甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃原則

1、甲狀腺癌的頸部淋巴結(jié)清掃原則復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科吳毅Head&NeckTheodKocher(1841～1917)瑞士伯爾尼大學(xué)外科教授，開展甲狀腺外科發(fā)展的先驅(qū)。獲得1909年諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)。Head&NeckGegeWashingtonCrile(1864~1934)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)由GegeCrile在1906年首創(chuàng)。50年代，經(jīng)Martin醫(yī)師等的實(shí)踐，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化；60年代，頸清掃術(shù)開始進(jìn)行改良；80～90年代，提出了

2、分區(qū)性或局限性頸清掃術(shù)。Head&Neck甲狀腺癌流行病學(xué)⑴臨床上約5～10％的人群可捫及甲狀腺結(jié)節(jié)，但其中只有很少為甲狀腺癌。⑵甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢(shì)，尤以女性明顯，其中增加最多的是乳頭狀癌。⑶是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤（＞90％），也是內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的主要死因（63％）。⑷盡管在甲狀腺癌的治療上不斷取得進(jìn)展，但仍有20％的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。Head&Neck甲狀腺癌臨床概述⑴其

3、中75～85％為分化性甲狀腺癌（乳頭狀癌與濾泡狀癌）主要臨床表現(xiàn)為：好發(fā)年輕女性、腫瘤生長(zhǎng)緩慢、病程長(zhǎng)。經(jīng)過合理的治療，治愈率高，生存期長(zhǎng)。⑵主要治療原則：既要保證腫瘤的治愈率又要考慮患者的生存質(zhì)量，高度重視綜合治療和功能保全與重建手術(shù)。Head&Neck中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)功能性頸清掃術(shù)改良性頸清掃術(shù)根治性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)一、頸清掃術(shù)分類Head&Neck中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃——又稱為Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃。手術(shù)指征：為臨床

4、頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)陰性的甲狀腺癌患者。手術(shù)目的：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)是甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，清掃此區(qū)可以減少頸側(cè)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性。Head&Neck中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍：一般清掃上至甲狀軟骨，下至胸腺，外至頸動(dòng)脈鞘，內(nèi)至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經(jīng)旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結(jié)等。甲狀腺下極附近腫大的淋巴結(jié)常提示喉返神經(jīng)就在附近位置。術(shù)式優(yōu)缺點(diǎn)：手術(shù)損傷小、術(shù)后生活質(zhì)量佳，如在隨訪期出現(xiàn)頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再行頸清掃時(shí)可以避免

5、中央?yún)^(qū)清掃，減少喉返神經(jīng)損傷概率。主要缺點(diǎn)：很難避免損傷下甲狀旁腺，即使保留下來，也常由于血供破壞而導(dǎo)致功能受損。Head&Neck功能性頸清掃術(shù)手術(shù)指征：已經(jīng)有頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)尚未突破包膜外，可分為兩種：A保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：主要清掃ⅡA，Ⅲ，Ⅳ，ⅤB區(qū)淋巴脂肪組織，保留頸從神經(jīng)，改善頸部及肩部皮膚感覺。手術(shù)指征為頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)局限于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ區(qū)者，術(shù)者必須對(duì)頸部解剖非常熟悉。B不保留頸叢神經(jīng)的功能性頸清掃術(shù)：

6、手術(shù)指征為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已超出ⅡA，Ⅲ，Ⅳ區(qū)，術(shù)中保留胸鎖乳突肌，副神經(jīng)，頸內(nèi)靜脈等組織。Head&Neck功能性頸清掃術(shù)頸淋巴結(jié)分區(qū)頸從的組成及頸袢Head&Neck改良性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)已突破包膜，有外侵或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大時(shí)，可以根據(jù)外侵的部位，切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈，副神經(jīng)等諸多組織之一或更多。根治性頸清掃術(shù)：由于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)嚴(yán)重外侵，根據(jù)疾病的需要切除胸鎖乳突肌，頸內(nèi)靜脈等組織。Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（切口設(shè)計(jì)）He

7、ad&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（游離皮瓣）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅴ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（清掃Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（切除甲狀腺、清掃Ⅵ區(qū)）Head&Neck甲狀腺癌根治術(shù)（縫合、置引流管）Head&Neck二、雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)甲狀腺癌可表現(xiàn)為雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。一期手術(shù)：其優(yōu)點(diǎn)是住院時(shí)間短，手術(shù)費(fèi)用低，缺點(diǎn)是如無法保證一側(cè)喉返神經(jīng)無明顯受侵或損傷，為安全起見，常需行氣管造瘺術(shù)。二期

8、手術(shù)：先行單側(cè)甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)，術(shù)后7天再行對(duì)側(cè)頸清掃術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是一般不需要?dú)夤茉殳?；缺點(diǎn)是住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高。Head&Neck三、青少年甲狀腺癌淋巴結(jié)清掃術(shù)青少年甲狀腺癌的臨床特點(diǎn)：病期晚，常出現(xiàn)雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；但青少年甲狀腺癌治療效果好，大多數(shù)能長(zhǎng)期生存。故更應(yīng)該注意以下要點(diǎn)：注意保護(hù)頸部功能與外觀，提高生存質(zhì)量。注意保護(hù)喉返神經(jīng)，避免終身氣管造瘺。注意保護(hù)甲狀旁腺，避免產(chǎn)生永久性低鈣血癥。對(duì)術(shù)后殘留患者，輔以局部“補(bǔ)丁”放

9、療，可提高療效。Head&Neck四、甲狀腺髓樣癌的頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺髓樣癌起源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，也稱C細(xì)胞，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。臨床生物學(xué)行為介于分化性甲狀腺癌與未分化癌之間，屬中度惡性，對(duì)該病臨床頸淋巴結(jié)陰性的患者，頸清掃指征可適當(dāng)放寬，對(duì)不易隨訪的患者可行選擇性頸清掃術(shù)。甲狀腺髓樣癌易出現(xiàn)前上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，所以在行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，要格外注意對(duì)該區(qū)域的徹底清掃，必要時(shí)應(yīng)采用劈胸入路術(shù)式（A正中劈胸；B切除胸鎖關(guān)節(jié)）。Head&

10、Neck五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理乳糜漏以左側(cè)多見，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈角外側(cè)的組織，直至靜脈角上方約2厘米。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)乳糜漏，可采用強(qiáng)負(fù)壓吸引，同時(shí)禁用高脂飲食。如每日引流量大于500ml，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查結(jié)扎胸導(dǎo)管；如局部清掃徹底無法縫扎，可轉(zhuǎn)移鄰近組織瓣填塞。Head&Neck五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理低鈣血癥雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃術(shù)后，常會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥，大多患者能逐漸恢復(fù)，少數(shù)為終身性。因此在雙側(cè)Ⅵ區(qū)清掃時(shí)，一定要注意對(duì)雙側(cè)上甲狀旁腺的保護(hù)。低

11、鈣癥狀常發(fā)生在手術(shù)后3天之內(nèi)，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血鈣。有癥狀低鈣血癥病人經(jīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑后，癥狀迅速改善，并往往在術(shù)后7天內(nèi)消失。出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)首先應(yīng)靜脈補(bǔ)鈣，慢慢轉(zhuǎn)為口服補(bǔ)鈣。Head&Neck五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理喉返神經(jīng)損傷在行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，需常規(guī)全程顯露頸部喉返神經(jīng)，應(yīng)注意避免過分游離神經(jīng)影響血供；避免過分牽拉，造成神經(jīng)損傷；神經(jīng)入喉處應(yīng)仔細(xì)止血，縫扎時(shí)避免夾帶入神經(jīng)；同時(shí)要注意喉返神經(jīng)解剖變異，避免誤傷。如雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷，必須行