結(jié)核性 腦膜炎

1、結(jié)核性腦膜炎 tuberculous meningitis,一、概述,結(jié)核性腦膜炎,簡稱結(jié)腦結(jié)腦是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60％若診斷不及時和治療不當(dāng)，病死率及后遺癥的發(fā)生率高早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵接種BCG后，發(fā)病率明顯下降,定義-------- Definition,結(jié)核性腦膜炎 是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)所導(dǎo)致的一種感染性疾病，是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型。,流行病學(xué),發(fā)病年齡

2、：多見于1~5歲小兒 北京兒童醫(yī)院收治的1180例結(jié)腦中， <3歲占56.7%，<1歲占48.5%（約半數(shù)）發(fā)病季節(jié)：以冬春較多。,二、發(fā)病機(jī)制,小兒結(jié)腦常常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分.通過血行播散而來血-腦脊液途徑 主要腦實質(zhì)、腦膜結(jié)核病灶破潰 其次臨近組織結(jié)核灶直接蔓延 偶見,二、發(fā)病機(jī)制（ pathogenesis）,結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果 直

3、接蔓延 蛛網(wǎng)膜下腔 炎癥形成 原發(fā)病灶 血 腦實質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶 破潰,外傷、手術(shù)、疾病 （麻疹、百日咳 ）,,,,,,,,,病 理,腦膜病變腦實質(zhì)損傷腦血管病變顱神經(jīng)損傷腦積水和腦室管膜炎脊髓病變,病 理,結(jié)核性滲出病變顱底最為明顯：易累及面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)滲出物阻塞腦脊液循環(huán)通

4、路致腦積水病久侵犯腦血管、腦實質(zhì)出現(xiàn)偏癱,Infection exudate usually assemble at the base of the brain 炎癥滲出物易在 腦底部積聚,Infection exudate usually assemble at the top of the brain 炎癥滲出物易在 腦頂部積聚,結(jié)核性腦膜炎,化膿性腦膜炎,In tuberculous meningitis there i

5、s a tendency for the exudate to be primarily located on the under surface of the brain, particularly over the ventral surface of the brain stem.,病 理（Pathology）,1. 腦膜 彌漫性充血、水腫、炎性滲出、干酪樣 壞死、形成結(jié)核結(jié)節(jié)。2. 蛛網(wǎng)膜下腔 大量滲出物在

6、腦底聚集。 顱神經(jīng)損害3. 腦實質(zhì) 有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死。,三、病理,4. 腦血管 早期急性動脈炎 中晚期動脈內(nèi)膜炎 管腔閉塞 腦軟化灶,,,腦脊液循環(huán)圖,CSF分泌：側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢（占70%） 室管膜和腦實質(zhì)----TB

7、M時，炎癥刺激，分泌 吸收：蛛網(wǎng)膜顆粒---- TBM時，回收障礙 循環(huán)： ---- TBM時，顱底炎癥，通路受阻,↑,腦脊液循環(huán)圖,腦脊液在左右脈絡(luò)叢生成 左右側(cè)腦室 室間孔 三腦室 大腦導(dǎo)水管 四腦室 四腦室孔 蛛網(wǎng)膜下腔,,,,,,,,脈絡(luò)膜充血

8、 腦脊液生成增加（早期） 腦膜炎癥粘連 腦脊液回吸收減少 大腦導(dǎo)水管及第 交通性腦積水 四腦室以上阻塞  阻塞性腦積水 腦萎縮,,,,,,,,,5. 腦積水,四、臨床表現(xiàn)(續(xù)),臨床分型：,漿液型,腦底腦膜炎型,腦膜腦炎型,脊髓型,早期,多屬中期,較遷延、惡化,病程長、預(yù)后不良,四

9、、臨床表現(xiàn),典型病例起病多較緩慢（嬰兒可驟然起病）,一般癥狀,結(jié)核中毒癥狀,顱神經(jīng)損害腦實質(zhì)刺激性或破壞性癥狀腦膜癥狀顱內(nèi)壓增高脊髓障礙癥狀,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,一般癥候群 Common manifestationsCNS癥候群 “兩顱、兩腦、一脊髓” CNS manifestations,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床表現(xiàn),兩顱：顱內(nèi)壓增高　　　increased intracraniai pressure

10、 顱神經(jīng)受累　　　 Cranial nerve injury 兩腦：腦膜刺激征 Meninges Irritation Signs 腦實質(zhì)受累 　　　　　　　Cetebro-　Parenchyma Damage 一脊髓：Spinal Cord Damage

11、 脊髓受累,臨床表現(xiàn),,典型結(jié)腦起病緩慢,人為分為三期,臨床表現(xiàn)：起病形式,多數(shù)為緩慢起病。臨床經(jīng)過分為三期。早期（前驅(qū)期）：1～2W中期（腦膜刺激期）：1～2W晚期（昏迷期）：1～3W,臨床表現(xiàn)(Clinical manifestations),一、早期（前驅(qū)期）1—2周 1. 結(jié)核中毒癥狀 2. 性格改變，如少言、懶動、易倦、煩躁、易怒等； 3. 其他 ： 頭痛、嘔吐等

12、 此期腦脊液有改變,中期（腦膜刺激期） -約l～2周,increased intracranial pressure/顱內(nèi)壓增高Cranial nerve injury/顱神經(jīng)受累Meninges Irritation Signs/腦膜刺激征Cerebral-Parenchyma Damage/腦實質(zhì)受累Spinal Cord Damage/脊髓受累,此期腦脊液改變典型,中期（腦膜刺激期） -約l～2周,1．高顱壓癥狀

13、，如頭痛、噴射性嘔吐、 嗜睡或煩躁，可有驚厥，腦膜刺激征， 小嬰兒前囟膨隆、顱縫裂開；2 ．顱神經(jīng)癱瘓，如面神經(jīng)癱瘓、 動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓；3 ．腦實質(zhì)損害的體征，如定 向障礙、運(yùn)動障礙或語言障礙。,左動眼神經(jīng)麻痹,左動眼神經(jīng)麻痹,兩顱：increased intracraniai pressure 顱內(nèi)壓增高

14、 Cranial nerve injury 顱神經(jīng)受累 兩腦：Meninges Irritation Signs 腦膜刺激征 Cetebro-Parenchyma Damage 腦實質(zhì)受累 一脊髓：Spinal Cord Damage

15、 脊髓受累,三、晚期（昏迷期）1—3周 1.   一般情況極差 2.  昏迷 3.  頻繁驚厥 4.  水鹽代謝失調(diào) 5.  其他,臨床表現(xiàn),惡病質(zhì),四、臨床表現(xiàn)(續(xù)),典型分為三期:,前驅(qū)期（早期）,腦膜刺激癥期（中期）,昏迷期 （晚期）,結(jié)核中毒癥狀頭痛、嘔吐性

16、格改變。,顱高壓、腦膜刺激癥狀顱神經(jīng)障礙，腦實質(zhì)刺激/破壞癥錐體束征、驚厥,以上癥狀加重進(jìn)入昏迷脊髓功能障礙,,,嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn),1. 起病急，急性高熱，驚厥為首發(fā)癥狀；2. 病情發(fā)展快、病情重；3. 顱內(nèi)高壓癥狀不明顯；4. 腦膜刺激征不典型，而前囟飽滿或膨隆明顯。,診 斷,病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查其他檢查影像學(xué)檢查,（一）病史,結(jié)核接觸史：對小嬰兒診斷尤為重要卡介苗接種史 ：絕大多數(shù)未接種 既往結(jié)核

17、病史：1年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病未經(jīng)治療近期急性傳染病史：常為結(jié)核病惡化 的誘因,,五、診 斷,（二）臨床特征： 早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害 晚期昏迷、頻繁驚厥等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)有脈絡(luò)膜粟粒結(jié)節(jié)對診斷有 幫助。,,五、診 斷,（三）腦脊液檢查 腦脊液壓力增高 1、常規(guī)：外觀毛玻璃狀、壓力高、

18、 白細(xì)胞數(shù)增多(多為50×106/L～500×106/L，淋巴為主） 絮狀物或薄膜 2、生化：蛋白? ? 、糖和氯化物同時下降 涂片能找到抗酸桿菌。,其他檢查,結(jié)核菌抗原檢測：敏感、快速 抗結(jié)核抗體測定 ：PPD-IgM 和PPD-IgG抗

19、 體升高 腺苷脫氨酶(ADA)活性測定：早期診斷方法 有較高的特異性和敏感性 結(jié)核菌素試驗：陽性對診斷有幫助 腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)：可靠依據(jù) 聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)：靈敏度和特異性高,五、診 斷,,五、診 斷（續(xù)）,（四）X線檢查 約85%TBM胸片有結(jié)核病灶 （五）頭顱CT或MRI

20、 腦梗塞、腦積水、結(jié)核瘤、鈣化灶等（六）PPD試驗 陽性有助診斷,a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal enhancement of the ependymal of the ventricles,b. cor

21、onal T1W image of same patient,,,,診 斷 (Diagnosis),一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核病史、 近期傳染病史等。二、臨床表現(xiàn)： 早期結(jié)核中毒癥狀、性格改變。 中期顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害。 晚期昏迷、頻繁驚厥等。三、腦脊液 ： 腦脊液壓力增高、白細(xì)胞數(shù)增多(數(shù)十至數(shù)百)

22、， 蛋白明顯增高、糖和氯化物同時下降， 涂片能找到抗酸桿菌。四、胸部X線攝片多有結(jié)核病灶；五、PPD陽性；六、腦CT或磁共振（MRI）。,,六、鑒別診斷,1、化腦 2、病毒腦 3、新型隱球菌腦炎 4、腦膿腫,,六、鑒別診斷,1、化腦,（一）化膿性腦膜炎 病史：起病急，進(jìn)展快臨床表現(xiàn)：腦膜刺激征和高顱壓病變部位：腦膜改變?yōu)橹?，病變主要在腦表面結(jié)核菌素試驗多為陰性腦脊液檢查：外觀

23、混濁，米湯樣，細(xì)胞數(shù)多在1000×106/L以上。以中性粒細(xì)胞為主。蛋白升高，糖明顯下降，涂片或培養(yǎng)可查到細(xì)菌。,鑒別診斷,,六、鑒別診斷,2、病毒腦,（二）病毒性腦膜炎發(fā)病較急，病程大多為自限性；伴有病毒感染癥狀；腦脊液壓力正?；蚵栽龈?，外觀無色透明，細(xì)胞數(shù)50～200×106/L，淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)一般不超過1.0g／L， 糖、氯化物正常。,鑒別診斷,,六、鑒別診斷,3、新型隱球菌腦炎,起病更緩，病程更

24、長；多有長期使用抗生素、免疫抑制劑史，發(fā)熱不明顯；顱內(nèi)壓顯著增高，頭痛劇烈，與腦膜炎的其他表現(xiàn)不平衡；可有視力障礙；腦脊液：壓力增高，白細(xì)胞數(shù)十至數(shù)百，蛋白增高，糖顯著降低。墨汁染色可找到厚莢膜圓形發(fā)亮的菌體；結(jié)核菌素試驗陰性，抗結(jié)核治療無效。,（三）隱球菌腦膜炎,鑒別診斷,幾種常見腦膜炎的腦脊液改變,,,,,治療,早期診斷和早期合理治療是決定預(yù)后的關(guān)鍵,抓住兩個環(huán)節(jié),控制結(jié)核,控制顱內(nèi)壓,,七、治 療,（一）基礎(chǔ)治療

25、 臥床休息 加強(qiáng)營養(yǎng) 護(hù)理、空氣 昏迷病人鼻飼、翻身拍背、防褥瘡 注意水電解質(zhì)平衡,結(jié)腦：抗結(jié)核治療,,抗結(jié)核治療的原則： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程 結(jié)腦的抗結(jié)核治療分兩個階段： 強(qiáng)化治療階段： 鞏固治療階段：,二、抗結(jié)核治療： 1. 強(qiáng)化治療階段 ： 方案 INH + RFP + PZA + SM 療程

26、 3月 3月 3月 3月,治 療（Treatment）,INH 15~25mg/kg.d RFP 10~20mg/kg.dSM 15~20mg/kg.d PZA 20~30mg/kg.d 吡嗪酰胺,2. 鞏固治療階段： 方案 INH + RFP + PZA 療程 15-21月

27、6月 3月 總療程：INH 18-24月(1.5-2年) RFP 9月 PZA 6月 SM 3月,治 療（Treatment）,治 療（Treatment）,三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用作用 能抑制炎癥滲出從而降低顱內(nèi)壓；減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀；有利于腦脊液循環(huán)；減少粘連，減輕或防止腦

28、積水的發(fā)生；用法：強(qiáng)的松，1～2mg/kg·d(<45mg/d)， 1個月后逐漸減量，療程8～12周。,（四）降低顱高壓 1、脫水劑 20%甘露醇，每次0.5~1g/kg，30min內(nèi)靜推,每4~6小時一次，2~3日后減少次數(shù)，7~10日停用。 2、腎上腺皮質(zhì)激素 Dx 0.2~0.4mg/kg.d 3、利尿劑 ： 速尿 4

29、、腰穿減壓、側(cè)腦室穿刺引流 5、外科手術(shù)：腦脊液分流術(shù),治 療（Treatment）,五、腦積水的治療： 1. 乙酰唑胺 2. 側(cè)腦室穿刺引流 3. 分流手術(shù)六、鞘內(nèi)注射： 適應(yīng)癥 藥物 方法七、對癥處理： 1. 驚厥處理 ：安定、魯米那 2. 退熱 3. 糾正水電解質(zhì)紊亂：低鈉血癥、低血癥,治 療（Treatment）,患者1歲8個月，因“發(fā)熱、

30、嘔吐一周，昏迷抽搐三天”入院，CT檢查診斷“腦積水加重”，內(nèi)科治療療效欠佳，于入院次日行側(cè)腦室外引流術(shù)。,引流前,引流一周后,,,腰穿減壓及鞘內(nèi)注藥,指征：①顱內(nèi)壓高，激素及甘露醇效果不明顯者； ②腦膜炎癥控制不好，致使顱內(nèi)壓高者； ③腦脊液蛋白量>3.0g/L以上。方法：腰穿放液，注藥（INH及地塞米松） 每日1次→隔日1次→

31、1周2次→ 1周1次.療程：2~4周,糾正水、電解質(zhì)紊亂,稀釋性低鈉血癥：室上核、室旁核病變，垂體分泌抗利尿激素↑，造成稀釋性低鈉。治療：控制入量，3%氯化鈉靜滴。腦性失鹽綜合征：中腦、間腦病變，導(dǎo)致醛固酮分泌↓，或促尿鈉排泄激素↑ ，尿鈉排出↑ 。治療：補(bǔ)液用2：1等張含鈉液，酌情用3%氯化鈉。低鉀血癥：0.2%氯化鉀靜滴或口服補(bǔ)鉀。,治愈標(biāo)準(zhǔn) 癥狀消失 腦脊液正常 療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā)，再繼續(xù)隨訪4~5年。,八、

32、并發(fā)癥和后遺癥,后遺癥,常見并發(fā)癥：腦積水、腦實質(zhì)損害、腦出　　　　　　　血、顱神經(jīng)損害?！?yán)重并發(fā)癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低　　　　　　　下、失明、失語、癲癇、尿　　　　　　　崩癥,九、預(yù) 后（相關(guān)因素）,1、年齡2、治療時間早晚3、腦實質(zhì)損害程度4、治療方法正確與否5、結(jié)核桿菌是否耐藥,總 結(jié) (Summary),發(fā)病機(jī)理（了解） 病理（了解） 臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)、