食管癌三野淋巴結清掃術申報答辯

1、食管癌簡介,食管癌病理分型,鱗狀上皮癌---------------95%腺癌 少見未分化小細胞癌偶見,擴散和轉(zhuǎn)移,1）.直接擴散2）.淋巴轉(zhuǎn)移(主要)3）.血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。,食管淋巴結引流范圍可大致分為4段,1.氣管分叉以上食管旁淋巴結經(jīng)氣管旁淋巴結、甲狀腺下動脈部位淋巴結，最后匯入頸深淋巴結,2.氣管分叉以下食管旁淋巴結匯入胸主動脈旁淋巴結和氣管支氣管淋巴結,3.肺下靜脈以下的食管

2、旁淋巴結經(jīng)隔肌食管裂孔匯入腹部淋巴結;4.腹段食管淋巴結匯入賁門旁淋巴結、胃上部淋巴結和腹腔淋巴結。,賁門、食管淋巴結示意圖,頸部、鎖骨上 氣管旁 隆突下 肺門 肺下韌帶 主動脈旁 食管旁 賁門 胃左血管旁,我國食管癌外科治療的現(xiàn)狀,我國外科治療食管癌已有七十余年的歷史，但外科治療總的療效在過去三十年間基本

3、處于平臺期，五年生存率徘徊在百分之三十左右，其中淋巴結轉(zhuǎn)移是影響術后五年生存的主要因素。國內(nèi)有報道下頸上縱膈淋巴結轉(zhuǎn)移復發(fā)占總淋巴結轉(zhuǎn)移復發(fā)病例的64%，成為淋巴結轉(zhuǎn)移復發(fā)的主要區(qū)域。,我國食管癌外科治療的現(xiàn)狀,經(jīng)左胸徑路在我國最為普遍優(yōu)點對于切除腫瘤、清掃淋巴結以及胃的游離均較為方便創(chuàng)傷較小、手術時間較短術后死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率均較低長期生存率接近Ivor Lewis手術缺點無法清掃上縱隔和頸部淋巴結對術后肺功能

4、有影響（與經(jīng)腹手術相比）對于體型較大的患者手術較為困難,我國食管癌外科治療的現(xiàn)狀,左后外側(cè)一切口一不完全二野清掃，不能清掃右上縱膈淋巴結和右側(cè)氣管食管溝，導致術后淋巴結復發(fā)率33．9％，其中下頸上縱膈淋巴結復發(fā)占64．0％(佘志廉)；頸部和胸部淋巴結術后復發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為19．7％和27．8％(肖澤芬),我國食管癌外科治療的現(xiàn)狀,經(jīng)右胸徑路后外側(cè)切口 －國外較多見 －食管床暴露良好 －術中需再次翻身、二次消毒鋪巾

5、，耗時多 －不能在直視下將胃拖至頸部、危險性增加前外側(cè)切口 －我國使用較多 －食管床暴露較差 －手術時間較短 －可在直視下將胃拖至頸部、危險性較小二者都沒有突破五年生存率在30%左右的瓶頸,我國食管癌外科治療的現(xiàn)狀,普通三切口——較完全的二野清掃。 右后外側(cè)開胸+上腹部正中切口(Ivor．Lewis）——完全二野淋巴結清掃右后外側(cè)開胸+上腹部正中切口+頸部U形切口——完全三野淋巴結清掃。國

6、內(nèi)外資料證實二野或三野清掃能明顯提高5年生存率（10~20%），減少局部淋巴結復發(fā)率（33·9~9·7）。目前國內(nèi)只有少部分醫(yī)院能開展以上手術，三野淋巴結清掃更少,三野淋巴結清掃的范圍,一野(腹區(qū))： 下界－胰腺上緣 上界－膈裂孔 左－脾門 右－肝十二指腸韌帶和胃右動脈根部 后－腹主動脈前方,三野淋巴結清掃的范圍,二野(胸區(qū)) 1. 常規(guī)LND：包括全胸段食管旁、隆突下和

7、左、右支氣管旁LN。 2. 擴大LND：(1)＋右胸頂LN、RNL、氣管旁LN。 3. 全LND： (2)＋左胸頂LN、RNL、氣管旁LN。,三野淋巴結清掃的范圍,三 野(頸野) 上至環(huán)狀軟骨，下至鎖骨上緣包括肩胛舌骨肌及頸靜脈旁的淋巴結一并切除,食管癌三野淋巴結清掃術,日本從20世紀80年代開始對食管癌淋巴結清掃范圍進行臨床研究，由傳統(tǒng)的一野淋巴結清掃(中下縱隔和上腹部淋巴結)，發(fā)展至二野淋巴結清掃(上縱隔

8、頸胸交界部)，再到目前的三野淋巴結清掃(頸部)，經(jīng)過幾十年的完善和改進，目前食管頸、胸、腹三野淋巴結清掃術(TFD)已成為日本絕大多數(shù)醫(yī)院的標準術式。,示意圖,,食管癌三野淋巴結清掃術,日本學者傾向于把食管癌看作包括頸部、縱隔、上腹部在內(nèi)的區(qū)域性疾病(Loca-regional Disease)，認為既然食管癌淋巴結轉(zhuǎn)移早、范圍廣，早期食管癌也應行TFD手術，徹底切除可能有轉(zhuǎn)移癌細胞的淋巴結，才能減少腫瘤局部復發(fā)的機會。,示意圖,,食管

9、癌三野淋巴結清掃術,食管癌三野清掃術的優(yōu)勢有:①清除了可能轉(zhuǎn)移的淋巴結，減少了局部復發(fā)的危險，手術根治性提高，患者5年生存率明顯增加，生存質(zhì)量改善;②通過系統(tǒng)的淋巴結清掃，使術后病理分期更加準確，便于指導下一步治療;③大量的三野淋巴結清掃和術后病理，使對食管癌淋巴結轉(zhuǎn)移的認識更加深入。,示意圖,,食管癌三野淋巴結清掃術,當然，食管癌三野手術也帶來許多新的問題，首先在TFD開展的早期，手術并發(fā)癥和病死率明顯升高，并發(fā)癥主要包括喉返神經(jīng)損傷

10、、吻合口瘺、胸部并發(fā)癥，其中最主要的并發(fā)癥是喉返神經(jīng)損傷。這對術者手術技能的要求非常高。,食管癌頸三野淋巴結清掃術,肺部并發(fā)癥以肺炎、肺水腫、呼衰為主，一般發(fā)生率10%到20%。有報道肺部并發(fā)癥占總死亡原因的62%,呼吸衰竭的發(fā)生率70%，病死率80%。及時氣管切開、呼吸機支持、控制感染可有效的降低肺部并發(fā)癥的病死。術前對患者手術耐受性的評估，病例選擇，和術后積極處理吻合口瘺、聲帶麻痹等并發(fā)癥。對醫(yī)院綜合實力的要求非常高。,食管癌頸三野

11、淋巴結清掃術,盡管早期TFD手術病死率較高，目前多數(shù)報道已降至于5%以下，國內(nèi)最低達1.4%，與二野手術比較，無明顯增加。更樂觀的是隨著胸腔鏡輔助食管癌手術的應用手術并發(fā)癥的發(fā)生再一次降低。,食管癌三野淋巴結清掃術,熟練的胸腔鏡操作可實現(xiàn)對胸段食管任何位置的腫瘤進行根治性治療，在淋巴結清除率及清掃范圍和術后生存方面均可與常規(guī)開胸手術媲美，能夠達到常規(guī)開胸手術相同的切除效果并具有時間短、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點。有報道在胸腔鏡行食管癌手術后