綜合療法治療結(jié)核性腦膜炎

1、綜合療法：結(jié)腦單元模式,綜合療法治療結(jié)核性腦膜炎,杜斌,呼倫貝爾市傳染病醫(yī)院,01,概述,02,理念,03,治療方法改變,04,結(jié)腦單元模式,05,綜合療法的未來,概述,單擊此處添加文本具體內(nèi)容,01,,結(jié)核性腦膜炎,結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis.簡(jiǎn)稱結(jié)腦)是結(jié)核桿菌在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起的一種感染性疾病。特點(diǎn)：1 患病年齡：中青年患病為主，老年患者相對(duì)少見 2 季節(jié)性：無明顯季節(jié)性。

2、 3 誤診率高：與隱腦、病腦等相類似。 4 死亡率高：由于它所侵犯的解剖部位的重要性，因此結(jié)腦為重癥結(jié)核病。無神經(jīng)癥狀的結(jié)腦死亡率46%，有神經(jīng)癥狀無昏迷的死亡率66%，有昏迷者死亡率86%。,5,,Tuberculous Bacilli,,Primary Complex,,Bacteremia,,Rich Foci,Subarachnoid Space,Brain or Spinal Cord Perenchyma,Tu

3、berculomas,,Trauma/Diseases measles, pertussis,,Miliary TB,,,6,,腦脊液生成圖,choroid plexus（脈絡(luò)叢） ↓lateral ventricles（側(cè)腦室） ↓ the line of the fornix （穹?。?

4、 ↓ the third ventricle （第三腦室） ↓ cerebral aqueduct （導(dǎo)水管） ↓ the fourth ventricle （第四腦室） ↓lateral and median apert

5、ures （側(cè)、中央孔） ↓ arachnoid granulations （蛛網(wǎng)膜） ↓Venous system（靜脈系統(tǒng)）,結(jié)腦的炎癥變化主要見于腦底，在早期，未經(jīng)抗結(jié)核治療的腦膜以滲出性炎癥為主。如治療不規(guī)范，病變呈慢性經(jīng)過，則以增殖性病變?yōu)橹鳎B底滲出物粘連，腦膜增厚，隨著病程遷延，纖維組織及肉芽組織的增生更

6、為明顯。,,,,,,,,基底池的炎癥滲出粘連可引起第四腦室和導(dǎo)水管的阻塞，發(fā)生梗阻性腦積水(約80％病人可出現(xiàn))。TBM的病理改變不僅限于腦膜，也可見于腦、脊髓、脈絡(luò)叢、室管膜和血管。 TBM病變廣泛，從病理生理角度可以將其理解為全腦結(jié)核或全腦脊髓結(jié)核。,多數(shù)為緩慢起病。臨床經(jīng)過分為三期。早期（前驅(qū)期）：1～2W中期（腦膜刺激期）：1～2W晚期（昏迷期）：1～3W兩顱：顱內(nèi)壓增高 顱神經(jīng)受累 兩腦：腦膜刺激征 腦實(shí)質(zhì)受累

7、 一脊髓：脊髓受累,理念,單擊此處添加文本具體內(nèi)容,02,,結(jié)核性腦膜炎的治療是個(gè)長(zhǎng)期艱難的過程。醫(yī)生可能會(huì)面臨病情反復(fù)，病變遷延不愈，患者和家屬的抱怨?；颊咭惨鎸?duì)腰穿很痛苦，激素和結(jié)核藥的副作用，經(jīng)濟(jì)的高額付出，治愈的遙遙無期,面對(duì)這些困難，醫(yī)生和患者都要有這種八年抗戰(zhàn)的思想，這樣才能保持今后治療出現(xiàn)波動(dòng)反復(fù)時(shí)，保持平和心態(tài)，從容面對(duì),論持久戰(zhàn),治療方法的改變,單擊此處添加文本具體內(nèi)容,03,,抗結(jié)核治療的原則：,早期、聯(lián)合、

8、適量、規(guī)律、全程,1,對(duì)因治療：控制炎癥 控制顱高壓,抗結(jié)核治療的原則,早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程,1,對(duì)因治療：控制炎癥 控制顱高壓,結(jié)腦的抗結(jié)核治療分兩個(gè)階段,強(qiáng)化治療階段：鞏固治療階段,2,支持性治療與并發(fā)癥治療,皮質(zhì)類固醇,有助于改善成人和青少年TBM患者的生存情況，不過目前尚缺乏激素用于與HIV相關(guān)TBM的獲益證據(jù),1,腦積水,腦室腹腔分流術(shù)和內(nèi)鏡下第三腦室造口術(shù)，是腦積水手術(shù)治療的主要手段；HIV患者并發(fā)腦積水的管理措施目

9、前仍缺乏證據(jù),2,卒中,卒中是導(dǎo)致TBM患者死亡的主要原因，阿司匹林在預(yù)防卒中以及調(diào)節(jié)TBM宿主免疫應(yīng)答方面都具有潛在獲益。,3,低鈉血癥、高熱和高碳酸血癥,可導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能進(jìn)一步失調(diào)，應(yīng)有針對(duì)性地監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行液體和電解質(zhì)管理。,4,鞘內(nèi)注藥治療腦脊液置換置管引流術(shù) 腰大池置管 側(cè)腦室穿刺引流外科治療,非藥物治療,核心：主要解決腦脊液的壓力和濃度問題,綜合治療,結(jié)腦單元模式,04,,組建治療小組接診評(píng)估 召集會(huì)

10、診制訂治療計(jì)劃病情變化再次評(píng)估治療方案的改變輔助康復(fù)、心理支持、整體護(hù)理等多種方式干預(yù)出院前評(píng)估 出院后隨訪及治療指導(dǎo),單擊此處添加文本具體內(nèi)容，簡(jiǎn)明扼要的闡述您的觀點(diǎn)。根據(jù)需要可酌情增減文字，以便觀者準(zhǔn)確的理解您傳達(dá)的思想。,多學(xué)科合作（MDT）,,呼吸科醫(yī)師,,,,,,,,,,,,,,,,,專業(yè)的結(jié)核科醫(yī)師,心內(nèi)科醫(yī)師,康復(fù)醫(yī)師,心理醫(yī)師,外科醫(yī)師,內(nèi)分泌醫(yī)師,神經(jīng)科醫(yī)師,結(jié)核科主任,接診結(jié)核性腦膜炎患者簡(jiǎn)易評(píng)估表,非藥物

11、治療對(duì)腦脊液壓力和蛋白的影響程度,并發(fā)癥,腦卒中,腦梗死/腦出血,1,腦積水腦疝,脫水降顱壓，必要時(shí)外科手術(shù)：腦室外引流術(shù)，腦脊液分流術(shù)，減壓術(shù)，OMAYA囊置管引流等,2,頑固性低鈉血癥,限水，依據(jù)尿鈉補(bǔ)鈉，嚴(yán)重伴昏迷者 補(bǔ)高滲鹽水并利尿,3,其他,肺炎、應(yīng)激性潰瘍、癲癇、下肢血栓形成、尿崩癥。合并HIV、糖尿病、高血壓、慢阻肺病等選擇相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參與,4,腰穿是個(gè)臨床技術(shù)操作，對(duì)患者來說是個(gè)可怕的操作，尤其第一次，所以需要一個(gè)熟練醫(yī)

12、生做第一次腰穿，并做好安慰工作。情感變化直接影響病情變化，心理干預(yù)非常重要顱壓高的患者屋內(nèi)光線太足會(huì)導(dǎo)致顱壓高導(dǎo)致頭疼不適醫(yī)生上的心里安慰，患者對(duì)疾病知曉程度，家屬配合程度都會(huì)影響病情走勢(shì),預(yù)后：細(xì)節(jié)決定成敗,綜合療法的未來,單擊此處添加文本具體內(nèi)容,05,,沒有確實(shí)有效可執(zhí)行的診療規(guī)范：不同級(jí)別醫(yī)院，擁有的醫(yī)療資源不同，差距無法同一。專業(yè)的結(jié)核病醫(yī)院是結(jié)核性腦膜炎患者最后的就診醫(yī)院。誤診率太高。新藥缺乏，無法直達(dá)基層，耐藥

13、問題無法解決。,缺少專業(yè)的指南推薦,牛津大學(xué)的Guy Thwaites使用阿司匹林作為TBM輔助治療的RCT研究結(jié)果，斯坦陵布什大學(xué)的Johan Schoeman使用沙利度胺治療兒童TBM的經(jīng)驗(yàn)。Aurum Institute的Robert Wallis總結(jié)了開放宿主導(dǎo)向治療的思路：①加強(qiáng)巨噬細(xì)胞作用機(jī)制；②減少宿主免疫炎癥反應(yīng)。前者包括了自噬誘導(dǎo)劑和抗菌肽、伊馬替尼、二甲雙胍、mTOR抑制劑、大劑量免疫球蛋白、N乙酰半胱氨酸、維生素D

14、等；后者包括TNF抑制劑（如阿達(dá)木單抗）、CC-10050（PDE4抑制劑）、多西環(huán)素（MMP抑制劑）、激素等。,開啟結(jié)核性腦膜炎治療新時(shí)代的論斷：為時(shí)尚早,隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)和臨床研究的交叉合作，期望可以發(fā)現(xiàn)更多適合結(jié)核治療的候選分子治療，并應(yīng)用于臨床。TBM的抗結(jié)核方案過去已在嘗試增加利福平劑量以及聯(lián)合喹諾酮藥物。并未取得突破進(jìn)展。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院感染科TBM研究團(tuán)隊(duì)分享了在重癥TBM患者中加用利奈唑胺能降低短期死亡率、