肝癌成像機(jī)制課件

1、1,肝癌成像機(jī)制,Yang Xuan December, 2014,HCC的發(fā)生,HCC發(fā)病率居惡性腫瘤第5位，約70-80%發(fā)生于肝硬化患者。HCC發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：肝硬化的原因、肝硬化的程度、地域、性別、酗酒、肥胖、血色素沉著癥、黃曲霉毒素等。HCC的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的、多步驟的、復(fù)雜的去分化過(guò)程，人為將其分為幾個(gè)離散的階段：硬化結(jié)節(jié)（也稱(chēng)再生結(jié)節(jié)）、低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌,2,

2、HCC的發(fā)生,硬化結(jié)節(jié)（Cirrhotic nodules）肝硬化中無(wú)數(shù)類(lèi)圓形邊界清楚的被瘢痕組織包繞的肝實(shí)質(zhì)，直徑1-15mm。硬化結(jié)節(jié)的細(xì)胞形態(tài)及組織結(jié)構(gòu)是正常的。但是在分子水平觀察，許多再生結(jié)節(jié)是由基因組異常的細(xì)胞克隆而來(lái)，因而它可以進(jìn)展為發(fā)育不良結(jié)節(jié)。低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)（Low-grade dysplastic nodules）發(fā)育不良結(jié)節(jié)是宏觀（大小、顏色、一致性）和微觀水平均與正常肝實(shí)質(zhì)不同的結(jié)節(jié)樣病灶，但尚不能診

3、斷為HCC。低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)與硬化結(jié)節(jié)的主要區(qū)別在于出現(xiàn)無(wú)伴動(dòng)脈及克隆樣細(xì)胞群（富含銅、鐵或脂肪的細(xì)胞集合）。低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)僅具有較低的惡變率。,3,HCC的發(fā)生,高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)（High-grade dysplastic nodules）高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)類(lèi)似于肝細(xì)胞癌同時(shí)具有細(xì)胞異型性及組織異型性，雖然尚不足以診斷為HCC。高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)具有較高的惡變風(fēng)險(xiǎn)一些高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)高分化或中等分化的HCC

4、，即所謂“結(jié)中結(jié)”結(jié)構(gòu)。早期肝癌（Early HCCs）典型早期肝癌直徑1-1.5cm，大體觀為沒(méi)有明確界限或包膜的模糊的結(jié)節(jié)。早期肝癌與高級(jí)別分化不良結(jié)節(jié)的關(guān)鍵區(qū)別在于基質(zhì)侵犯早期肝癌的生長(zhǎng)方式主要是逐步取代周?chē)螌?shí)質(zhì),4,HCC的發(fā)生,進(jìn)展期肝癌（Progressed HCCs）進(jìn)展期肝癌是具有侵犯血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的能力的明顯的惡性病灶，其宏觀和微觀特征多種多樣。多灶性肝癌（Multifocal HCCs）在超過(guò)1/3

5、的患者中，HCC是多灶性的，定義為腫瘤結(jié)節(jié)之間存在非腫瘤性肝實(shí)質(zhì)。其成因有2種：1）多個(gè)、獨(dú)立的腫瘤結(jié)節(jié)同步發(fā)生（multicentric hepatocarcinogenesis）2）原發(fā)腫瘤肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移（intrahepatic metastases）,5,肝癌發(fā)生過(guò)程中關(guān)鍵病理改變,肝癌發(fā)生過(guò)程中出現(xiàn)了許多病理改變，我們正是依靠這些改變?cè)\斷肝癌。血管生成（Angiogenesis）靜脈回流（Venous Drainage）

6、腫瘤包膜或纖維分隔（Tumor Capsule and Fibrous Septa） 脂肪成分（Fat Content）鐵成分（Iron Conent）有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATP）多耐藥性相關(guān)蛋白（MRPs）,6,血管生成,血管生成主要包括三個(gè)方面：“無(wú)伴動(dòng)脈”形成、肝血竇毛細(xì)血管化、肝門(mén)束消失“無(wú)伴動(dòng)脈”形成“無(wú)伴動(dòng)脈”是在HCC發(fā)生過(guò)程中形成的無(wú)膽管或門(mén)靜脈伴隨的腫瘤動(dòng)脈。硬化結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)“無(wú)伴動(dòng)脈”，一些低級(jí)別發(fā)育不

7、良結(jié)節(jié)內(nèi)有少量“無(wú)伴動(dòng)脈”，高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌、進(jìn)展期肝癌內(nèi)“無(wú)伴動(dòng)脈”數(shù)量和大小顯著增加。肝血竇毛細(xì)血管化肝門(mén)束消失肝門(mén)束包括門(mén)靜脈和非腫瘤性肝動(dòng)脈硬化結(jié)節(jié)及低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)內(nèi)肝門(mén)束正常，高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌內(nèi)肝門(mén)束減少，進(jìn)展期肝癌內(nèi)肝門(mén)束基本消失。,7,血管生成,無(wú)伴動(dòng)脈形成與肝門(mén)束消失的總和效應(yīng)低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)動(dòng)脈及門(mén)脈血供與硬化結(jié)節(jié)相似，故各期增強(qiáng)程度與肝實(shí)質(zhì)類(lèi)似。高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)及早期HC

8、C動(dòng)脈、門(mén)靜脈血供均減少，故動(dòng)脈期、門(mén)脈期強(qiáng)化程度均減低。中分化進(jìn)展期HCC動(dòng)脈血流增加，門(mén)靜脈血流減少，表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期或延遲期廓清。,8,,Figure 1: Hemodynamic and OATP expression changes during multistep hepatocarcinogenesis. Schematic drawing illustrates typical changes in in

9、tranodular hemodynamics and OATP expression during multistep hepatocarcinogenesis. As shown, multistep hepatocarcinogenesis is characterized by successive selection and expansion of less-differentiated subnodules within

10、 more well differentiatedparent nodules. The subnodules grow and eventually replace (blue arrows) the parent nodules. Progressed HCCs show expansile growth(red arrows) and characteristically are encapsulated with fibrous

11、 septa. Earlier nodules lack these structures and show replacing growth. During hepatocarcinogenesis, the density of portal triads diminishes while the density of unpaired arteries increases. The net effect is that intra

12、nodular arterial supply diminishes initially and then increases (bottom graph); progressed HCCs typically show arterial hypervascularity compared with background liver, while earlier nodules typically do not. OATP expres

13、sion usually diminishes progressively (top graph); progressed HCCs, early HCCs, many high-grade dysplastic nodules, and some low-grade dysplastic nodules show OATP underexpression ompared with background liver. The shade

14、d area in each graph represents the window of opportunity to detect nodules at different stages of tumor development based on net arterial flow or OATP expression; window of opportunity is larger and begins at earlier st

15、ages for OATP expression. Note that illustrations and graphs reflect typical changes in hemodynamics and OATP expression. Not all nodules exhibit the illustrated characteristics. Also note that during tumor development s

16、ome stages may be skipped and not allHCCs arise from histologically definable precursor lesions. (Illustration by Matt Skalski, MD; copyright 2014, RSNA.),9,10,Christoph Johannes.Multislice-CT of the abdomen.Springer,靜脈回

17、流,HCC發(fā)生過(guò)程中靜脈回流途徑的轉(zhuǎn)變經(jīng)歷了：肝靜脈（硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期肝癌）→肝血竇（無(wú)包膜的進(jìn)展期肝癌）→門(mén)靜脈（有包膜的進(jìn)展期肝癌）靜脈回流的這種轉(zhuǎn)變解釋了HCC傾向于侵犯門(mén)靜脈而非肝靜脈由侵犯血管導(dǎo)致的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移衛(wèi)星灶分布于門(mén)靜脈引流區(qū)域“暈征”—富血供進(jìn)展期肝癌，瘤體強(qiáng)化后數(shù)秒，臨近肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化，由于流經(jīng)瘤體的對(duì)比劑進(jìn)入血竇及門(mén)脈引流區(qū)所致。,11,腫瘤包膜,腫瘤包膜作為進(jìn)展期HCC的特征性結(jié)構(gòu)，在約70%的進(jìn)

18、展期HCC中可以觀察到，在硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期HCC中均無(wú)腫瘤包膜。腫瘤包膜包括兩層結(jié)構(gòu)內(nèi)層以緊密的纖維組織為主外層以疏松的纖維血管組織為主，內(nèi)含小的門(mén)靜脈、膽管及占大多數(shù)的血竇。瘤體向周?chē)M織的靜脈引流需要跨越包膜的復(fù)雜結(jié)構(gòu)。腫瘤包膜形成的結(jié)果有完整包膜的進(jìn)展期HCC手術(shù)切除或射頻治療后復(fù)發(fā)率明顯較無(wú)完整包膜的進(jìn)展期HCC低。腫瘤包膜的延遲強(qiáng)化,12,脂肪成分,在肝癌發(fā)生的早期，肝細(xì)胞可能會(huì)集聚脂肪。低級(jí)別發(fā)育不良

19、結(jié)節(jié)、高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期HCC會(huì)出現(xiàn)局限性或彌漫性脂肪變。肝細(xì)胞脂肪變程度的變化早期同去分化程度呈正比，約在直徑1.5cm的早期HCC中，彌漫性脂肪變達(dá)到峰值。隨后隨著腫瘤體積和級(jí)別的進(jìn)展，脂肪變逐漸減輕。在>3cm的進(jìn)展期肝癌和低分化肝癌中脂肪變基本消失。腫瘤發(fā)生過(guò)程中脂肪集聚的機(jī)制腫瘤發(fā)生過(guò)程中一段時(shí)間血供減少，肝細(xì)胞處于缺血/缺氧環(huán)境，處理脂肪能力降低隨著無(wú)伴動(dòng)脈的形成，缺血/缺氧環(huán)境改善，細(xì)胞脂肪變減輕

20、。,13,有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽（OATP）,OATP是一組表達(dá)于肝細(xì)胞血竇面的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其作用為轉(zhuǎn)運(yùn)膽鹽（bile salts）。OATP8是轉(zhuǎn)運(yùn)人肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑釓賽酸二鈉（gadoxetate disodium）和釓貝葡胺的特異性轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。OATP8在HCC腫瘤發(fā)生過(guò)程中逐漸消失在硬化結(jié)節(jié)、低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)表達(dá)水平較高；在高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、早期HCC、進(jìn)展期HCC表達(dá)水平較低OATP8表達(dá)水平與HCC級(jí)別呈負(fù)相關(guān)矛盾

21、的是，在5-12%的中等分化HCC和一些高分化HCC中OATP8表達(dá)水平升高。,14,OATP & MRPs,多耐藥性相關(guān)蛋白（MRPs）是表達(dá)于肝細(xì)胞膽小管面的一組蛋白質(zhì)，將釓賽酸二鈉排泄到膽小管。肝硬化時(shí)MRPs表達(dá)水平升高。HCC腫瘤發(fā)生過(guò)程中MRPs表達(dá)水平的變化尚不清楚。,15,16,17,HCC的診斷,HCC的診斷主要通過(guò)影像學(xué)檢查，而非活檢在肝癌高危人群，通過(guò)影像學(xué)特征診斷HCC的正確率幾乎100%，影像學(xué)屬

22、于無(wú)創(chuàng)檢查活檢有多種局限性，活檢假陰性率較高，不適用于多灶性HCC，有腫瘤種植風(fēng)險(xiǎn)HCC的影像診斷方式包括1）細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查，經(jīng)過(guò)充分證實(shí)，現(xiàn)行大多數(shù)指南推薦的一線診斷方式2)肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑增強(qiáng)檢查，最敏感的發(fā)現(xiàn)HCC和癌前病變的檢查方式，可靠性需要進(jìn)一步證實(shí),18,細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查,細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查實(shí)現(xiàn)了通過(guò)對(duì)病灶血供的評(píng)價(jià)來(lái)對(duì)HCC進(jìn)行診斷和分期。由于CT和MR細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查原理相似，故一并討論。

23、細(xì)胞外對(duì)比劑增強(qiáng)檢查需要獲得三個(gè)期相：動(dòng)脈晚期期、門(mén)脈期、延遲期HCC的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期或延遲期廓清,19,動(dòng)脈晚期明顯強(qiáng)化,動(dòng)脈晚期肝動(dòng)脈及其分支強(qiáng)化達(dá)到頂峰，門(mén)靜脈出現(xiàn)強(qiáng)化，肝靜脈無(wú)強(qiáng)化。HCC動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化或“富血供”定義為瘤體強(qiáng)化程度確切地高于周?chē)螌?shí)質(zhì)。肝門(mén)束的逐步消失與無(wú)伴動(dòng)脈形成的凈效應(yīng)構(gòu)成了動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。多數(shù)硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)或早期HCC動(dòng)脈期呈低或等強(qiáng)化；多數(shù)進(jìn)展期H

24、CC表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化是HCC的特征性表現(xiàn)，但并非特異性表現(xiàn)小的ICCs、富血供轉(zhuǎn)移瘤、小血管瘤等亦可出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化,20,廓清效應(yīng),“廓清效應(yīng)”定義為門(mén)脈期或延遲期視覺(jué)可見(jiàn)的瘤體強(qiáng)化程度較肝實(shí)質(zhì)低。廓清效應(yīng)可能在延遲期比門(mén)脈期更明顯；在部分病灶，廓清效應(yīng)只在延遲期顯現(xiàn)。HCC廓清效應(yīng)的機(jī)制尚不明確，可能由一些并存的因素共同導(dǎo)致1) 病灶內(nèi)對(duì)比劑隨靜脈迅速回流2) 肝實(shí)質(zhì)的逐漸強(qiáng)化3）病灶內(nèi)門(mén)脈血供的減少

25、4）結(jié)節(jié)固有的低密度/低信號(hào)廓清效應(yīng)是HCC的特征性表現(xiàn)，但并非特異性表現(xiàn)硬化結(jié)節(jié)、發(fā)育不良結(jié)節(jié)等也可出現(xiàn)廓清,21,,Figure 2: Images in a 51-year-old man with HCC and hepatitis B–related cirrhosis: multiphasic CT technique. (a) There is no discernible lesion on precontrast

26、CT image. (b) Late hepatic arterial phase image shows heterogeneously hyperenhancing mass with mosaic architecture in segment VIII. Notice enhancement of hepatic artery and portal vein branches in late hepatic arterial p

27、hase. Hepatic veins are not enhanced. (c, d) Relative to liver, mass de-enhances on (c) portal venous and (d) 3-minute delayed phase images to become isoattenuating with background parenchyma. Mass has capsule appearance

28、 in venous phases, shown to best advantage in delayed phase. Notice that hepatic veins are enhanced in portal venous and delayed phases. (e) Gross pathology photograph of resected specimen confirms progressed, encapsulat

29、ed HCC with expansile growth pattern. Histologic examination showed moderately differentiated tumor (Edmondson grade II). As illustrated inthis case, delayed phase may show capsule appearance more clearly than portal ven

30、ous phase.,22,動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化 & 廓清效應(yīng),雖然“動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化”和“廓清效應(yīng)”都不具有HCC診斷特異性，但二者組合在HCC高危人群中卻具有極高的特異性?！?0mm的HCC中，二者組合診斷正確率約為100%10-19mm的HCC中，二者組合診斷正確率約為90%鑒于二者結(jié)合的極高特異性，主流臨床指南均將其作為一線檢查方式。值得注意的是，在非肝癌高危人群中，二者組合并非HCC的特異性表現(xiàn)，鑒別診斷包括：轉(zhuǎn)移瘤、

31、肝細(xì)胞腺瘤等。極少數(shù)ICC也可出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化+廓清效應(yīng)。,23,包膜征（capsule appearance）,包膜征是指門(mén)脈期或延遲期瘤體周?chē)饣拿黠@強(qiáng)化的邊，其強(qiáng)化程度往往隨著時(shí)間延長(zhǎng)而增加，在延遲期較門(mén)脈期更易識(shí)別?；仡櫺匝芯孔C實(shí)，多數(shù)包膜征與病理檢查中的腫瘤包膜是對(duì)應(yīng)關(guān)系。包膜的漸進(jìn)性強(qiáng)化是由于包膜血管內(nèi)血流緩慢，對(duì)比劑在血管外結(jié)締組織內(nèi)滯留。包膜征的出現(xiàn)強(qiáng)烈提示HCC的診斷，有的指南規(guī)定只要出現(xiàn)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化和包

32、膜征，即使沒(méi)有觀察到廓清效應(yīng)仍然可以診斷為HCC。值得注意的是，約1/4出現(xiàn)包膜征的結(jié)節(jié)并沒(méi)有病理學(xué)的包膜，而是纖維組織和擴(kuò)大的血竇組成的假包膜。,24,包膜征,Figure 1: Images in a 69-year-old man with encapsulated progressed HCC. (a) T1-weighted three-dimensional (3D) gradient-echo (GRE) MR imag

33、e with fat suppression (repetition time msec/ echo time msec, 3.0/1.4; 10° flip angle) obtained in late hepatic arterial phase after administration of gadolinium-based contrast agent shows hyperenhancing mass (arrow

34、) with mosaic architecture in segment VII. (b) Mass is isointense on portal venous phase image with a capsule appearance (arrow). Mosaic architecture and capsule appearance permit confident diagnosis of HCC, even though

35、mass does not appear to wash out to hypointensity relative to liver in portal venous phase. (c) Photograph of gross pathologic specimen confirms progressed HCC with fibrous capsule.,25,細(xì)胞外對(duì)比劑檢查?總結(jié),26,細(xì)胞外對(duì)比劑檢查的缺點(diǎn),最大的缺點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)

36、病灶的敏感性比較低。只有具有豐富新生血管，表現(xiàn)出動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化、廓清效應(yīng)或包膜征的病灶可以被確切地診斷為HCC。接近40%的HCC無(wú)動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，40%-60%較小的HCC不表現(xiàn)出廓清效應(yīng)或包膜征。,27,肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑檢查,28,普美顯,莫迪司,肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑檢查的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了通過(guò)觀察肝膽期信號(hào)強(qiáng)度評(píng)價(jià)肝細(xì)胞功能。,釓賽酸二鈉 & 釓貝葡胺,投入臨床的肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑包括釓賽酸二鈉和釓貝葡胺二者都是由OATP8

37、攝取入肝細(xì)胞，由MRP2排泄入膽小管，由MRP3排泄入肝血竇，故肝細(xì)胞和膽道系統(tǒng)均可顯影。二者的主要區(qū)別在于肝細(xì)胞攝取率的不同：釓賽酸二鈉（50%）VS 釓貝葡胺（5%），造成：注射釓賽酸二鈉后肝膽期肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化達(dá)峰時(shí)間更早（釓賽酸二鈉20min vs 釓貝葡胺1?3h），強(qiáng)度更高由于釓貝葡胺獲得肝膽期圖像所需時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，故除特殊原因外一般選用釓賽酸二鈉檢查。,29,肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑MRI檢查?優(yōu)勢(shì),肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑最重要的優(yōu)勢(shì)即

38、是更早發(fā)現(xiàn)、診斷早期HCC。早期HCC沒(méi)有完成血管生成過(guò)程，通常表現(xiàn)為等或低強(qiáng)化，難以通過(guò)細(xì)胞外對(duì)比劑檢查診斷。如前所述，HCC腫瘤發(fā)生過(guò)程中OATP8逐漸減少，且發(fā)生于血管生成之前，故HCC于肝膽期通常較早表現(xiàn)為低信號(hào)。有研究證實(shí)，許多動(dòng)脈期等或低強(qiáng)化、肝膽期低信號(hào)結(jié)節(jié)12個(gè)月后進(jìn)展為富血供HCC，>1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)展的幾率更高。動(dòng)脈期等或低強(qiáng)化、肝膽期低信號(hào)結(jié)節(jié)需要與高級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)、少數(shù)低級(jí)別發(fā)育不良結(jié)節(jié)等鑒別，DW

39、I高信號(hào)是有效手段。,30,發(fā)現(xiàn)早期HCC,31,早期HCC的診斷,a,b,c,d,e,Images in a 59-year-old man with early HCC and hepatitis B–related cirrhosis. (a) Gadoxetate disodium–enhanced T1-weighted 3D GRE MR image (2.5/0.9; 11° flip ang

40、le) obtained in late hepatic arterial phase shows no definite early enhancement. (b) Transitional phase image obtained at 3 minutes depicts hypointense nodule (arrow). (c) Nodule is not clearly deline

41、ated on T2-weighted fat-saturated turbo spin-echo image (3413/88). (d) Nodule (arrow) is hypointense on hepatobiliary phase image acquired 20 minutes after injection. (e) Gross pathologic evaluation o

42、f resected specimen reveals small, vaguely nodular HCC (arrow). Histologic examination confirmed well-differentiated early HCC. Early HCCs frequently are isoenhancing relative to liver in arterial phase (incomplete neoar

43、terialization) but seen clearly as hypointense nodules in the hepatobiliary phase (underexpression of OATP transporters). Note motion artifact in the arterial phase.,肝膽期高信號(hào)HCC,如前所述，在5-12%的HCC中OATP8表達(dá)水平升高，這些HCC肝膽期表現(xiàn)為高信號(hào)。病

44、理上，這些HCC多為中等分化，少數(shù)為高分化。肝膽期高信號(hào)HCC其他支持肝癌診斷的征象有局部區(qū)域無(wú)對(duì)比劑攝取，表現(xiàn)為低信號(hào)邊缺乏FNH的結(jié)構(gòu)特征（中心瘢痕和放射狀纖維分隔）,32,肝膽期高信號(hào)HCC,33,a b c d,MR images in a 70-year-old man

45、with HCC show hyperintensity in the hepatobiliary phase. (a)Gadoxetate disodium–enhanced T1-weighted 3D GRE image (2.5/0.9; 11° flip angle) in late hepatic arterial phase shows hyperenhancing mass (arrow) in ri

46、ght posterior liver. (b, c) Relative to liver, mass is slightly hyperintense in (b) portal venous phase and mildly hypointense in (c) transitional phase. (d) In the hepatobiliary p

47、hase, mass is hyperintense with hypointense rim, likely representing tumor capsule (arrow). Presence of hypointense rim permits confident diagnosis of HCC despite hyperintensity of lesion. Note motion artifact on arteria

48、l phase image (arrowheads).,釓賽酸二鈉MRI檢查,釓賽酸MR檢查通常獲得4期圖像：動(dòng)脈期、門(mén)脈期、過(guò)渡期、肝膽期釓賽酸由于攝取率高，故注射劑量較小，動(dòng)脈期、門(mén)脈期時(shí)間窗較短，增加檢查難度。同樣由于注射劑量較低，動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化的程度及出現(xiàn)的概率較細(xì)胞外對(duì)比劑檢查低，增加診斷難度。,34,釓賽酸二鈉MRI檢查,普美顯MR檢查出現(xiàn)過(guò)渡期（transitional phase）而非延遲期的原因：釓賽酸首次通過(guò)肝

49、血竇即開(kāi)始被肝細(xì)胞攝取，至門(mén)脈期已有相當(dāng)數(shù)量的釓賽酸被攝取，注射后2-5min，肝細(xì)胞內(nèi)外的對(duì)比劑共同導(dǎo)致了肝實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化。過(guò)渡期是對(duì)比劑由分布于細(xì)胞外為主向分布于細(xì)胞內(nèi)為主的轉(zhuǎn)變期。過(guò)渡期信號(hào)的解讀尚不清楚，多數(shù)動(dòng)脈期高信號(hào)、門(mén)脈期等信號(hào)、過(guò)渡期低信號(hào)病灶為肝細(xì)胞癌，但其特異性尚未證實(shí)。為了確切診斷HCC，廓清效應(yīng)只能以門(mén)脈期圖像為準(zhǔn)。,35,肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑檢查?缺點(diǎn),肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑檢查最主要的缺點(diǎn)即是缺乏特異性。所有不

50、含功能性肝細(xì)胞的病灶均于肝膽期表現(xiàn)為低信號(hào)，包括良性病變（血管瘤等）、非HCC惡性病變（ICC、轉(zhuǎn)移瘤等）另外，許多因素（如嚴(yán)重肝功能不全）可以降低病灶與肝實(shí)質(zhì)對(duì)比度，因此而限制病灶的發(fā)現(xiàn)與定性。,36,總結(jié),鑒于細(xì)胞外對(duì)比劑檢查極高的診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)行幾乎所有臨床指南均將其作為HCC診斷及分期的一線檢查方式，但是其敏感性較低。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑檢查或許是最敏感的發(fā)現(xiàn)HCC的檢查方式，但是需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。參考文獻(xiàn)Choi J

51、Y1, Lee JM, Sirlin CB. CT and MR imaging diagnosis and staging of hepatocellular carcinoma: part I. Development, growth, and spread: key pathologic and imaging aspects. Radiology. 2014 Sep;272(3):635-54. Choi JY1, Lee J