肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

1、肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（癌）1例,溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 肝膽胰外科團隊,1,病史資料,,,,,季某，女，54歲，溫州青田人，務(wù)農(nóng)。 主訴：因“右上腹脹痛1周”入院。 既往史：5年前行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”，”II 型糖尿病“病史8 年，20年前行“闌尾切除術(shù)”，余無特殊。 ?？企w檢：皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝區(qū)叩擊痛（-），未及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音約

2、3次/分。,2,實驗學數(shù)據(jù),,,,,肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶 14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 16U/L 堿性磷酸酶 112U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 307U/L 總膽紅素 6.6μmol/L 直接膽紅素 1.6μmol/L 間接膽紅素 5.0μmol/L腫瘤指標：AFP:4.16ng/ml CEA 5.85ng/ml

3、 CA12-5 12.81U/ml CA19-9 37.23U/ml CA72-4 12.41U/ml感染性指標：乙肝（-）丙肝（-）HIV（-）梅毒（+）,3,影像學資料,,,腹部CT,,,3,影像學資料,,,肝臟MR,,,4,手術(shù)資料,,,,,麻醉方式：全麻+硬膜外麻醉術(shù)中探查：腹腔內(nèi)無腹水；

4、右上腹粘連致密右半肝萎縮，左半肝代償增大；右肝后葉可觸及6*5cm大小腫塊，質(zhì)硬，腫瘤侵犯右肝管達肝總管，左肝管未累及，盆腔、腸系膜未及明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。手術(shù)方式：右半肝切除、膽總管切除、肝總管切除、左肝管空腸Roux-en-Y吻合、腹腔粘連松解術(shù)。,4,手術(shù)資料,,,,,標本,5,術(shù)后病理,,,,,常規(guī)病理：腫瘤呈巢狀、團塊狀、菊型團樣排列，細胞大小相對一致，核大深染，可見病理性核分裂像，腫瘤大片壞死。免疫組化：CD34(部分+ );

5、CD56( 部分+ );CEA( 部分+ );CgA( - );CK18( + );CK19(+);CK20(-);CK7(大部分+);CK-L(+);Glypican-3(+);Hepatocyte(-);Ki-67( 80%+);Syn( 部分+ )結(jié)論：符合神經(jīng)內(nèi)分泌癌，G3，腫塊大小6cm×5.5cm×5cm，包膜未累及，手術(shù)切緣未見癌累及。,6,討論,,原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,,,流行病學特點,神經(jīng)內(nèi)分

6、泌腫瘤（neuroendocrine tumor，NET）好發(fā)于胃腸道、胰腺、肺等臟器，而肝臟則是最常見的轉(zhuǎn)移臟器[1]，對于肝臟原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（PHNET)甚是少見。1958年Edmondson 報道了第1例PHNET，而真正原發(fā)于肝臟的大約有150例左右[2]。 中國數(shù)據(jù)：In China, only 47 PHNET cases were reported between 1994 and 2010[3]. 報道此病男

7、女發(fā)病比例無明顯差異，男女比例約為58.5%:41.5%[4]，任何年齡都可發(fā)病。[1]VINIK A I, CHAYA C. Clinical presentation and diagnosis of neuroendocrine tumors [J]. Hematol Oncol Clin North Am, 2016, 30(1): 21-48.[2]PARK C H, CHUNG J W, JANG

8、 S J, et al. Clinical features and outcomes of primary hepatic neuroendocrine carcinomas [J]. Gastroenterol Hepatol, 2012, 27(8): 1306-1311.[3]Xu hui Hu, Zhen Huang,et al.Primary hepatic neuroendocrine tumor:

9、 report of one case.Transl Gastroenterol Hepatol 2016;1:82.[4]LIN C W, LAI C H, HSU C C, et al. Primary hepatic carcinoid tumor: a case report and review of the literature [J]. Cases J, 2009, 2(1): 90,6,討論,,

10、原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,,,診斷,1、發(fā)病率低，大部分無癥狀，影像學檢查無特異性，與傳統(tǒng)意義肝癌（肝細胞癌、膽管細胞癌）鑒別困難。2、診斷仍然依賴于病理學和免疫組化染色（IHC）。 神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE） 突觸素（Syn） 嗜鉻粒蛋白A （Cg A）其中PHNET的首選檢測指標應(yīng)是CgA，因其敏感性和特異性都很高（敏感性51%～54%，特異性79%～87%）[5-6]遠遠高于其他免疫組化標記物，而且對

11、于腫瘤患者的預后及長期監(jiān)測有一定的指導作用[7]。[5] HIJIOKA M, ITO T, IGARASHI H, et al. Serum chromo-granin A is a useful marker for Japanese patients with pancreatic neuroendocrine tumors [J]. Cancer Sci, 2014, 105(11): 1464-1471.

12、 [6] MASSIRONI S, ROSSI R E, CASAZZA G, et al. Chromo-granin A in diagnosing and monitoring patients with gastroen-teropancreatic neuroendocrine neoplasms: a large series from a single institution [J]. Neuroend

13、ocrinology, 2014, 100(2-3): 240-249.[7] YALAV O, ÜLKÜ A, AKCAM T A, et al. Primary hepatic neuroendocrine tumor: Five cases with different preoperative diagnoses [J]. Turk J Gastroenterol, 2012,

14、 23(3): 272-278.,6,討論,,原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,,,分類及分級,分類：WHO-NEN并未對PHNET作出明確的分類標準。有學者提出，對于的PHNET的分類可以借鑒2011年WHO對GEP—NENs的方法[8]，而對PHNET的分級可以參考歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤體系（ENETS）的標準[9]。分級：當核分裂象與Ki-67增殖指數(shù)不一致時，要以高級別的分級為準，而Ki-67增殖指數(shù)越高提示腫瘤的惡性程度越高，預后越

15、差。目前“中國共識（2013版）”對于在分級上達到G3水平，Ki-67增殖指數(shù)在（20%～60%）之間，但腫瘤在細胞形態(tài)學上分化良好，將這部分腫瘤命名為“高增殖活性的NET”，來區(qū)別NEC（neuroendocrine carcinoma，NEC）G3[10]。[8]SCOAZEC J Y, COUVELARD A. The new WHO classification of digestive neuroendocrine t

16、umors [J]. Ann Pathol, 2011, 31(2): 88-92. [9] O’TOOLE D, KIANMANESH R, CAPLIN M. ENETS 2016 consensus guidelines for the management of patients with digestive neuroendocrine tumors: an update [J]. Neuroendocrino

17、logy, 2016, 103(2): 117-118. [10] 盛偉琪. 胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理診斷的規(guī)范和進展 [J]. 中國癌癥雜志, 2013, 23(6): 401-407.,6,討論,,原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,,,分類及分級,6,討論,,原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,,,治療,手術(shù)治療: 首選方法。栓塞術(shù)（embolization）包括肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial-chemo

18、embolization，TACE）和放射性栓塞（radioembolization，RE）生長抑素類似物治療SST通過與生長抑素受體（SSTRs）相結(jié)合來發(fā)揮生物學作用，生長抑素及其類似物通常用于減少患者血清中激素的含量，從而達到減輕癥狀的目的，但目前研究其可通過結(jié)合腫瘤細胞表面的SSTRs發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)，在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療中占據(jù)重要地位。對于PHNET臨床上最常用的生長抑素類似物是：長效奧曲肽和蘭瑞肽。靶向藥物治療和血

19、管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）相關(guān)的抑制劑 肝移植（liver transplantation）,6,討論,,原發(fā)性肝臟神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,,,影響預后,國外：Frilling[11]適合手術(shù)的PHNET 的中位生存時間為：1年，3年，5年，10年分別為：94%（79～100%），83%（63～100%），70.5%（31～100%），42%（0～100%）。中國數(shù)據(jù)：

20、我國學者研究表明適合手術(shù)的PHNET術(shù)后1、3、5年生存率為94．4%、75%、50%[12].預后因素：（1）能否行根治性手術(shù)，（2）病理分級。同時還需要結(jié)合患者腫瘤大小、子灶的多少、患者年齡，是否有遠處轉(zhuǎn)移等因素進行綜合評估。通常情況下G1級和G2級術(shù)后患者生存率較高，而G3級屬于高度惡性常需要輔以藥物和其他的治療模式來改善預后。[11]FRILLING A, CLIFT A K. Therapeutic stra