結(jié)核性腦膜炎治療

1、歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病可能原來(lái)存在于牛群中，在人類馴養(yǎng)牛（公元前8000年至公元前4000年）之后，開(kāi)始侵襲人類。在公元前1000年之后，人類肺結(jié)核開(kāi)始廣泛出現(xiàn)。一些科學(xué)家認(rèn)為，人類身上的結(jié)核分支桿菌（Mycobacterium tuberculosis）可能源自牛分支桿菌，它在飲用牛奶的古印歐人中首先進(jìn)化出來(lái)，然后傳播到全世界。,結(jié)核病,直到十九世紀(jì)中葉，人們才開(kāi)始明白結(jié)核病是會(huì)傳染的。在此之前，許多醫(yī)生認(rèn)為結(jié)核病是遺傳所致（因?yàn)榻?jīng)常有

2、全家發(fā)病的情況），并與積勞成疾和感情纖弱有關(guān)。1868年，法國(guó)軍醫(yī)維爾曼證實(shí)結(jié)核病可由人傳染給牛、由牛傳染給兔子，并提出結(jié)核病源于某種特定微生物。,結(jié)核病,歷史及現(xiàn)狀,歷史及現(xiàn)狀,1882年，羅伯特·科赫發(fā)現(xiàn)了這種“特定微生物”：結(jié)核分支桿菌，一種直徑半微米、長(zhǎng)約幾微米，形狀像小桿子的細(xì)菌。,結(jié)核病,歷史及現(xiàn)狀,1921年，卡爾梅特和介朗研發(fā)了一種能增強(qiáng)兒童肺結(jié)核抵抗力的疫苗，并首次用于歐洲學(xué)校兒童。卡介苗（BCG）——用

3、于預(yù)防結(jié)核桿菌感染的牛型結(jié)核桿菌的減毒活疫苗,結(jié)核病,1944年鏈霉素抗結(jié)核桿菌特效作用的發(fā)現(xiàn)，及隨后異煙肼、利福平等更多抗癆藥物出現(xiàn)，使得結(jié)核病的治療發(fā)生了革命性變化。,歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病,隨著人類社會(huì)的進(jìn)步與發(fā)展，數(shù)十年來(lái)，結(jié)核病的發(fā)生呈下降趨勢(shì)，但自九十年代以來(lái)，發(fā)病率卻呈逐漸上升之勢(shì)。全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)中?；厣脑蚴牵?、與人類免疫缺陷病毒感染。2、多種耐藥菌株的出現(xiàn)。3、各種社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素。 中國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)

4、國(guó)家之一。是當(dāng)今所有傳染病中的最大死亡原因。,歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病,現(xiàn)在全世界有1/3的人被結(jié)核桿菌感染。每年新增的結(jié)核病患者數(shù)量約800萬(wàn)-1000萬(wàn)，死亡人數(shù)約200萬(wàn)-300萬(wàn)。艾滋病病毒感染者中有1/3同時(shí)感染結(jié)核桿菌；結(jié)核病是艾滋病患者死亡的最大原因。結(jié)核病患者有80%是青壯年，疾病不僅損耗人的健康和財(cái)產(chǎn)，也損耗社會(huì)生產(chǎn)力。貧窮導(dǎo)致疾病，疾病帶來(lái)貧窮，死于結(jié)核病的人，90%以上在中低收入國(guó)家。,歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病,據(jù)衛(wèi)生部

5、調(diào)查，我國(guó)目前有近半數(shù)人口感染過(guò)結(jié)核菌，目前現(xiàn)有肺結(jié)核病人約450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人約150萬(wàn)，結(jié)核病人數(shù)居全球第二位。每年約有145萬(wàn)新發(fā)病例，而每年因結(jié)核病死亡人數(shù)達(dá)23萬(wàn)，大大超過(guò)其它傳染病死亡人數(shù)的總和。,歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病,WHO全球結(jié)核規(guī)劃(GTB)主任kochi博士認(rèn)為，若再無(wú)及時(shí)有效的抗癆措施，從現(xiàn)在起到2020年，將有10億人成為結(jié)核病新感染者，其中2億人病情嚴(yán)重，7000萬(wàn)人喪生。世界防治結(jié)核病日：3月24日

6、,歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病,全世界結(jié)核發(fā)病率,歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病,黑色區(qū)域代表肺結(jié)核高發(fā)的監(jiān)測(cè)點(diǎn)，散布于中西部地區(qū),,歷史及現(xiàn)狀,結(jié)核病,分枝桿菌屬 Mycobacterium,分枝桿菌屬(Mycobacterium)是一類細(xì)長(zhǎng)略彎曲的微生物，有時(shí)有分枝或出現(xiàn)絲狀體。目前在分類學(xué)上已將分枝桿菌屬歸納于放線菌中。對(duì)人致病的放線菌可分含和不含分枝菌酸兩類。分枝桿菌屬于含分枝菌酸類。本屬細(xì)菌的主要特點(diǎn)是細(xì)胞壁含有大量脂質(zhì)，主要是分枝菌酸。這和其染

7、色性、生長(zhǎng)特性、致病性、抵抗力等密切相關(guān)。一般不易著色，若經(jīng)加溫或延長(zhǎng)染色時(shí)間而著色后能抵抗強(qiáng)脫色劑鹽酸乙醇的脫色，故又稱抗酸桿菌(acid-fast bacilli)。該菌屬無(wú)鞭毛、無(wú)芽胞、不產(chǎn)生內(nèi)、外毒素，其致病性和菌體成分有關(guān)。引起的疾病都是慢性，并伴有肉芽腫。分枝桿菌種類較多，可分為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群、非結(jié)核分枝桿菌和麻風(fēng)分枝桿菌三類。1882年Koch發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌以來(lái),已報(bào)道了100余種分枝桿菌。,,結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核分枝桿菌

8、主要菌體成分,（1）類脂質(zhì)：含量高，含大量分枝菌酸，不易著色（2）蛋白質(zhì)：結(jié)核蛋白是變態(tài)反應(yīng)的反應(yīng)原，結(jié)核菌素的主要成分是結(jié)核蛋白（3）糖類：如阿拉伯甘露聚糖、甘露聚糖等，一般認(rèn)為多糖是免疫反應(yīng)的抗原物質(zhì),結(jié)核分枝桿菌,形態(tài)與染色,結(jié)核分枝桿菌,培養(yǎng)特性,專性需氧生長(zhǎng)緩慢營(yíng)養(yǎng)要求高：羅氏培養(yǎng)基固體培基—粗糙、花菜狀液體培基—表面生長(zhǎng)成菌膜,結(jié)核分枝桿菌,抵抗力,三抗：抗干燥、抗酸堿、抗堿性染料三敏感：濕熱、紫外線、70-7

9、5%酒精,結(jié)核分枝桿菌,致病性,結(jié)核分枝桿菌不產(chǎn)生內(nèi)毒素和外毒素，引起組織損害的機(jī)制主要由結(jié)核桿菌誘發(fā)的細(xì)胞免疫反應(yīng)所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和遲發(fā)性超敏反應(yīng)所致。,結(jié)核分枝桿菌,所致疾病,肺部感染肺外感染（約15%的肺結(jié)核合并肺外結(jié)核） 腦結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腹膜炎、 淋巴結(jié)核、皮膚結(jié)核等 結(jié)核性腦膜炎約占肺外結(jié)核病的5-15%,結(jié)核分枝桿菌,概念,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis, T

10、BM）是結(jié)核桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔所引起的腦膜結(jié)核性炎癥改變，病變除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜、腦實(shí)質(zhì)、腦血管也常常受累，是最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性感染類型。TBM是一種重要的肺外結(jié)核，它在結(jié)核桿菌感染疾病中表現(xiàn)形式最嚴(yán)重，超過(guò)半數(shù)的患者死亡或致殘，病死率20-30% ，是結(jié)核病死亡最主要原因。,空氣飛沫,肺泡,肺泡腔、巨噬細(xì)胞,肺、肝、脾、骨髓、腦、腦膜,結(jié)核結(jié)節(jié),完全清除,增殖、液化、擴(kuò)展,潛伏病灶,,,,,,,,疾病發(fā)生,,結(jié)核性腦膜炎,

11、發(fā)病機(jī)制,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,肺、骨、腎等結(jié)核,腦表面的結(jié)核瘤或微小結(jié)核節(jié)（Rich focus）,全身栗粒性結(jié)核,,血行播散,,,直接蔓延,一部分,發(fā)病機(jī)制,結(jié)核性腦膜炎,發(fā)病機(jī)制,起始感染灶部位與疾病發(fā)展相關(guān)腦表面/室管膜 結(jié)核性腦膜炎腦/脊髓深部實(shí)質(zhì) 結(jié)核瘤/結(jié)核性膿腫,,,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,結(jié)腦的炎癥變化主要見(jiàn)于腦底，在早期，未經(jīng)抗結(jié)核治療的腦膜以滲出性炎癥為主。

12、如治療不規(guī)范，病變呈慢性經(jīng)過(guò)，則以增殖性病變?yōu)橹?，顱底滲出物粘連，腦膜增厚，隨著病程遷延，纖維組織及肉芽組織的增生更為明顯。,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,腦膜的炎癥可沿軟腦膜的血管蔓延侵及腦實(shí)質(zhì)而引起腦膜腦炎，此外腦實(shí)質(zhì)還有結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核瘤形成。TBM早期即有腦血管改變，當(dāng)炎癥侵及腦動(dòng)脈內(nèi)膜，因炎性滲出，內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管腔狹窄甚至閉塞，從而導(dǎo)致腦缺血，腦實(shí)質(zhì)軟化等?；壮氐难装Y滲出粘連可引起第四腦室和導(dǎo)水管的阻塞，發(fā)生梗阻性腦積水(約

13、80％病人可出現(xiàn))。TBM的病理改變不僅限于腦膜，也可見(jiàn)于腦、脊髓、脈絡(luò)叢、室管膜和血管。 TBM病變廣泛，從病理生理角度可以將其理解為全腦結(jié)核或全腦脊髓結(jié)核。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎 ：腦底視交叉有灰白色斑塊狀滲出物。,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,病理生理,結(jié)核性腦膜炎 ：腳間池腦膜混濁，腦血管擴(kuò)張。,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,結(jié)核性腦膜炎 ：蛛網(wǎng)膜下腔充滿炎性滲出液，蛛網(wǎng)膜小血管壞死，表層腦實(shí)質(zhì)水腫，巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，呈表淺性

14、腦炎改變。,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,,結(jié)核性腦膜炎 ：蛛網(wǎng)膜下腔有大量炎細(xì)胞滲出，結(jié)節(jié)狀壞死，血管壁壞死周圍有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,結(jié)核性腦膜炎 ：ziehl-neelsen染色見(jiàn)大量結(jié)核桿菌。,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,結(jié)核性腦膜炎：蛛網(wǎng)膜下腔大腦小動(dòng)脈炎，內(nèi)膜增厚，血管壁淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞浸潤(rùn)，管腔縮小。,結(jié)核性腦膜炎,病理生理,結(jié)核瘤 ：右小腦半球內(nèi)可見(jiàn)直徑2cm大的結(jié)核球，中心有干酪樣壞死。,結(jié)核性腦膜炎

15、,病理生理,結(jié)核瘤 ：右前葉見(jiàn)包膜完整團(tuán)塊，呈干酪樣壞死。,結(jié)核性腦膜炎,診 斷,確診：找到結(jié)核桿菌臨床診斷： 1、臨床資料 2、影像學(xué) 3、腦脊液檢查 4、其它 5、試驗(yàn)性治療,結(jié)核性腦膜炎,臨床資料,臨床表現(xiàn) 兒童 成人 頭痛 20-50% 50-60% 惡心/嘔吐 50-7

16、0% 8-40% 情感/行為改變 30-70% 30-70% 癲癇 10-20% 0-13% 結(jié)核感染史 55% 8-12%,,,,結(jié)核性腦膜炎,臨床資料,臨床表現(xiàn) 兒童 成人 發(fā)熱 50

17、-100% 60-100% 腦膜刺激征 70-100% 60-70% 腦神經(jīng)麻痹 15-30% 15-40% 昏迷 30-45% 20-30% PPD 85-90% 40-65%,,,,結(jié)核性腦膜炎,臨床分期,1期（早期） 無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)

18、特異性癥狀和體征 2期（中期） 腦膜刺激征、腦神經(jīng)麻痹 無(wú)神經(jīng)功能缺損癥狀和意識(shí)障礙 3期（晚期） 神經(jīng)功能缺損癥狀 意識(shí)障礙,,,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,影像學(xué),腦膜強(qiáng)化梗阻性腦積水腦梗死結(jié)核瘤,結(jié)核性腦膜炎,neuroimaging abnormalities,hydrocephalus meni

19、ngeal enhancement infarctionenhancing lesion tuberculomaabcessedema calcification,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,,結(jié)核性腦膜炎顱底信號(hào)強(qiáng)化,結(jié)核性腦膜炎,,左側(cè)小腦半球結(jié)核瘤。MRI示T1加權(quán)（左圖）為略高信號(hào)，T2加權(quán)（右圖）為低信號(hào)，周圍為水腫帶包繞。,結(jié)核性腦膜炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,,結(jié)核性腦膜炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,,顱內(nèi)結(jié)核瘤,圖1-4：腦干結(jié)核瘤

20、圖5、6：多發(fā)結(jié)核瘤,結(jié)核性腦膜炎,圖10-12：粟粒性結(jié)核瘤,圖7、8：腦膜結(jié)核瘤 圖9：雙肺粟粒性肺結(jié)核,結(jié)核性腦膜炎,顱內(nèi)結(jié)核瘤,腦脊液檢查項(xiàng)目,1、常規(guī)腦脊液2、細(xì)菌學(xué)檢查3、免疫學(xué)方法4、生化方法5、分子生物學(xué),結(jié)核性腦膜炎,1、常規(guī)腦脊液檢查,腦脊液壓力通常明顯升高。腦脊液改變很不典型，常見(jiàn)表現(xiàn)為腦脊液澄清、淡黃色至黃色，靜置后標(biāo)本表面可以形成蜘蛛網(wǎng)樣的膜，被認(rèn)為是結(jié)核性腦膜炎最具特征性的表現(xiàn)。腦脊液中葡萄糖

21、含量可中度降低，而且在不治療的情況下葡萄糖含量呈進(jìn)行性下降。大多數(shù)患者的腦脊液蛋白質(zhì)含量明顯升高。氯化物的改變不如葡萄糖降低的診斷價(jià)值大。,結(jié)核性腦膜炎,臨床上有些患者腦脊液中葡萄糖、氯化物和蛋白質(zhì)僅輕度異常，甚至在正常范圍內(nèi)，但正常項(xiàng)目不應(yīng)超過(guò)1項(xiàng)，若2項(xiàng)或以上生化指標(biāo)均正常者則不支持結(jié)核性腦膜炎的診斷。,結(jié)核性腦膜炎,細(xì)胞學(xué)特點(diǎn),腦脊液細(xì)胞總數(shù)少有>1000/mm3 以上者。早期亦可有中性粒細(xì)胞的少量增多。其細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)為整

22、個(gè)病程中的中性粒細(xì)胞、激活淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的并存。經(jīng)有效治療后，中性粒細(xì)胞下降較細(xì)菌性感染為快，較病毒性感染為慢。如有中性粒細(xì)胞的增多或再現(xiàn)，提示病情加重或復(fù)發(fā)。,結(jié)核性腦膜炎,,結(jié)核性腦膜炎,細(xì)胞學(xué)（滲出期）,嗜中性粒細(xì)胞反應(yīng)為主，核分葉增多，并見(jiàn)少量單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞。圖正中為一大淋巴樣細(xì)胞。,結(jié)核性腦膜炎,,細(xì)胞學(xué)（增殖期）,嗜中性粒細(xì)胞減少，單核樣細(xì)胞增多，伴有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。,結(jié)核性腦膜炎,,細(xì)胞學(xué)（慢性期）,以淋巴細(xì)胞

23、反應(yīng)為主，伴有嗜中性粒細(xì)胞和單核樣細(xì)胞，中下方見(jiàn)一泡沫細(xì)胞。,結(jié)核性腦膜炎,,細(xì)胞學(xué)（修復(fù)期）,嗜中性粒細(xì)胞消失，以淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主，伴有少量單核細(xì)胞，右上方見(jiàn)一雙核漿細(xì)胞。,結(jié)核性腦膜炎,,化膿性腦膜炎增殖期,除嗜中性粒細(xì)胞和激活單核細(xì)胞。,結(jié)核性腦膜炎,病毒性腦膜炎增殖期,呈典型的淋巴細(xì)胞反應(yīng)。,結(jié)核性腦膜炎,隱球菌腦膜炎,圖中隱球菌呈大小不等的球體，散在和成堆出現(xiàn)，可見(jiàn)有芽胞。,結(jié)核性腦膜炎,急性粟粒性脈絡(luò)膜結(jié)核,為雙側(cè)性，多見(jiàn)于

24、青少年。為全身粟粒結(jié)核的一部分。常并發(fā)于結(jié)核性腦膜炎。,結(jié)核性腦膜炎,2、細(xì)菌學(xué)檢查,直接圖片染色 抗酸桿菌 羅氏培養(yǎng)基 花菜狀菌落,結(jié)核性腦膜炎,,,直接涂片鏡檢：陽(yáng)性率10～14%（1）優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、快速；缺點(diǎn)：不能鑒別死菌和活菌,不能鑒別結(jié)核菌復(fù)合群(MTC)和莫托菌（2）提高陽(yáng)性率方法：增加標(biāo)本量、離心沉淀、多標(biāo)本鏡檢、熒光染色培養(yǎng)：陽(yáng)性率20%左右 分枝桿菌培

25、養(yǎng)的作用在于提高陽(yáng)性率,進(jìn)一步進(jìn)行藥敏試驗(yàn)及鑒別MTC和非結(jié)核分枝桿菌。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,鏡檢陽(yáng)性率,,結(jié)核性腦膜炎,培養(yǎng)陽(yáng)性率,,結(jié)核性腦膜炎,3、免疫學(xué)方法,抗體（IgG，IgM) 　（1）方法主要有:酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA） 、斑點(diǎn)免疫金滲濾法以及免疫印跡法。（2）結(jié)核抗原的選擇至關(guān)重要。目前常用的抗原性物質(zhì)有3種: a 結(jié)核菌蛋白; b 結(jié)核菌胞壁脂多糖; c 結(jié)核菌體。如A-60，阿拉伯糖甘露糖脂（LA

26、M）（3）不同的抗原對(duì)結(jié)腦診斷的敏感性和特異性不同。（4）在結(jié)核桿菌未能使機(jī)體產(chǎn)生足夠高的抗抗分支桿菌Ａ-60抗原IgG和IgM抗體、免疫力低下患者或使用免疫抑制劑等情況下，此抗體可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果。,結(jié)核性腦膜炎,抗原（1）采用ELISA、RIA或LPA法檢測(cè)CSF中的結(jié)核抗原。不同方法敏感性和特異性不同。（2）可成功用于TBM的早期診斷, 是診斷TBM的一種快速、敏感和特異性試驗(yàn)。（3）在治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)核抗原含量，

27、還可考核化療療效。,結(jié)核性腦膜炎,細(xì)胞因子：?-干擾素、腫瘤壞死因子(TNFα)、可溶性白介素2受體(sIL-2R)、基質(zhì)金屬蛋白酶譜(MMPs)、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)淋巴細(xì)胞亞群,結(jié)核性腦膜炎,4、生化方法,溴化物分布試驗(yàn)（bromide partition test） （1）口服或靜注溴劑后24-48小時(shí)，測(cè)定血清/腦脊液溴化物比例，觀察血腦屏障通透性。 （2）若血清/CSF溴化銨比值<1.6則支持對(duì)結(jié)腦的診

28、斷,敏感性和特異性約為90%。腺苷脫氨酶（ADA） （1）ADA是與機(jī)體細(xì)胞免疫有關(guān)的核酸代謝酶,與Ｔ淋巴細(xì)胞增殖和分化密切相關(guān)。 （2）在結(jié)核性腦膜炎時(shí)，活化淋巴細(xì)胞增加，此酶釋放增多。 （3）正常值：6-8U/L，大于15 U/L強(qiáng)烈支持結(jié)腦診斷。,結(jié)核性腦膜炎,溶菌酶(LZM)、乳酸脫氫酶（LDH）、結(jié)核分支桿菌硬脂酸(tuberculostearic acid， TBSA ）,結(jié)核性腦膜炎,5、分子生物學(xué)方法,聚合酶鏈反

29、應(yīng)(PCR)（1）美國(guó)Getus公司1985年創(chuàng)建該技術(shù)。（2）PCR技術(shù)可檢測(cè)到低至10～100fg的結(jié)核菌DNA，相當(dāng)于1～20個(gè)結(jié)核菌，具有高敏感性，是診斷結(jié)核性腦膜炎最有前途的方法。然而Meta分析顯示:核酸擴(kuò)增診斷結(jié)核性腦膜炎特異性為98%，敏感性僅為56%。（3）CSF中結(jié)核菌的數(shù)量與PCR陽(yáng)性率呈正比,送檢標(biāo)本量少是PCR假陰性的主要原因。外界因素也可引起PCR假陽(yáng)性，所以使用PCR診斷有一定局限性。,結(jié)核性腦膜炎,

30、Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests,a systematic review and meta-analysis 49 studies met our inclusion criteria 14 studies with commercial NAA tests were: sensitivity 0.56 (95% CI 0.46, 0.66),specif

31、icity 0.98 (0.97, 0.99) commercial NAA tests show a potential role in confirming tuberculous meningitis diagnosis, although their overall low sensitivity precludes the use of these tests to rule out tuberculous meningit

32、is with certainty. Lancet Infect Dis. 2003 Oct;3(10):633-43,,特異性引物的PCR、DNA探針雜交技 術(shù),PCR 限制性片段長(zhǎng)度分析(RFLP)和單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析(SSCP)等技術(shù)。DNA測(cè)序(PCR產(chǎn)物測(cè)序)是目前最有前途的分枝桿菌鑒定和檢測(cè)耐藥基因突變的方法。,結(jié)核性腦膜炎,幾種

33、診斷方法的敏感性和特異性,Test Sensitivity Specificity Time required Bromide partition ratio 90-94% 88-96% 48 hoursCSF adenosine deaminase leve

34、l 73-100% 71-99% <24 hours CSF tuberculostearic acid level 95% 99% <24 hoursCSF mycobacterial antigen 79-94%

35、 95-100% <24 hoursCSF mycobacterial antibody 27-100% 94-100% <24 hoursPolymerase chain reaction 83-100% 80-100% <24 hours,,,,結(jié)核

36、性腦膜炎,幾種不同檢測(cè)方法陽(yáng)性率比較,結(jié)腦組（n=115） 對(duì)照組（n=50）結(jié)核菌培養(yǎng) 4.3% 0檢測(cè)TB-DNA 81.7% 0常規(guī)方法檢測(cè)AFB 13.9% 0離心涂片一步法檢測(cè)AFB 64.3%

37、 0檢測(cè)LAM-IgG 50.4% 0,,,,中國(guó)誤診學(xué)雜志2004年2月第4卷第2期,對(duì)照組50例,包括病毒性腦膜炎30例、非結(jié)核性細(xì)菌性腦膜炎患者13例、新型隱球菌性腦膜炎7例。,結(jié)核性腦膜炎,實(shí)驗(yàn)顯示,并聯(lián)聯(lián)合試驗(yàn)可以提高敏感性。其中,TB-DNA+LAM-IgG敏感性為86.1%，特異性仍為100%；一步法AFB+LAM-IgG敏

38、感性為71.3%，特異性仍為100%。提示,適當(dāng)?shù)穆?lián)合試驗(yàn)可以保持特異性并提高敏感性。,幾種不同檢測(cè)方法陽(yáng)性率比較,中國(guó)誤診學(xué)雜志2004年2月第4卷第2期,結(jié)核性腦膜炎,其它,結(jié)核菌素試驗(yàn)血沉：增快血白細(xì)胞：減少、正常、增多血電解質(zhì)：低鈉、低氯胸部X線檢查：粟粒性結(jié)核常伴發(fā)TBM,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試驗(yàn)也叫“ＯＴ”試驗(yàn)，是判斷有無(wú)結(jié)核病的一種早期輔助診斷方法。當(dāng)結(jié)核菌進(jìn)入人體后，經(jīng)4-8周機(jī)體產(chǎn)生對(duì)結(jié)核菌的過(guò)

39、敏反應(yīng)。此時(shí)做結(jié)核菌素試驗(yàn)就出現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。舊結(jié)素（OT）抗原不純，可引起非特異性反應(yīng)，純蛋白衍生物（PPD）優(yōu)于OT，現(xiàn)臨床已不用OT而應(yīng)用PPD。結(jié)核菌素試驗(yàn)的原理是人體遭受到結(jié)核菌感染約4～8周之后，免疫系統(tǒng)被激活，當(dāng)再次將結(jié)核菌素接種到皮內(nèi)時(shí)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚局部出現(xiàn)紅腫塊，在48～72小時(shí)達(dá)高峰。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核菌素試驗(yàn),由于我國(guó)大部分人都受到過(guò)結(jié)核菌的感染，因此通常應(yīng)用5 IU PPD試驗(yàn)一般均呈陽(yáng)性，只表示體內(nèi)已

40、感染過(guò)結(jié)核菌，并不能反映體內(nèi)是否結(jié)核活動(dòng)，而小劑量1 IU的PPD試驗(yàn)適用于體內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核的判斷。近來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)，使用結(jié)核桿菌特異性蛋白ESAT-6（結(jié)核桿菌中存在而卡介苗中缺乏）免疫刺激后流式細(xì)胞儀分析含特定細(xì)胞因子的T細(xì)胞亞群有助于結(jié)核的診斷。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核菌素試驗(yàn)意義,陽(yáng)性：曾感染過(guò)結(jié)核桿菌強(qiáng)陽(yáng)性（>15mm）：可能患有活動(dòng)性結(jié)核陰性：未感染，但必須除外：感染初期、老年人、嚴(yán)重結(jié)核患者或同時(shí)患有其它傳染病、 獲得

41、性免疫功能低下 。,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核菌素試驗(yàn)應(yīng)用,用于選擇BCG接種對(duì)象及免疫效果的測(cè)定作為嬰幼兒結(jié)核病診斷的參考測(cè)定腫瘤病人的細(xì)胞免疫功能未接種BCG人群結(jié)核桿菌感染的流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)核性腦膜炎,Figure 2 shows the diagnostic trees generated from the CART analysis.,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎,治療,藥物治療鞘內(nèi)注藥外科治療,結(jié)核性腦膜炎治療,1、藥物治療

42、,1940年從土壤細(xì)菌中分離出的放線菌素能抑制結(jié)核桿菌繁殖，但毒性太強(qiáng)。1944年11月20日，鏈霉素首次被批準(zhǔn)用于治療結(jié)核病人，效果令人鼓舞。對(duì)氨基水楊酸（1949），異煙肼（1952），吡嗪酰胺（1954），環(huán)絲氨酸（1955），乙胺丁醇（1962）和利福平（1965）。,結(jié)核性腦膜炎治療,常用的細(xì)胞內(nèi)外殺菌藥(全殺菌劑)有：異煙肼(H)、利福平(R)；細(xì)胞外殺菌藥:鏈霉素(S)細(xì)胞內(nèi)殺菌藥:吡嗪酰胺(z)抑菌藥有:乙胺丁

43、醇(E)等其中異煙肼和吡嗪酰胺均易透過(guò)血腦屏障且殺菌力很強(qiáng)。其中異煙肼和利福平療效最佳，前者干擾結(jié)核桿菌細(xì)胞壁的合成，后者阻止結(jié)核桿菌根據(jù)DNA制造蛋白質(zhì)，是抗結(jié)核一線藥物中的首選。,常用藥物,一線藥物：異煙肼(INH)、利福平(RFP) 、吡嗪酰胺(PZA) 、乙胺丁醇(EB) 、鏈霉素(SM)二線藥物：丁胺卡那、卡那霉素、氧氟沙星、對(duì)氨基水楊酸、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸氧氟沙星可以作用于細(xì)菌DNA回旋酶,從而抑制DNA回旋酶A

44、亞單位、從而抑制細(xì)菌DNA復(fù)制和轉(zhuǎn)錄。易透過(guò)BBB，CSF濃度達(dá)血清濃度70%以上。,結(jié)核性腦膜炎治療,常用藥物,不同藥物透過(guò)BBB情況,,結(jié)核性腦膜炎治療,常用藥物,抗結(jié)核藥，從左至右分別為：異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇,結(jié)核性腦膜炎治療,化療原則,早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程,結(jié)核性腦膜炎治療,早期治療 抗TB治療開(kāi)始的早晚,直接關(guān)系到疾病的預(yù)后。據(jù)Humphries等報(bào)道的199例TBM治療統(tǒng)計(jì),TBMⅠ期開(kāi)始治療者其治

45、愈率為96%,Ⅱ期為78%,Ⅲ期僅21%。又據(jù)Ramachandran報(bào)道,Ⅰ期開(kāi)始治療者其死亡率為9%,Ⅱ期為25%,Ⅲ期為73%。,結(jié)核性腦膜炎治療,聯(lián)合用藥?。?）聯(lián)合用藥的意義在于提高療效及有效控制耐藥、耐多藥TB菌株感染,防治疾病的遷延與復(fù)發(fā)。（2）聯(lián)合用藥的原則是在強(qiáng)化治療期(一般為2～3個(gè)月),選用易于透過(guò)血腦屏障(BBB)的殺菌藥物3～4種或其中有一種抑菌藥物(即三聯(lián)或四聯(lián)用藥)。在鞏固治療期(一般為10～24個(gè)月)

46、,選用至少一種殺菌藥物,同時(shí)輔以一種抑菌藥物。,結(jié)核性腦膜炎治療,適量、規(guī)則、全程用藥（1）藥物劑量是否充分,直接影響到療效。因此,應(yīng)在充分考慮藥物毒副作用的前提下,足量用藥。（2）盡管近年來(lái)WHO推薦抗TB的短期治療方案,但對(duì)于TBM則不同于一般TB,仍主張較長(zhǎng)療程。一般應(yīng)不少于1年,原則上應(yīng)達(dá)到2年,兒童也不應(yīng)少于12個(gè)月。,結(jié)核性腦膜炎治療,The optimum treatment for pulmonary tubercu

47、losis has been developed from the results of many controlled trials. The same is not true of TBM—choice of drugs, doses, and duration of treatment are unknown and there are few data to guide the clinician.,結(jié)核性腦膜炎治療,化療方案,

48、,結(jié)核性腦膜炎治療,Infections of the central nervous system 1997,結(jié)核性腦膜炎治療,化療方案,國(guó)內(nèi)化療方案,我國(guó)學(xué)者主張聯(lián)合應(yīng)用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，存在乙胺丁醇禁忌證者可換用鏈霉素。（1）異煙肼：由于80%的國(guó)人為異煙肼快代謝型，此類型人群的血及腦脊液藥物濃度僅為慢代謝型者的20-50%。為了提高腦脊液中的藥物濃度，成人異煙肼劑量需增至 0.6-1.2g/d；兒童為20-2

49、5mg/(kg.d) 。最初的1-3個(gè)月給藥方式為靜脈滴注; 待患者病情穩(wěn)定后改為口服，治療3個(gè)月后酌情減量繼續(xù)服用 9個(gè)月后減至 0.3g/d ，直至治療1-1.5年停藥。由于藥物用量較大，可分為每天 2次給藥。為減少周圍神經(jīng)炎的發(fā)生率，治療期間可合用維生素B6 。,結(jié)核性腦膜炎治療,國(guó)內(nèi)化療方案,（2）利福平：0.45g/d晨起飯前1h空腹頓服，共治療 9-18個(gè)月。（3）吡嗪酰胺：1. 5g/d ，分3次口服，若有關(guān)節(jié)酸痛等痛風(fēng)

50、癥狀時(shí)可減量或暫停，療程為3-4個(gè)月。由于異煙肼、利福平和吡嗪酰胺等藥物均可造成患者肝功能損害，故治療期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝臟功能。（4）乙胺丁醇：成人0.75-1g/d，頓服或分次服用。約有5%患者服藥后可出現(xiàn)球后視神經(jīng)炎，停藥后視神經(jīng)損害可自行恢復(fù)。,結(jié)核性腦膜炎治療,香港化療方案,臨床1、2期：（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺）×9-12月臨床3期：（異煙肼+利福平+吡嗪酰胺）×12-18月結(jié)核瘤 （異煙肼+利福平+

51、吡嗪酰胺）×18-24月,結(jié)核性腦膜炎治療,Infections of the central nervous system 1997,化療方案,以往對(duì)結(jié)腦的治療有多種化療方案，療效基本相近，近年來(lái)主張采用短程聯(lián)合化療，強(qiáng)化階段縮短為兩個(gè)月，總療程縮短為一年左右。,結(jié)核性腦膜炎治療,耐多藥性結(jié)核,所謂耐多藥性結(jié)核，指的是對(duì)多重藥物都有抗藥性的新型結(jié)核病菌。 世界衛(wèi)生組織警告說(shuō)，對(duì)多種藥物具有抗藥性的肺結(jié)核正在快速蔓延，尤其是

52、東歐、中亞和中國(guó)。,結(jié)核性腦膜炎治療,多耐藥結(jié)腦的藥物治療,由于結(jié)核病患者治療不規(guī)律，導(dǎo)致耐藥增多。Patel等統(tǒng)計(jì)1999～2002年南非確診結(jié)腦的350例中有30例(8.6%)的患者至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥，其中17例患者死亡，這也提示了治療多耐藥結(jié)腦的難度大，療效差、死亡率高的特點(diǎn)。有關(guān)其治療原則尚無(wú)定論。Mukherjee等指出應(yīng)早期治療、治療方案?jìng)€(gè)體化、使用二線藥物劑量最大化,多種抗結(jié)核藥物同時(shí)使用。,結(jié)核性腦膜炎治療,多耐

53、藥結(jié)腦的藥物治療,Nakajima指出如果確診感染耐藥結(jié)核，4～5種(至少3種)抗結(jié)核藥加用氟喹喏酮類藥物，這些藥物要一起加用，不能逐漸加用。Walwaiker等認(rèn)為，氟喹喏酮類藥物已被WHO認(rèn)定對(duì)結(jié)核桿菌有低度的殺菌效果，可以在多耐藥的患者中長(zhǎng)期使用。,結(jié)核性腦膜炎治療,Nucleic acid amplification assays that detect mutations in M tuberculosis rpoB gene

54、93 have been used to rapidly diagnose multidrug resistant pulmonary tuberculosis.,J Clin Microbiol 2003; 41: 4454–56.,結(jié)核性腦膜炎治療,腎上腺皮質(zhì)激素,腎上腺皮質(zhì)激素作為結(jié)腦治療的輔助用藥早在1950年就開(kāi)始使用, 其具有減輕感染中毒癥狀、抑制結(jié)締組織增生、防治蛛網(wǎng)膜粘連、減輕腦水腫、降低CSF蛋白等治療作用。關(guān)于腎上

55、腺皮質(zhì)激素在TBM治療中的意義,目前尚有不同意見(jiàn),大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為使用激素可以降低致死率和致殘率,特別是在病情嚴(yán)重的患者中適量使用可以取得很好的效果。用法：地塞米松2．5mg靜注；每6小時(shí)一次，連用一周，然后逐漸減量，療程為三周；或強(qiáng)的松30—60mg／日，頓服．連用三十天，然后逐漸減量，不宜減量過(guò)早過(guò)快，以免引起反跳現(xiàn)象,結(jié)核性腦膜炎治療,腎上腺皮質(zhì)激素,國(guó)內(nèi)一組445例TBM治療報(bào)告，應(yīng)用皮質(zhì)激素于TBMⅡ期與Ⅲ期治療者,其病死率分

56、別為4.4%和3.0%,而未用皮質(zhì)激素的對(duì)照組病死率分別為11.0%和60.0%,認(rèn)為激素治療有益。但是使用激素也會(huì)加重潛在的結(jié)核病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的機(jī)會(huì)菌感染, 對(duì)于合并HIV感染等免疫缺陷患者,使用激素的利弊及治療指征目前無(wú)定論。,結(jié)核性腦膜炎治療,腎上腺皮質(zhì)激素,,結(jié)核性腦膜炎治療,藥物副作用,按副作用的性質(zhì)可分毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)兩大類，絕大多數(shù)藥物可同時(shí)發(fā)生2類副反應(yīng)，少數(shù)藥物只發(fā)生毒性反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)。毒性反應(yīng)較多，過(guò)敏反

57、應(yīng)較少。按發(fā)生部位可分為肝臟、胃腸、神經(jīng)、腎、關(guān)節(jié)、皮膚、血液等副反應(yīng)；副反應(yīng)的頻率排序大致為肝損害、胃腸反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)反應(yīng)，其他副反應(yīng)則很少；,結(jié)核性腦膜炎治療,藥物副作用,INH：（1）不常見(jiàn)，如肝炎、皮膚反應(yīng)、周圍神經(jīng)炎（可用吡多醇預(yù)防和治療）；（2）罕見(jiàn)，如頭暈、抽搐、視神經(jīng)炎、精神癥狀、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、狼瘡樣反應(yīng)、關(guān)節(jié)痛、男子女性型乳房。,結(jié)核性腦膜炎治療,藥物副作用,RFP：(1)不常見(jiàn)，

58、如肝炎、皮膚反應(yīng)、胃腸反應(yīng)，血小板減少性紫癜、發(fā)熱反應(yīng)（流感綜合征，在間歇用藥或不規(guī)律用藥時(shí)發(fā)生）；（2）罕見(jiàn)（在間歇或不規(guī)律用藥時(shí)發(fā)生），如氣短、休克、溶血性貧血、急性腎衰。,結(jié)核性腦膜炎治療,藥物副作用,EB:(1) 不常見(jiàn)，如球后神經(jīng)炎(與劑量有關(guān))、關(guān)節(jié)痛；(2)罕見(jiàn)，如肝炎、皮膚過(guò)敏、周圍神經(jīng)病。,結(jié)核性腦膜炎治療,藥物副作用,PZA：(1) 常見(jiàn)，如畏食、惡心、面紅；（2）不常見(jiàn)，如肝炎（與劑量有關(guān)）、嘔吐、關(guān)節(jié)痛、皮膚過(guò)敏

59、；（3）罕見(jiàn)，如鐵胚性貧血、光致敏。,結(jié)核性腦膜炎治療,新藥展望,2004年底美國(guó)強(qiáng)生公司篩選出一種新型強(qiáng)力抗生素，有潛力成為新型抗結(jié)核藥物。新藥名為R207910,屬于二芳基喹啉類（diarylquinolines,簡(jiǎn)稱DARQs）化合物。動(dòng)物試驗(yàn)表明，它甚至比異煙肼和利福平更為有效，與現(xiàn)有藥物結(jié)合使用時(shí)，可顯著縮短治療時(shí)間。此外，它還顯示出抑制抗藥菌株的潛力，并且在初步的安全性試驗(yàn)中表現(xiàn)良好。在對(duì)健康志愿者進(jìn)行的小規(guī)模人體試驗(yàn)中

60、，R207910沒(méi)有引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。確認(rèn)療效和安全性的下一步試驗(yàn)正在進(jìn)行中，有可能需要5-6年才能完成臨床試驗(yàn)、投入使用。,結(jié)核性腦膜炎治療,新藥展望,R207910能夠中和一種酶，阻止病菌用這種酶來(lái)合成能量分子——ATP，從而切斷病菌的能量供應(yīng)。,結(jié)核性腦膜炎治療,新藥展望,β-內(nèi)酰胺酶與β-內(nèi)酰胺抑制劑　如阿莫西林(AMPC)舒巴坦(CVA)等有較強(qiáng)殺菌作用, 效果類似INH與RFP。有報(bào)告,采用AMPC-CVA + INH +

61、OFLX(氧氟沙星)治療MDR-TB10～15個(gè)月獲得成功。新大環(huán)內(nèi)酯類　如羅紅霉素、甲紅霉素、阿奇霉素等。主要是通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,而產(chǎn)生抗菌作用。利福霉素衍生物　如利福定(rifamdim)、利福噴丁(rifapentim)等,是具有比利福平更強(qiáng)抗菌作用的半合成利福霉素衍生物。,結(jié)核性腦膜炎治療,新藥展望,Greinert等研究發(fā)現(xiàn)白介素-12可以增強(qiáng)殺死細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的γ-干擾素 的生成，是一種有效的輔助用藥。Tomio

62、ka認(rèn)為使用白介素-2和粒巨噬細(xì)胞集落刺激因子等免疫調(diào)節(jié)劑在輔助抗結(jié)核治療中是有效的，而γ-干擾素 、白介素-12和免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子對(duì)于治療分支桿菌的效果并不樂(lè)觀，因?yàn)樵谳o助治療中誘導(dǎo)抑制免疫力的細(xì)胞因子，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用。,結(jié)核性腦膜炎治療,新藥展望,免疫增強(qiáng)劑　其中主要有：母牛分支桿菌(M.vaccae)疫苗;烏體林斯(UTILINS),即草分支桿菌(mycobacteriumphei)死菌苗制劑,系一種非致病性分支桿菌,具

63、有強(qiáng)力免疫增強(qiáng)作用,與其他抗TB藥聯(lián)用,可調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫系統(tǒng)殺傷和清除體內(nèi)TB桿菌。,結(jié)核性腦膜炎治療,2、腦脊液置換及鞘內(nèi)注藥,在常規(guī)抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用CSF置換經(jīng)鞘內(nèi)注藥的方法，可以充分稀釋CSF，減輕炎癥反應(yīng)，減少滲出，促進(jìn)血液與腦脊液循環(huán)，促進(jìn)蛋白等物質(zhì)的吸收，縮短療程，改善預(yù)后。,結(jié)核性腦膜炎,CSF置換術(shù)　當(dāng)CSF蛋白>3ｇ/Ｌ時(shí),為防止進(jìn)一步蛛網(wǎng)膜粘連,可經(jīng)腰穿釋放CSF5～10ｍｌ,后緩慢注入生理鹽水5

64、～10ｍｌ,如此反復(fù)排出與注入,3～5次作為一次治療,每周可行3～4次治療。最后一次放出腦脊液后注入等體積藥物(生理鹽水、異煙肼50～100ｍｇ、地塞米松5ｍｇ),注入時(shí)反復(fù)抽取腦脊液稀釋藥物并緩慢地注入鞘內(nèi)(10ｍｉｎ以上)。根據(jù)病情,每周置換注藥2～3次。,結(jié)核性腦膜炎,王仲琴等對(duì)60例結(jié)腦患者采用CSF置換經(jīng)鞘內(nèi)給藥(氧氟沙星8～10ｍｇ,地塞米松2ｍｇ)，治愈率為100%。腦脊液置換配合鞘內(nèi)注藥為治療結(jié)腦提供一種安全、有效而

65、又簡(jiǎn)單的新途徑。但其遠(yuǎn)期療效須進(jìn)一步觀察探討。應(yīng)注意低顱壓產(chǎn)生和避免人為感染。對(duì)腦疝患者，腦脊液置換法應(yīng)列為禁忌。,結(jié)核性腦膜炎,3、外科治療,腦室引流術(shù)　主要用于:(1)顱內(nèi)高壓(>2.94ｋＰａ),且經(jīng)抗TB、降顱壓治療2周無(wú)緩解者。(2)腦疝或腦疝前期征象。(3)腦CT或MRI示腦積水明顯。對(duì)于重癥病例,可于腦室引流管注入INH(100ｍｇ+地塞米松2ｍｇ)或SM,此法可使腦室內(nèi)藥物濃度大為提高,有報(bào)告稱可高于肌肉注射時(shí)

66、數(shù)十至數(shù)百倍。除應(yīng)注意無(wú)菌操作,避免繼發(fā)感染外,引流管與側(cè)腦室之間在高度上要保持一定的落差(一般為15ｃｍ左右),且不宜長(zhǎng)時(shí)留置,以免感染,一般以3～5ｄ為宜。對(duì)于梗阻性腦積水,可在充分抗TB藥物治療基礎(chǔ)上,行腦室—腹腔分流術(shù)。,結(jié)核性腦膜炎,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤,其它病理變異型：囊性結(jié)核瘤、結(jié)核性腦膿腫可見(jiàn)于大腦半球、基底節(jié)、小腦半球和腦干，兒童幕下比成人常見(jiàn)70%以上多發(fā)偶爾結(jié)核瘤發(fā)生于結(jié)核性腦膜炎治療過(guò)程中或治療以后，大部分

67、結(jié)核瘤和結(jié)核性腦膜炎不同時(shí)存在。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核瘤,常見(jiàn)臨床表現(xiàn)：癲癇、顱內(nèi)壓增高、視乳頭水腫、局限性神經(jīng)功能損害。呈慢性進(jìn)展病程，數(shù)周至數(shù)月。,血清性結(jié)腦（無(wú)菌性結(jié)腦）,結(jié)核結(jié)節(jié)破裂后釋放出很少的結(jié)核菌，但有大量的結(jié)核菌蛋白，引起與釋放出大量結(jié)核菌相同的免疫反應(yīng)。腦脊液中找不到結(jié)核菌，壓力、細(xì)胞數(shù)和蛋白均升高，糖含量正常。,脊髓病變,曾被稱為：脊髓脊膜炎、脊髓蛛網(wǎng)膜炎和脊髓神經(jīng)根炎可以出現(xiàn)在結(jié)腦治療前或治療中，或者單純出現(xiàn)而沒(méi)