25/31) vs. 48.3%(28/58)，P <0.01）動(dòng)脈病變?cè)街?，介入治療后再狹窄發(fā)生率越高,我科糖尿病下肢動(dòng)脈病變介入治療術(shù)后再狹窄的初步探討,結(jié)論 糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者介入治療后再狹窄發(fā)生率較高

17、，膝下動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率高于膝上動(dòng)脈介入手術(shù)時(shí)血管病變?cè)絿?yán)重，術(shù)后發(fā)生再狹窄風(fēng)險(xiǎn)越高糖尿病代謝因素和纖維蛋白原升高可能是導(dǎo)致再狹窄的原因，適合介入治療的糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者適宜盡早治療，積極降低纖維蛋白原可能對(duì)防治再狹窄有益,,,,,,,術(shù)前下肢動(dòng)脈MRA,,腓動(dòng)脈顯影良好，脛前及脛后動(dòng)脈顯影不佳,左側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞,腓動(dòng)脈顯影良好，脛前及脛后動(dòng)脈顯影不佳,,,,術(shù)前下肢動(dòng)脈MRA,股淺動(dòng)脈顯著狹窄、部分閉塞,腓動(dòng)脈閉塞,脛前動(dòng)脈閉塞

18、,,,,股淺動(dòng)脈部分閉塞,,下肢動(dòng)脈造影：正常股動(dòng)脈,動(dòng)脈造影：正常膝下動(dòng)脈,,動(dòng)脈造影：正常足背動(dòng)脈,,介入病例1,男性，55歲右下肢間歇性跛行2年，靜息痛3月，右側(cè)腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈均未觸及血管MRA提示右下肢動(dòng)脈彌漫性狹窄、腘動(dòng)脈完全閉塞右側(cè)腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù),介入治療前：左圖：股動(dòng)脈下段及腘動(dòng)脈閉塞下圖：脛后動(dòng)脈及腓動(dòng)脈閉塞,,球囊擴(kuò)張腘動(dòng)脈,,閉塞的腘動(dòng)脈,PTA術(shù)后腘動(dòng)脈,,,擴(kuò)張前僅有脛前動(dòng)脈

19、顯影，無脛后及腓動(dòng)脈顯影,PTA術(shù)后脛前動(dòng)脈、脛后及腓動(dòng)脈均顯影,,,介入病例1,術(shù)后患者右下肢溫暖，疼痛消失，右側(cè)足背動(dòng)脈可觸及給予肝素持續(xù)泵入24小時(shí)第二天拔除導(dǎo)管鞘 第三天患者下地行走，無間歇性跛行,病例2，女，77歲,右下肢疼痛、右足反復(fù)潰爛2年右腘動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈未觸及 造影：右側(cè)股淺動(dòng)脈多處狹窄、閉塞，右側(cè)脛前、脛后、腓動(dòng)脈完全閉塞 右側(cè)股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù),介入治療前股淺動(dòng)脈明顯狹窄，遠(yuǎn)端閉塞,,,介

20、入治療后股淺動(dòng)脈通暢,,介入治療前足部缺血，潰瘍經(jīng)久不愈,,介入治療后足部血流改善，潰瘍愈合,,例3，女，69歲，左下肢疼痛、左足潰瘍,介入術(shù)后脛前、脛后動(dòng)脈血流通暢,,介入術(shù)后脛前動(dòng)脈狹窄、脛后動(dòng)脈部分閉塞,,例4 男，66歲，左下肢疼痛、左足潰爛2月,,PTA術(shù)前嚴(yán)重狹窄的股淺動(dòng)脈,PTA術(shù)中,,,例4 男，66歲，左下肢疼痛、左足潰爛2月,,,股動(dòng)脈PTA術(shù)后支架植入前斑塊脫落,PTA術(shù)后支架植入后,,治療前脛前動(dòng)脈