胸部損傷病人的護(hù)理吳

1、解剖及生理,解剖： 胸壁--胸椎、胸骨、肋骨 --肌群、軟組織、皮膚 胸部 胸膜—臟、壁層 臟器—心、肺、主動(dòng)脈、大血管 食管、迷走神經(jīng)、氣管作用： 支撐保護(hù)內(nèi)臟，參與呼吸功能生理： 胸膜腔正常負(fù)壓為- 8 ~-10cmH2O,

2、,,,,,,,,多發(fā)傷的護(hù)理查房,,病情介紹,2床 宋偉 男 15歲，因刀刺傷致腰背部疼痛流血于2005年11月7日在插管全麻下行“剖胸探查+隔肌修補(bǔ)+肝臟修補(bǔ)+右側(cè)胸腔閉式引流+背部多處裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)”后入院EICU治療。輔查：全腹CT示肝右葉撕裂傷，盆腔積液。胸部CT：右側(cè)第11肋骨骨折，右側(cè)氣胸。醫(yī)療診斷:多發(fā)生 1開放性胸外傷（右肺挫傷，右側(cè)液氣胸，肋骨骨折) 2開放性腹外傷 (肝撕裂傷，盆腔積液）。經(jīng)EICU治療后于11月9

3、日轉(zhuǎn)入創(chuàng)傷病房，來(lái)時(shí)T37.2 P 110次/分 R22次/分 BP133/78mmHg spo298% 神志清楚，腰背部敷料干燥，胸圍外固定妥，腹部平軟，無(wú)壓痛，反跳痛及肌緊張。未排氣排便。帶人胸腔閉式引流管在位，水柱波動(dòng)不明顯，引流出少量血性液體。胃腸減壓管在位通暢，未引流出液體，留置胃管長(zhǎng)度55cm。留置導(dǎo)尿管在位通暢，引流出黃清色尿液。鎖骨下靜脈置管在位通暢，帶人NS16ml+枸櫞酸舒芬太尼200ug1ml/h泵入。轉(zhuǎn)入后遵醫(yī)囑

4、予禁食 ，一級(jí)護(hù)理 ，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。11月10日患者已排氣遵醫(yī)囑拔出胃腸減壓管及留置導(dǎo)尿管，囑患者進(jìn)流質(zhì)飲食。11月11日患者T39 P118次/分 R 20次/分 BP118/71mmHg患者訴咽痛，查體咽部充血。追加醫(yī)療診斷:上呼吸道感染。遵醫(yī)囑予以力克舒，百蕊顆粒口服，溫水擦浴，多飲水等治療后體溫正常。11月13日患者連續(xù)3日胸腔引流管引流量小于100ml，協(xié)助醫(yī)生拔出胸管。11月18日協(xié)助醫(yī)生予以傷口換藥，

5、傷口愈合可.,肋骨骨折,人群：中老年人分類：?jiǎn)胃投喔喽喂钦?，同一根肋骨可有一?或多處骨折部位：多見第4-7肋骨骨折(長(zhǎng),薄) 第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉） 第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大 第11-12肋骨較少發(fā)生骨折(游離),處理原則,閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發(fā)

6、 癥閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓 包扎，處理合并癥（反常呼吸），建立人工氣道，預(yù)防感染開放性肋骨骨折：清創(chuàng)固定，胸膜腔閉式引流術(shù)， 抗感染,氣胸,概念：胸膜腔內(nèi)積氣病因：多因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進(jìn)入胸膜腔所致分為：閉合性、開放性和張力性,氣胸分 類,閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,閉合性氣胸,定義：肋骨斷端刺破肺表面，空氣進(jìn)入胸

7、膜腔特點(diǎn)：不再繼續(xù)發(fā)展臨床表現(xiàn)和診斷 ： 小量氣胸：無(wú)明顯癥狀。大量氣胸：胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側(cè)叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。胸部x線檢查：肺萎陷、胸膜腔積氣、積液。,處理原則,小量氣胸：自行吸收大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流?？垢腥尽?開放性氣胸,定義：由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透?jìng)?，胸膜腔與外界大氣 相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔特點(diǎn)：繼續(xù)漏氣,處理原則,緊急封閉傷口抽氣減壓清創(chuàng)縫合、胸膜腔閉

8、式引流術(shù)剖胸探查吸氧、糾正休克、抗感染治療,張力性氣胸,定義：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時(shí)空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔內(nèi)，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣只能進(jìn)入而不能排出，腔內(nèi)隨著空氣的不斷增多，壓力越來(lái)越大，病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。,臨床表現(xiàn)和診斷,癥狀： 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 體征 ： 氣管和心影向健側(cè)

9、偏移，傷側(cè)胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。x線檢查： 肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側(cè)。診斷：胸膜腔穿刺：高壓氣體向外沖－癥狀好轉(zhuǎn)又很快加重，如此反復(fù)。,處理原則,立即排氣減壓胸膜腔閉式引流術(shù)剖胸探查抗炎治療,,三種氣胸比較,護(hù)理診斷,1 氣體交換受損,（一）現(xiàn)場(chǎng)急救,1、連枷胸：加壓包扎，消除反常呼吸。2、開放性氣胸：立即封閉傷口。3、大量閉合性氣胸或張力性氣胸：立即穿刺抽氣或胸膜

10、腔閉式引流。,（二）維持呼吸功能,1.保持呼吸道通暢，預(yù)防窒息2.吸氧3.病情穩(wěn)定者給予半臥位4.鼓勵(lì)病人作深呼吸運(yùn)動(dòng)，協(xié)助病人咳嗽排痰5.遵醫(yī)囑使用祛痰藥6.霧化吸入7.協(xié)助病人翻身、扶坐、拍背，減少肺部并發(fā)癥8.必要時(shí)吸痰9.必要時(shí)行氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸,（三）病情觀察,1.嚴(yán)密觀察生命體征的變化。2.觀察有無(wú)氣促、發(fā)紺、呼吸困難及呼吸的頻率、節(jié)律、幅度。3.有無(wú)氣管移位、皮下氣腫。4.有無(wú)心包填塞征象,（

11、五）減輕疼痛與不適,1. 肋骨骨折： 胸帶固定 1%普魯卡因封閉2. 連枷胸： 懸吊牽引 內(nèi)固定術(shù)3. 非藥物性4. 遵醫(yī)囑使用止痛劑,（六）預(yù)防感染,1. 密切觀察體溫變化2. 配合醫(yī)師及時(shí)處理傷口3. 鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4. 保持胸膜腔閉式引流通暢5. 遵醫(yī)囑使用抗生素6. 開放性傷口，注射破傷風(fēng)抗毒素,（八）心理護(hù)理,1.加強(qiáng)病房巡視，增進(jìn)與病人的交流。2.鼓勵(lì)

12、病人說(shuō)出恐懼、緊張的原因。3.耐心傾聽病人的訴說(shuō)，認(rèn)真解答病人提出的每一個(gè)問(wèn)題。4. 關(guān)心體貼病人，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。5. 介紹各項(xiàng)檢查治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)。,（三）出院指導(dǎo),1.注意安全，防止意外事故的發(fā)生。2.出院后1、3月回院復(fù)查，如突然出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、心慌、咯血等立即就醫(yī)3.休息與活動(dòng)。4.飲食。,胸膜腔閉式引流　 的實(shí)施與護(hù)理,目的原理適應(yīng)證胸膜腔閉式引流裝置胸膜腔閉式引流管的安置

13、護(hù)理措施,目 的,1. 排除胸膜腔內(nèi)的液體及氣體，并預(yù)防其反流。2. 重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使肺復(fù)張。3. 平衡壓力，預(yù)防縱隔移位（全肺切除）。,胸膜腔閉式引流裝置,,（二）原 理,胸膜腔閉式引流是依靠水封瓶中的液體使胸膜腔與外界隔離，當(dāng)胸膜腔因積氣或積液形成高壓時(shí)，胸膜腔內(nèi)的氣體或液體可排至引流瓶?jī)?nèi)；當(dāng)胸膜腔內(nèi)負(fù)壓恢復(fù)時(shí)，水封瓶?jī)?nèi)的液體被吸至引流管下端形成負(fù)壓水柱，阻止空氣進(jìn)入胸膜腔。,胸膜腔閉式引流管的安置,目的

14、 部位 管徑————————————————排液 腋中/后線第 1.5~2cm 6~8肋間————————————————排氣 鎖骨中線第 1cm 2肋間————————————————排膿 膿腔最低點(diǎn) 1.5~2cm————————————————,護(hù)理措

15、施,1. 保持管道的密閉2. 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通暢4. 觀察和記錄5. 拔管（指征、方法）6. 拔管后的護(hù)理,1.保持管道的密閉,（1）使用前、使用過(guò)程中檢查整個(gè)引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長(zhǎng)管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴(yán)密。（4）更換引流瓶或搬動(dòng)病人、送檢時(shí)，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接

16、處滑脫或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個(gè)裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫(yī)生進(jìn)一步處理。,2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染,（1）引流裝置應(yīng)保持無(wú)菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（5）胸腔閉式引流的護(hù)理由護(hù)士完成。,3. 保持引流管通暢,（1）半臥位（2）定時(shí)擠壓引

17、流管，防止引流管阻塞、扭曲、受壓（3）鼓勵(lì)病人咳嗽、深呼吸及變換體位,4. 觀察和記錄,（1）注意觀察長(zhǎng)玻璃管中的水柱波動(dòng)（2）觀察引流液的量、性質(zhì)、顏色，并準(zhǔn)確記錄,5.拔管指征和方法,指征：無(wú)氣體液體<50ml/24小時(shí)，膿液<10ml/24小時(shí)X-ray膨脹好，無(wú)漏氣無(wú)呼吸困難方法：吸氣末、傷口封閉、加壓包扎觀察：胸悶、呼吸困難、傷口漏氣、滲血、氣腫,復(fù)習(xí)思考題,1.張力性氣胸的臨床表現(xiàn)有哪些？發(fā)生了