肺癌根治術(shù)中的縱隔淋巴結(jié)清掃

1、肺癌根治術(shù)中的淋巴結(jié)清掃,胸心外科 薛磊,淋巴結(jié)清掃存在爭(zhēng)議,外科治療是非小細(xì)胞肺癌(NSCLC) 的主要治療手段，但其5 年生存率仍在30 %～40 %之間,治療失敗的主要原因是術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)?？v隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在NSCLC的患者中約占20～40%,是預(yù)測(cè)患者預(yù)后的重要因素之一?，F(xiàn)今爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于淋巴結(jié)清掃的范圍及其是否能提高NSCLC 分期準(zhǔn)確性及改善患者生存期。,1978 年Naruke 肺癌淋巴結(jié)分布圖,1 區(qū):最

2、高縱隔; 2 區(qū):氣管旁; 3 區(qū):氣管前(3a 為前縱隔;3p 為氣管后或后縱隔) ; 4 區(qū):氣管、支氣管;5 區(qū):主動(dòng)脈下;6 區(qū):升主動(dòng)脈旁;7區(qū):隆突下;8 區(qū):隆突下食管旁;9 區(qū):下肺韌帶;10 區(qū):肺門;11 區(qū):葉間;12 區(qū):葉支氣管旁?上、中、下葉;13 區(qū):段支氣管旁;14 區(qū):亞段支氣管旁,,N2淋巴結(jié) 上縱隔淋巴結(jié)： 1最高縱隔 2上氣管旁 3氣管前及氣管后 4下氣管旁(包括奇靜脈淋巴結(jié))主動(dòng)脈淋巴

3、結(jié) 5 主動(dòng)脈弓下(主動(dòng)脈窗，亦稱Bottalo淋巴結(jié))； 6主動(dòng)脈旁(升主動(dòng)脈或膈神經(jīng)) 下縱隔淋巴結(jié)： 7隆凸下 8食管旁(隆凸水平以下后方緊鄰食管處) 9下肺韌帶N1淋巴結(jié) 10肺門 11葉間；12肺葉；13肺段；14亞段,,1 以1978年Naruke等設(shè)計(jì)的肺及縱隔的淋巴結(jié)分組圖為基礎(chǔ)，是目前臨床應(yīng)用最廣泛的分區(qū)法。2 1997年,美國(guó)抗癌協(xié)會(huì)根據(jù)Naruke介紹的淋巴結(jié)分布圖，將縱隔淋巴結(jié)分為9組：1.

4、最上縱隔組；2：上氣管旁組；3：血管前氣管后組；4：下氣管旁組；5：主動(dòng)脈弓下組；6：主動(dòng)脈旁組；7組：隆凸下組；8組：食管旁組；9組：肺韌帶組。,SML 與 LS,SML 是指肺癌手術(shù)過程中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織一并切除的技術(shù),LS 即主要強(qiáng)調(diào)將肉眼觀察懷疑有癌轉(zhuǎn)移的同側(cè)縱隔淋巴結(jié)摘除。,目前國(guó)際上關(guān)于淋巴結(jié)清掃的最大爭(zhēng)議,支持SML論據(jù),1978 年日本Naruke 建立肺癌淋巴結(jié)分布圖后, 完全縱隔淋巴結(jié)清掃自

5、20 世紀(jì)80 年代以來(lái)一直被認(rèn)為是NSCLC 手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)的必要組成。,①有利于準(zhǔn)確分期，指導(dǎo)術(shù)后輔助治療; ②不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn); ③可以在一定程度上提高局部控制率，提高患者5 年生存率。,縱隔淋巴結(jié)清掃示意,,清除右上縱隔及右前縱隔淋巴結(jié)：沿氣管與上腔靜脈之間縱行剪開縱隔胸膜，上至胸膜頂暴露鎖骨下動(dòng)脈及頭臂，下至右主支氣管，必要時(shí)可將奇靜脈切斷。注意勿損傷喉返神經(jīng)和膈神經(jīng)，結(jié)扎匯入上腔靜脈的小靜脈屬支。,從左主支氣管水平至下

6、肺韌帶，切開下部縱隔胸膜，此法顯露隆突下淋巴結(jié)（7），下肺韌帶淋巴結(jié)（9） ，食管旁淋巴結(jié)（8）。,,隆突下淋巴結(jié)清掃圖：前方可以用鈍性銳性結(jié)合的方法與心包分離；后方與食管游離，最終整塊淋巴結(jié)與基底部左主支氣管游離。器械：sponge stick,,主肺動(dòng)脈窗淋巴結(jié)清掃：將肺門前方的胸膜環(huán)形切開，暴露左肺動(dòng)脈主干，左膈神經(jīng)和左迷走神經(jīng)。,5、6組淋巴結(jié)從主動(dòng)脈弓內(nèi)剝離，鈍性或銳性推開迷走及膈神經(jīng)，尤應(yīng)注意保護(hù)左迷走發(fā)出的喉返神經(jīng)根部。,

7、左側(cè)隆突下和下縱隔觀,支持 MS 證據(jù),1 減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥2 對(duì)原發(fā)病灶較小者，清掃不能提高分期 3 清掃并不能提高局部控制和減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4 清掃并不能提高生存率,縱隔淋巴結(jié)的清掃仍是當(dāng)今肺癌外科研究的熱點(diǎn)。 其臨床意義的揭示需要大規(guī)模前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，需要更新、更可靠的術(shù)前分期診斷手段以及分子生物學(xué)技術(shù)在分期中的應(yīng)用。,謝謝！,systematic mediastinal lymphadenectomy，　

8、　　　　　　　　　　SML,是指肺癌手術(shù)過程中將縱隔淋巴結(jié)連同周圍脂肪組織一并切除的技術(shù)。按Mountain　1997年修改的淋巴結(jié)分布圖，右側(cè)肺癌清掃的區(qū)域包括最高縱隔淋巴結(jié)、上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、前縱隔淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局灶的肺門淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)、葉淋巴結(jié)，亦簡(jiǎn)稱為1、2、3、3A、4、6、7、8、9、10、11、12組淋巴結(jié)。左側(cè)肺癌清掃的區(qū)域

9、包括上氣管旁淋巴結(jié)、氣管前后淋巴結(jié)、下氣管旁淋巴結(jié)、主動(dòng)脈弓下淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、隆突下淋巴結(jié)、食管旁淋巴結(jié)、肺韌帶淋巴結(jié)以及局灶的肺門淋巴結(jié)、葉間淋巴結(jié)、葉淋巴結(jié)，亦簡(jiǎn)稱為2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12組。,,mediastinal　lymph node sampling，LS,在肉眼觀察基礎(chǔ)上再按照原發(fā)腫瘤部位的不同，常規(guī)切除某一站或某幾站的淋巴結(jié)，如肺門淋巴結(jié)(10～12組)和氣管支氣管淋巴結(jié)(4～7組)。

10、,N狀態(tài)是最有意義的預(yù)后因素，所以術(shù)后輔助治療方案的制定很大程度取決于N狀態(tài)，縱隔系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃是評(píng)價(jià)NSCLC患者N狀態(tài)不可缺少的。,,,研究結(jié)果顯示系統(tǒng)性清掃縱隔淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)采樣術(shù)均可以發(fā)生神經(jīng)損傷、乳糜胸，但較少發(fā)生支氣管殘端瘺，其他并發(fā)癥的發(fā)生率、失血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、再次手術(shù)率、圍手術(shù)期死亡率和術(shù)后住院天數(shù)無(wú)顯著差異。,,一項(xiàng)有關(guān)縱隔淋巴結(jié)清掃數(shù)量的研究報(bào)道淋巴結(jié)數(shù)量的多少與復(fù)發(fā)率相關(guān)，區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)量多的復(fù)發(fā)率低，

11、無(wú)瘤復(fù)發(fā)的生存期長(zhǎng)，既然免疫組織化學(xué)染色證實(shí)縱隔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移灶的存在，為系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃提供了該術(shù)式可以提高局部控制率的病理依據(jù)。,,Thomas等研究認(rèn)為：清掃增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；而NSCLC治療失敗多見于遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移而非局部復(fù)發(fā)，因此主張采樣淋巴結(jié)采樣術(shù)。Sugi根據(jù)115例腫瘤直徑小于2cm的NSCLC患者的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)清掃顯著延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，特別是左肺癌的手術(shù)，清掃組喉返神經(jīng)麻痹、乳糜胸、呼吸道分泌物潴留、漏氣、術(shù)后出血再次

12、剖胸止血等發(fā)生率明顯高于采樣組。,,渡邊洋宇發(fā)現(xiàn)在隨訪地1225例肺癌病例中，隨著原發(fā)病灶直徑增大，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率也相應(yīng)升高，如標(biāo)準(zhǔn)直徑在1cm以下的N2發(fā)生率為4.3％，直徑在1cm～2cm N2的發(fā)生率為11.4％。,,當(dāng)前清掃只能顧及整個(gè)縱隔的1/3～1/2，對(duì)側(cè)淋巴結(jié)無(wú)法顧及。Nicholson等認(rèn)為，一些經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞可以被機(jī)體的免疫系統(tǒng)清除，淋巴內(nèi)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞在機(jī)體的免疫系統(tǒng)監(jiān)視下可以保持靜止?fàn)顟B(tài)多年，判

13、斷隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)預(yù)后的影響要考慮到這兩點(diǎn)。系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃對(duì)患者打擊大、破壞免疫屏障及免疫監(jiān)視能力。Keller報(bào)道縱隔淋巴結(jié)清掃組和采樣組在局部復(fù)發(fā)率及無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間上未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但隨訪時(shí)間僅26.8月，隨后47個(gè)月的對(duì)照研究中，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)清掃有降低復(fù)發(fā)率的趨勢(shì)。但是肺癌治療的失敗主要在于復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，而此研究并未顯示系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃能減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。,,NSCLC中N2狀態(tài)被認(rèn)為已是全身系統(tǒng)疾病，故有