糖尿病足診治指南

1、糖尿病足診治指南糖尿病足診治指南1基本概念1.1糖尿病下肢缺血與下肢動脈硬化合并糖尿病的區(qū)別二者并無本質(zhì)區(qū)別，均存在兩個現(xiàn)象，即糖尿病和動脈硬化。只是病變發(fā)生的先后不同而已。動脈硬化是脂代謝紊亂的表現(xiàn)之一如果在此基礎(chǔ)上合并糖尿病，就同時出現(xiàn)了糖代謝紊亂自然會加重動脈硬化的病變；反之也是一樣。1.2糖尿病足與糖尿病下肢缺血糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出1972年Catterall將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而

2、失去活力、合并感染的足。WHO的定義是：與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。隨著人們對糖尿病足的認(rèn)識深入發(fā)現(xiàn)糖尿病足是一組足部的綜合征，不是單一癥狀。它至少應(yīng)當(dāng)具備如下要素：第一是糖尿病患者。第二是應(yīng)當(dāng)有足部組織營養(yǎng)障礙(潰瘍或壞疽)，第三是伴有一定下肢神經(jīng)或(和)血管病變，三者缺一不可，否者就不能稱其為糖尿病足。糖尿病足一般分為三種類型，即神經(jīng)型、缺血型和神經(jīng)缺血型(也稱混合型)。目前，

3、我國糖尿病足以混合型為主，其次為缺血型，而單純神經(jīng)型比較少見。糖尿病下肢缺血是由于糖尿病患者同時出現(xiàn)下肢動脈硬化、閉塞，無論二者發(fā)生先后，只要具備這2個因素就稱為糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的臨床表現(xiàn)基本與單純動脈硬化造成下肢缺血相似，但前者癥狀與體征更嚴(yán)重。主要表現(xiàn)為早期缺血癥狀，足部麻木，皮膚發(fā)涼，僅在活動后有疼痛感，即為間歇性跛行；中期的代償期，即足部靜息痛；晚期的組織缺損，主要包括足部潰瘍(甚至潰瘍伴感染)，足部部分組織壞

4、疽(甚至壞疽且伴有感染)。1.3截肢的定義根據(jù)糖尿病足國際臨床指南的截肢定義為1個肢體的遠(yuǎn)端被切除。重復(fù)截肢：先前截肢未治愈而再次從遠(yuǎn)端開始截肢。新的截肢：先前截肢的患處治愈后又從遠(yuǎn)端開始截肢。小截肢：在踝關(guān)節(jié)及其以下水平關(guān)節(jié)離斷。大截肢：踝關(guān)節(jié)水平以上的截肢。2糖尿病足的流行病學(xué)2.1國外流行病學(xué)(1)在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40％～60％。(2)在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85％發(fā)生在足部潰瘍后。(3)在糖尿

5、病患者中5個潰瘍中有4個是因為外傷而誘發(fā)或惡化。(4)糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4％～10％。2.2國內(nèi)流行病學(xué)(1)我國多中心資料為50歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為19.47％.。(2)單中心研究60歲以上糖尿病人群下肢動脈病變的比例為35.36%。(3)北京地區(qū)多中心研究2型糖尿病下肢血管病變發(fā)生率高達(dá)90.8％其中重度以上者占43.3％。(4)糖尿病患者的雙下肢病變呈對稱發(fā)展。3糖尿病與周圍血管病變3.1血管因素與糖尿

6、病的關(guān)系(1)周圍血管病變是影響糖尿病足潰瘍預(yù)后的最重要因素。(2)周圍血管病變通常可以用簡單的臨床檢查發(fā)現(xiàn)：皮膚顏色及溫度、足背動脈植手術(shù)者，可以作為首選。5.1.1.1下肢動脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：①有較好的動脈流人道和流出道；②由于年老體弱，合并其他疾病，無法耐受手術(shù)；③雖然動脈流出道較差，但近段有局限性病變(狹窄或閉塞)時，也可以考慮。5.1.1.2療效評價：如果介入治療成功，一般癥狀可以緩解或改善。目前的評估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)和客

7、觀指標(biāo)。前者包括主觀癥狀的改善，如疼痛緩解或程度減輕，肢體發(fā)冷感覺改善等；后者包括踝肱指數(shù)(anklebrachiMindex，ABI)、潰瘍面愈合情況、截肢平面的降低等。對于糖尿病下肢缺血患者，只要有1項指標(biāo)得到改善就屬于臨床成功。5.1.2下肢動脈旁路移植治療糖尿病性下肢缺血主要有兩種傳統(tǒng)方法，一種是目前最常用的股動脈–膝上或膝下胭動脈旁路移植，此方法是血管外科最常見的手術(shù)之一，尤其是股動脈–膝上腘動脈旁路移植，目前幾乎所有的血管外

8、科醫(yī)師都能完成。另一種是下肢遠(yuǎn)端小動脈旁路移植，由于下肢動脈移植最遠(yuǎn)端的吻合口是吻合在小腿動脈或足部動脈上，所以手術(shù)有較大難度。5.1.2.l動脈旁路移植適應(yīng)證：①下肢遠(yuǎn)端有比較好的動脈流出道；②患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。5.1.2.2療效評價：基本與下肢動脈腔內(nèi)介入治療評價相似。要強調(diào)的是，由于手術(shù)創(chuàng)傷較大，對于同時伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或其他疾病的患者要慎重，可以選擇下肢動脈腔內(nèi)介入治療或其他措施。以免手術(shù)成功，而生命犧牲或者引起了

9、其他嚴(yán)重后果，5.2自體干細(xì)胞移植自體干細(xì)胞移植是最近幾年發(fā)展起來的新技術(shù)。在國內(nèi)尚未普及，有條件單位可根據(jù)情況決定是否選擇。干細(xì)胞移植一般采用骨髓血、外周血、臍血和胚胎干細(xì)胞。目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細(xì)胞移植。血管外科主要用自體干細(xì)胞治療下肢缺血。自體干細(xì)胞至少有2個優(yōu)點：①不存在免疫排斥；②無胚胎干細(xì)胞倫理道德問題。5.3如何選擇治療方式在臨床上如何選擇治療糖尿病下肢缺血的方法和療效評價，也是我們面臨的挑戰(zhàn)。因為，治療方

10、法不當(dāng)，就會影響療效。選擇治療方法的總原則應(yīng)當(dāng)是，按患者病情需要選擇，而不是按醫(yī)師個人掌握的方式選擇。以下是治療糖尿病下肢缺血方法的選擇原則。5.3.1大動脈(腹主動脈、髂動脈)病變血管腔內(nèi)介入或動脈旁路移植或兩者同時應(yīng)用。具體可根據(jù)患者身體狀況和經(jīng)濟狀況選擇。如患者體質(zhì)良好，年紀(jì)較輕(70歲)，可選用動脈旁路移植或介入治療，也可采用雜交手術(shù)，即介入和動脈旁路移植同時應(yīng)用；如患者體質(zhì)弱，年齡大，同時又伴有其他疾病，可選擇介入治療。5.3