肝大待查注意北京乙肝醫(yī)院

1、先天遺傳代謝性肝大,北京武警總隊(duì)第三醫(yī)院肝病診療中心,肝大分類,感染性肝腫大：病毒、細(xì)菌、衣原體、真菌、原蟲、寄生蟲感染等。非感染性肝腫大：（一）代謝性肝腫大：先天遺傳性，后天性（二）血液病性： 各種原因引起的小兒貧血；白血病、血液系統(tǒng)惡性腫瘤等。（三）淤血性：充血性心力衰竭、心肌炎等（四）膽汁淤積性：膽汁淤積、膽總管結(jié)石等。（五）肝硬化性：門脈性、膽汁性肝硬化等。（六）腫瘤性：各種肝臟占位性病變。（七）結(jié)締組

2、織?。篠LE,JRA，干燥綜合征等。（八）藥源性和中毒性：氯仿、重金屬、等引起。,先天遺傳代謝性肝腫大,糖代謝異常： 糖原累積病 半乳糖血癥 遺傳性果糖不耐受癥 氨基酸代謝異常 酪氨酸血癥 胱氨酸血癥 尿素循環(huán)酶缺陷所致高氨血癥 甲基丙二酸血癥,,脂質(zhì)沉積癥（肝脾大） 高雪氏病 尼曼-匹克病等粘多糖?。篒,II,II

3、I,VI,VII型等。其他代謝異常?。?肝豆?fàn)詈俗冃?腦肝腎綜合征 肝臟淀粉樣變性,肝糖原累積病,糖原累積?。菏怯捎诿傅娜毕菟鶎?dǎo)致的糖代謝障礙性疾病，常染色體隱性遺傳。依據(jù)所缺陷的酶可分為12種類型。主要損害：肝臟、腦、肌肉、心臟、腎；損害肝臟為主的稱為肝糖原累積癥。臨床上能引起肝腫大者（8種類型）：I,II,III,IV,VI,VIII,IX,X；均能引起不同程度的肝腫大。I,III,IV：肝損最為嚴(yán)重。

4、其中能引起肝脾大者：III,IV型能引起空腹低血糖者：0，I，III,VI，IX,,能引起心肌受損者：II,III型。VI,VIII,IX,X：肝大，病情較輕，預(yù)后多較好。確診：肝穿刺活檢。分型：肝細(xì)胞，白細(xì)胞或成纖維細(xì)胞等行酶學(xué)檢查。,,糖原累積病-I型：最多見。肝臟葡萄糖-6-磷酸酶系統(tǒng)缺陷所致。包括 Ia,Ib,Ic,Id4個(gè)亞型。該酶催化6-磷酸葡萄糖分解出葡萄糖，對(duì)在維持血糖穩(wěn)定方面起主導(dǎo)作用。該酶缺乏時(shí)，易出現(xiàn)嚴(yán)重

5、空腹低血糖。低血糖—反調(diào)節(jié)激素升高—促進(jìn)糖原分解和糖異生--6-磷酸葡萄糖不能轉(zhuǎn)化為葡萄糖，進(jìn)入糖酵解途徑---血丙酮酸和乳酸含量增高---代謝性酸中毒低血糖--胰島素水平降低—促進(jìn)外周脂肪分解—游離脂肪酸升高---高脂血癥和肝臟脂肪變性。常伴有高尿酸血癥：嘌呤合成代謝亢進(jìn)。,,臨床表現(xiàn)：輕重不一。重癥：新生兒期即可出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖、酸中毒、呼吸困難、肝大等癥狀和體征。輕癥：則常在嬰幼兒期因生長緩慢，腹部膨隆而就診。身矮、肝腫

6、大、肌肉松弛。血小板功能不良，有鼻出血等出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查：不同程度的低血糖和乳酸血癥；血清丙酮酸、甘油三脂、膽固醇 、尿酸等均增高。多數(shù)肝功正常?？梢姽琴|(zhì)疏松和腎腫大。,,糖原累積病III型（GSD- III ）：脫枝酶缺乏使糖原分解不能正常進(jìn)行（IIIa,IIIb）。較I型輕。以生長遲緩和肝大為主訴。且常在4-6歲時(shí)出現(xiàn)脾腫大。不少患兒肌肉受累，表現(xiàn)為肌無力?？捎行呐K擴(kuò)大，不累及腎臟。低血糖發(fā)作少見。血尿酸，血脂，乳酸

7、及酮體正常。轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，血脂增高程度不一。,,GSD-VI型：肝磷酸化酶缺陷?；純憾嘣谟變浩诩幢憩F(xiàn)肝大和生長遲緩無心臟和骨骼肌受累。低血糖、高血脂、酮體增高程度較輕隨年齡增長，肝大和生長滯后情況也逐漸好轉(zhuǎn)，且常在青春發(fā)育期消失。,半乳糖血癥：,半乳糖代謝途徑中酶的遺傳性缺陷所導(dǎo)致的代謝性疾病。以1-磷酸半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶缺陷所致者最為多見，且病情嚴(yán)重。1-磷酸半乳糖在肝、腦、腎積聚，導(dǎo)致膽汁淤積，肝腫大，黃疸，低血糖，肝功

8、能減退等，最后發(fā)展為肝硬化。母乳者癥狀較牛乳喂養(yǎng)者重。表現(xiàn)：嘔吐，拒食，黃疸持續(xù)不退，肝大，可出現(xiàn)白內(nèi)障。最后多因感染，腹水，出血，肝功能衰竭而死亡。,,較輕病例，病程緩慢，到嬰幼兒后期或?qū)W齡前期才發(fā)現(xiàn)肝大，常有生長遲緩、智能發(fā)育落后或晶體白內(nèi)障。確診：血、尿半乳糖水平升高； 紅細(xì)胞等酶學(xué)檢測(cè)：1-磷酸半乳糖尿苷轉(zhuǎn)移酶缺乏。,肝豆?fàn)詈俗冃裕?由于銅藍(lán)蛋白活性降低，導(dǎo)致銅代謝障礙引起的全身性疾病。常染色體隱性遺傳。

9、 臨床表現(xiàn)： 銅沉積在肝臟、腦、腎、角膜組織，引起一系列臨床癥狀。發(fā)病年齡3-60歲，7-12歲最多見。 早期癥狀不一。約50%以上病例以肝病癥狀開始。20%以神經(jīng)系統(tǒng)異常為首發(fā)癥狀。其余30%以肝病和神經(jīng)系統(tǒng)的混合表現(xiàn)開始。少數(shù)以溶貧、骨關(guān)節(jié)癥狀、血尿或精神障礙等起病。,,角膜：出現(xiàn)棕綠色銅色素環(huán)（K-F環(huán)），是本病最主要的診斷依據(jù)。血銅蘭蛋白降低。尿銅排泄增多。,病例分析：xxx 女 5歲,病例

10、特點(diǎn)：學(xué)齡前兒童，起病隱匿，病程長。臨床表現(xiàn)：肝大4年，生長發(fā)育落后。有鼻出血等出血傾向。查體：發(fā)育營養(yǎng)差，面色蒼白，心肺查體未見異常，腹部膨窿。肝肋下6.1cm, 4.6cm。脾臟未及腫大。,,輔助檢查：銅蘭蛋白426mg/L ；血常規(guī)：血色素10.3g/L;CH:7.01mmol/L;TG:7.21mmol/L;乳酸：8.9mmool/L.CO2CP:11mmol/L 血糖：2.9-3.59mmol/L;肝功異常； Ca

11、,P 正常AKP:384IU/L。甲、乙、丙、丁、戊肝抗體（-）；EB,CMV,單純皰疹病毒抗體（-）。ESR輕度升高。 BA:3歲；腹部B超：肝腫大，脾正常。余未見異常。尿有機(jī)酸分析正常。院外骨穿結(jié)果基本正常。,診斷分析：,1、糖原累積?。褐С贮c(diǎn)：臨床表現(xiàn)：生長發(fā)育遲緩、慢性肝腫大。有出血傾向。實(shí)驗(yàn)室檢查：乳酸性酸中毒、高脂血癥、高尿酸血癥、肝功異常、血糖偏低。分型考慮糖原累積病I型可能性大?？尚懈未┐袒顧z協(xié)助診

12、斷。,,鑒別診斷：1、肝豆?fàn)詈俗冃裕?以肝臟為首發(fā)癥狀者須與本病相鑒別。但本病無低血糖、乳酸性酸中毒、高脂血癥、高尿酸血癥等生化異常。 患兒起病年齡較早，血銅蘭蛋白正常，也不支持本病，可查K-F環(huán)進(jìn)一步除外。,,2、半乳糖血癥： 本病的輕型病例，病程進(jìn)展緩慢，到嬰幼兒后期或?qū)W齡前期才發(fā)現(xiàn)肝大，常有生長發(fā)育障礙或白內(nèi)障。 患兒1歲時(shí)發(fā)現(xiàn)肝大，須與本病鑒別。 眼裂隙燈檢查，尿篩查、血半乳糖測(cè)定等可資鑒別。