缺鐵性貧血2017

1、缺鐵性貧血(Iron Deficient Anemia, IDA),華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院血液科 楊 漾,定義,鐵缺乏分為：,,,缺鐵性紅細胞生成（iron deficiency erythropoiesis, IDE）,缺鐵性貧血（iron deficient anemia, IDA）,貯鐵耗竭（iron depletion, ID）,因體內鐵儲備耗竭，血紅蛋白合成減少引起的貧血。,,流行病學,最常見貧血嬰幼 、育

2、齡婦女、青少年、妊娠狀態(tài),鐵的代謝-----分布,功能狀態(tài)的鐵,,,鐵的來源,01part,鐵代謝,,外源性鐵：從食物中攝取，1.0~1.5mg/日，孕、乳婦2-4mg/日 肝、肉類、海帶、木耳、香菇、豆類等。 動物鐵可吸收率為20%。 植物鐵可吸收率為1~7%。內源性鐵：衰老或被破壞的紅細胞，可吸收率為100%。 病態(tài)情況下口服鐵劑、肌注鐵劑、靜脈輸血等

3、,,鐵的吸收,02part,鐵代謝,,吸收部位：十二指腸和空腸上端吸收途徑：血紅素鐵吸收途徑：血紅蛋白 血紅素,,酶解,,亞鐵血紅素攜帶蛋白1,進入腸細胞(Fe2＋),,血紅素氧化酶,原卟啉二價鐵,二價鐵吸收途徑：,三價鐵Fe3+,,鐵還原酶十二指腸細胞色素b,亞鐵(Fe2＋),,二價金屬離子轉運蛋白-1,進入小腸細胞,,,膜鐵轉出蛋白1,膜結合鐵氧化酶赫菲斯蛋白,Fe3+進入血漿,,鐵的吸收,03

4、part,鐵代謝,,鐵吸收率影響因素食物血紅素鐵不被絡合，幾乎不受食物其他成分影響非血紅素鐵：維生素C (Fe3+還原為Fe2＋） 動物性蛋白（可溶性復合物） 人乳 鞣酸（茶葉） 多酚（茶葉，咖啡和某些豆科食物） 植物性食品：三價羥化高鐵可結合枸 櫞酸、乳酸、草酸等,,抑制吸收,,促進吸

5、收,,鐵的轉運,04part,鐵代謝,,運輸形式：Fe3+－運鐵蛋白（transferrin)鐵進入細胞的方式：Fe3+運鐵蛋白--幼紅細胞或其他需鐵組織細胞 --（膜）運鐵蛋白受體--內化（internalization）鐵粒幼細胞：幼紅細胞內的鐵蛋白用普魯士藍染色時呈顆粒 狀，正常約占幼紅細胞的50%（血漿）運鐵蛋白受體濃度：與紅系造血活性呈正相關，濃度升高

6、 是組織缺鐵的敏感指標總鐵結合力（total iron-binding capacity TIBC):運鐵蛋白能結合 鐵的數量正常情況下，只有1/3的運鐵蛋白鐵結合位點被占據，即運鐵 蛋白飽和度約為33%,鐵的代謝------轉運,PH>7時才結合,,轉鐵蛋白受體（TfR）,,PH<5,Fe2+,幼紅細胞,含有鐵蛋白的幼RBC稱為鐵粒幼細胞

7、IDA時骨髓中鐵粒幼細胞<10%,環(huán)形鐵粒幼細胞是指含粗大深染的鐵粒在10個以上，并環(huán)繞細胞核排列超過和周徑2/3以上的幼RBC，如>15%見于鐵粒幼/MDS-RAS,,鐵的儲存,05part,鐵代謝,儲存形式鐵蛋白（ferritin)：去鐵蛋白（apoferritin)+三價鐵含鐵血黃素（hemosiderin):組織標本鐵染色后，光鏡下 可見陽性鐵顆粒，可能是變性鐵蛋白的聚合體或結晶體貯存部位：單核、吞噬

8、細胞系統(tǒng)血漿中微量鐵蛋白：一項反映機體鐵儲備較敏感的實驗室指標,,鐵的再利用和排泄,06part,鐵代謝,正常每日合成血紅蛋白需20~25mg鐵，大部分來自衰老紅細胞，小部分來自外源性鐵衰老紅細胞被巨噬細胞吞噬釋放鐵，大部分回血液再利用，小部分以儲存鐵形式存在排泄途徑體細胞脫落（腸道、皮膚、尿道細胞）：主要途徑糞便<1mg/日汗液、尿中少量乳汁中1mg/日,病 因,（一）需鐵量增加而攝入不足： 1

9、多見于嬰幼兒、青少年、妊娠和哺乳期婦女。 2 偏食、挑食者，習慣吃烘烤食物者易患IDA。 3 若長期食物含鐵不足，就可以發(fā)生IDA。 4 女性月經量過多都可引起體內鐵貯存量減少。  （二）鐵吸收障礙 1 胃大切術后 2 多種原因導致的胃腸道功能紊亂（慢性腹瀉、慢性腸炎等）（三）鐵丟失過多 1 慢性胃腸道失血（炎癥、腫瘤、寄生蟲、感染） 2

10、 月經過多 3 咯血 4 血紅蛋白尿,,發(fā)病機制,鐵是人體必需的微量元素，存在于機體所有生存的細胞內。 參與：Hb 合成、線粒體電子傳遞、DNA合成、 機體內各種生物效應酶的功能等。鐵缺時：,Hb合成障礙，嚴重時粒系和PLT生成也會受到影響,鐵代謝相關指標異常,含鐵酶和鐵依賴的酶活性降低,患者的精神行為體力免疫功能受累。,兒童生長發(fā)育和智力受到累及。,上皮細胞角化加快，粘膜萎縮,,,,,,,,臨床表現,缺鐵原發(fā)

11、病表現,貧 血 表 現,組織缺鐵 表現,頭暈、頭痛、耳鳴、易倦、乏力、心 悸活動后氣短、眼花。皮膚粘膜蒼白,精神行為異常（煩躁、異食癖）體力下降；易感染；兒童生長發(fā)育遲緩、智力低下；舌乳頭萎縮、舌炎、食欲減退、便秘吞咽困難。毛發(fā)干枯、口唇及毛孔角化、 指甲扁平失光澤易碎裂、反甲。,胃腸道潰瘍、腫瘤、痔瘡：黑便和血便腸道寄生蟲可致腹痛腫瘤性疾?。合荨Ｈ苎狐S疸、Hb尿,臨床表現,,,,反甲,舌炎,口唇角化,

12、,實驗室檢查,典型血液學特征：小細胞低色素性貧血 血象：（1）RBC、血紅蛋白均減少（2）RBC體積減小、淡染、中央蒼白區(qū)擴大。,（3）網織RBC增多。（4）WBC計數和分類、PLT計數均正常。,,血象,01,實驗室檢查,血常規(guī),,,中度貧血呈小細胞低色素,,,骨髓（涂片）,02,實驗室檢查,IDA骨髓象：中幼紅細胞、晚幼紅細胞增生為主，核小而濃染、胞漿偏藍，呈“幼漿老核”現象。,巨幼細胞性貧血“幼核老漿”,,骨髓（鐵染色）

13、,03,實驗室檢查,骨髓細胞外鐵染色 +,骨髓細胞外鐵染色 ++,骨髓細胞外基質中無鐵顆粒---細胞外鐵陰性,骨髓鐵染色細胞內外鐵均較少，尤以 細胞外鐵為明顯是診斷IDA的可靠指標,生化檢查：血清鐵64.44umol/L轉鐵蛋白飽和度8mg/L血清鐵蛋白0.9umol/L,TIBC是指血漿中能夠與鐵結合的轉鐵蛋白,血清鐵實際上就是已經與轉鐵蛋白結合的鐵,實驗室檢查,缺鐵可分為三個階段診斷標準如下： 1. 貯鐵缺

14、乏（iron depletion,ID）的診斷標準　　A 血清鐵蛋白＜12ug/L;　　B 骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼RBC＜15%。　　C Hb及血清鐵等指標正常。 2. 缺鐵性紅細胞生成(iron deficient erythropoiesis,IDE)診斷標準： ① A+B　 ② 血清轉鐵蛋白飽和度＜15%; 　 ③ FEP/Hb＞4.5μg/gHb

15、 ④ Hb正常。,診斷和鑒別診斷,3. 缺鐵性貧血的診斷標準 　　 1） ① + ② + ③　　 2）小細胞低色素貧血：男性Hb＜120g/L，女性Hb＜110g/L，孕婦Hb＜100g/L；MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜0.32。,診斷和鑒別診斷,舉例：1. 胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血或胃癌術后殘胃癌所致的IDA，應多次檢查大便潛血，必要時做胃腸道X線或內鏡檢查2. 月經過多的婦女應

16、檢查有無婦科疾病,病因診斷,只有明確病因，IDA才可能根治,鑒別診斷：與小細胞性貧血鑒別,1.鐵粒幼細胞性貧血遺傳或不明原因導致紅細胞鐵利用障礙性貧血血清鐵蛋白↑、骨髓外鐵及內鐵↑，出現環(huán)形鐵粒幼細胞，血清鐵和鐵飽和度↑骨髓中鐵粒幼細胞增多，并出現特征性的環(huán)形鐵粒幼細胞，計數>15%時有診斷意義,鐵粒幼細胞性貧血,環(huán)鐵幼粒細胞：粗大深染的鐵顆粒圍繞胞核，呈環(huán)狀分布,,,包括異常血紅蛋白病和珠蛋白生成障礙性貧血，遺傳性疾病

17、，常有家族史體檢可有脾大血涂片：多量靶形紅細胞血紅蛋白電泳：異常血紅蛋白帶血清鐵蛋白、血清鐵和運鐵蛋白飽和度不降低,2.珠蛋白異常所致貧血,慢性感染、炎癥、惡性腫瘤伴發(fā)的貧血部分為小細胞低色素性貧血血清鐵降低，總鐵結合力不增加；骨髓鐵粒幼細胞減少，巨噬細胞內鐵增加,3.慢性病性貧血（anemia of chronic disease，ACD）,4.轉鐵蛋白缺乏癥 少見，遺傳或獲得,IDA的治療,根除病因，補足貯鐵

18、 1.病因治療 2.補充鐵劑,2.補鐵治療-口服鐵劑,口服鐵劑方便、安全，是治療本病首選的方法。成人治療劑量以150～200mg/d元素鐵為宜，預防量10～20mg/d常用鐵劑：琥珀酸亞鐵（速力菲）：100 tid多糖鐵復合物（力蜚能）：150mg，bid .4W后改150mg qd硫酸亞鐵：0.3～0.6,tid，硫酸亞鐵控釋片（福乃得）：1片，qd.,2.補鐵治療

19、-口服鐵劑,注意事項：部分患者胃腸道粘膜刺激癥狀明顯，可進餐同時或餐后服用，但亦減少其吸收；VitC有助于鐵吸收，可配伍應用；茶、牛奶、咖啡、抗酸藥物等不利于鐵劑吸收，避免同時服用。療效判斷：服藥后3-4天網織紅細胞上升，7~10天左右達高峰。 2周后Hb上升，1~2月達正常。 Hb正常后，繼續(xù)服鐵劑3個月左右，補足機體鐵儲備。,2.補鐵治療-注

20、射鐵劑,適應癥：不能耐受口服鐵劑；原有消化道疾病，口服鐵劑可加重病情；消化道吸收障礙；因治療不能維持平衡，如血透注射總劑量：所需補充鐵（mg）=[正常Hb-患者Hb（g/L）] ×體重（kg）×0.24+500mg常用右旋糖酐鐵或蔗糖鐵，首次50mg，IM，如無過敏明顯不良反應，次日100mg，IM，qd-qod,直至完成總劑量副作用：局部疼痛，皮膚色素脫失，引流區(qū)淋巴結疼痛等過敏反應多見于靜脈注射，嚴重時危