燒傷病人護理

1、燒傷病人的護理,,,燒傷病人的護理評估、護理診斷和各項重要護理措施。,掌握：1、燒傷病人臨床分期的表現(xiàn)。2、燒傷病人休克期補液療法。3、燒傷面積計算、深度的鑒別。,重點難點,,,熟悉： 1、 燒傷病人的臨床分期 2、燒傷病人的處理原則，創(chuàng)面感 染的護理了解： 燒傷的概念,任家萱和俞灝明在上海拍攝電視劇《我和春天有個約會》一場爆破戲時被燒傷，送到醫(yī)院急救。任家萱背部與四肢被三度灼傷。俞灝明三級燒傷的面

2、積達到35%，主要是背、腿和手臂。思考：如何計算燒傷的面積？？？ 燒傷程度是如何劃分的？？？ 燒傷病人如何護理？？？,,燒傷泛指由熱力（火焰、熱液、蒸汽及高溫固體）、電能、放射線或化學(xué)物質(zhì)等致傷因子作用于人體而引起的損傷。狹義的燒傷是指由熱力所引起的組織損傷，臨床最常見,燒傷不僅損傷皮膚，還可累及肌肉、骨骼，嚴重者出現(xiàn)休克、膿毒癥等一系列病理生理變化而危及生命。,健康史了解病人致傷的性質(zhì)，是由高溫因

3、素還是物理因素或化學(xué)因素。詢問受傷時間、部位、傷后處理方式和時間。,身體狀況,一、燒傷程度估計（取決于燒傷面積和深度）（一）面積估計方法1. 手掌法2. 新九分法,手掌法,不論年齡、性別，以病人自己的一個手掌面積1%計算，常用于小面積燒傷。,新九分法主要適用于成人，將面積分成11個9%的等分，另加會陰區(qū)1%，共100%,Ⅰ度燒傷及表皮，一般不計入燒傷總面積之中,頭頸面333 （9%*1） 手臂肱567 （9%*2）

4、軀干會陰27 （9%*3） 臀為5足為7 小腿13大腿21，（9%*5+1%）,舉例：,2歲小兒，頭、面、頸、會陰、雙下肢燒傷，問：燒傷面積？,56%,身體狀況,一、燒傷程度估計（二）深度估計（三度四分法）淺度燒傷： I?及淺Ⅱ?燒傷深度燒傷： 深Ⅱ?及Ⅲ?燒傷,皮膚結(jié)構(gòu)圖,僅傷及表皮層，紅、腫、熱、痛、無水皰、燒灼感3~5天后痊愈，無瘢痕,I?燒傷：紅斑,I?燒傷,淺Ⅱ?燒傷：水皰,傷及真皮淺層有較大水泡形成，創(chuàng)面

5、腫脹發(fā)紅如無感染，2周左右愈合一般不留瘢痕，可有色素沉著,表皮游離大水泡形成,,基底紅潤痛覺敏感,,淺Ⅱ?燒傷,深Ⅱ?燒傷：水皰,傷及真皮深層水皰較小或無水皰，感覺遲鈍；創(chuàng)面淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管3~4周可愈合，有瘢痕,表皮松動，積液少基底紅白相間或略蒼白痛覺遲鈍（深Ⅱ度）,,基底蒼白痛覺遲鈍（Ⅲ度）,,皮膚全層甚至達到皮下、肌肉或骨骼創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，皮革狀，甚至炭化，感覺消失或可見樹枝狀栓塞血

6、管2~4周后。焦痂自然分離，形成肉芽組織,Ⅲ?燒傷：焦痂,Ⅲ度燒傷創(chuàng)面焦黃炭化部分呈皮革樣痛覺消失或非常遲鈍,表皮,真皮,皮下脂肪,肌肉,骨胳,I?,Ⅱ?淺深,Ⅲ?,深Ⅱ和Ⅲ?的鑒別在于前者有殘存的皮膚及附件,燒傷深度的評估要點,（三）燒傷程度判斷,輕度： Ⅱ 度9%以下中度： Ⅱ 度10-29%，或Ⅲ度燒傷9%以下重度： Ⅱ 度30-49% 或Ⅲ度10-19% 或雖燒傷面積不夠但伴有休克、

7、呼吸道燒傷、較嚴重的復(fù)合傷特重度：總面積在50%以上或Ⅲ度20%以上，或已有嚴重并發(fā)癥,大面積燒傷： 成人Ⅱ度燒傷面積>15%，小兒>10%，多需住院治療 否則為小面積燒傷，于門診處理,病程分期估計,休克期36-48小時,感染期2--4周,修復(fù)期,,,1、休克期,嚴重?zé)齻?，最早的反?yīng)是體液滲出燒傷后大量滲出→低血容量性休克液體療法是防治燒傷休克最重要的措施,早期并發(fā)癥或死亡原因,傷后48小時內(nèi)是休克的

8、危險期，之后組織水腫液開始回吸收體液滲出傷后6~12小時最快，尤其2~3h最快，8h達到高峰,2. 感染期,傷后48h,,傷后2~3周,,傷后1個月,細菌、毒素和其他有害物質(zhì)被吸收至血液中,,焦痂溶解脫落，創(chuàng)面暴露，細菌侵入血,,創(chuàng)面經(jīng)久不愈抵抗力低下,燒傷膿毒癥,感染又一高峰期,3. 修復(fù)期,炎癥反應(yīng)的同時，組織修復(fù)也已開始淺度燒傷多能自行修復(fù)深Ⅱ?靠殘存皮膚組織和上皮修復(fù)Ⅲ?燒傷?？科つw移植修復(fù),頭面部,手部,會陰部,

9、三、特殊部位燒傷,,組織疏松，腫脹明顯；毛發(fā)多，易感染；易引起氣道梗阻、腦水腫,頭面部,呼吸道燒傷,吸入火焰，干熱空氣，蒸氣，以及有毒或刺激性煙霧或氣體等，導(dǎo)致呼吸道燒傷易發(fā)生肺部感染和窒息,心理狀態(tài)輔助檢查1、實驗室檢查2、腎功能檢查,☆處理創(chuàng)面 正確處理創(chuàng)面能有效減少全身性感染等并發(fā)癥，是治愈燒傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)創(chuàng)面處理的目的是保護創(chuàng)面，防治感染，促進愈合，最大限度恢復(fù)功能,治療要點與反應(yīng),措施有：清創(chuàng)、選用包扎療法

10、或暴露療法、Ⅲ度燒傷的去痂和植皮 防治休克 防治MODS 防治感染,【護理診斷】,急性疼痛：與組織損傷、感染、換藥有關(guān)組織完整性受損：與燒傷組織損傷有關(guān)體液不足：與體液滲出、血容量減少有關(guān),營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與高代謝、攝入不足，大量血漿滲出有關(guān)創(chuàng)傷綜合征 ：與意外災(zāi)害的刺激、擔(dān)心毀容或致殘等預(yù)后有關(guān)潛在并發(fā)癥：低血容量性休克、膿毒癥、肢體畸形,【護理措施】,（一）現(xiàn)場急救護理,1. 迅速消除致傷因素,對火焰

11、傷者盡快脫去著火衣物，就地臥到滾壓滅火，或用毛毯、大衣等物品覆蓋著火部位消除火焰，或用水澆滅；切忌用手撲火或在火中來回跑動、大聲呼叫若被熱液燙傷，立即脫去或者剪開浸濕的衣服。面積較小的四肢燒傷，可將肢體浸泡在涼水中,若為電擊傷，設(shè)法迅速斷離電源對酸、堿等化學(xué)物質(zhì)灼傷，立即脫出或剪開沾有酸、堿的衣物，大量清水沖洗；若為生石灰燒傷，應(yīng)先去除石灰粉粒，再用清水長時間的沖洗,2. 搶救生命去除致傷原因，配合醫(yī)生首先處理外傷大出血、氣胸等危

12、急情況。頭面部燒傷或疑有呼吸道燒傷，應(yīng)保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，避免窒息。若發(fā)生心搏驟停，應(yīng)立即實施心肺復(fù)蘇。,3. 防治休克,中度燒傷需遠途轉(zhuǎn)送者，立即建立靜脈通道。 中度以上燒傷患者按醫(yī)囑快速靜脈輸入生理鹽水或平衡鹽溶液1000~1500及右旋糖酐,4. 保護創(chuàng)面,保護創(chuàng)面，避免再污染或損傷脫去污染的衣服（必要時剪開） 用無菌敷料或清潔的布料初期包扎或覆蓋創(chuàng)面避免使用任何藥物,5. 轉(zhuǎn)送病人,宜盡早轉(zhuǎn)運嚴重

13、病人，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)送,轉(zhuǎn)運病人時體位如何安置？,,（二）一般護理,▽維持呼吸道通暢，吸氧；發(fā)熱病人給予降溫處理做好其它護理工作,（三）病情觀察,觀察全身情況觀察創(chuàng)面情況,觀察創(chuàng)面情況早期每日評估燒傷面積及深度，了解病情變化。注意是否存在膿毒癥（菌血癥）的表現(xiàn)，意識改變常是其早期出現(xiàn)的癥狀。,若出現(xiàn)創(chuàng)面水腫、滲出液多、肉芽顏色轉(zhuǎn)暗、創(chuàng)緣下陷、創(chuàng)緣出現(xiàn)紅腫等炎癥表現(xiàn)，或上皮停止生長，原來干燥的焦痂變得潮濕、腐爛，創(chuàng)面有出血點都是

14、感染的征象。若創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑，是銅綠假單胞菌感染的征象。,（四）治療配合,1. 補液的護理補多少？（液體用量）補什么？（液體種類）如何補？（液體的安排）補液是休克期首要護理措施,,（1）補液量估計,,第1個24h補液量（已喪失量） = Ⅱ?及Ⅲ?燒傷面積（%） ×體重（kg）× 1.5ml（兒童1.8ml，嬰兒2.0ml） + 2000ml,含義：燒傷后第一個24小時，每1%的Ⅱ?及

15、Ⅲ?燒傷面積，成人需補給電解質(zhì)和膠體溶液總量1.5ml/Kg體重，再加日需量2000ml電解質(zhì)溶液：膠體溶液=2:1，特重度燒傷為1:1生理日需量用5%葡萄糖溶液,,（2） 液體種類,晶體液：平衡鹽溶液：首選，其次生理鹽水膠體液：血漿：首選，以糾正低蛋白血癥全血：用于深度燒傷伴有貧血時右旋糖酐：用量不宜超過1000ml,,思考：燒傷病人早期能否補充白開水？,（3）液體的安排,膠體和晶體的比例為1:2（中度、重度燒傷）

16、 傷情嚴重者為1:1（特重度燒傷）第一個24小時：——第一個8小時滲液最快，應(yīng)輸入膠、晶體液總量的1/2—— 其余在后16小時內(nèi)輸入,,舉例,1、Ⅱ°燒傷面積60％、體重50kg、年齡30歲.第一個24小時補液總量？ 2、某7歲小兒體重30kg， Ⅱ度燒傷面積50%，第一天應(yīng)補液量？,60*50*1.5+2000=6500ml,膠、晶體=50×30×1.8=2700ml+（80×3

17、0=2400）共5100ml,（4）補液原則,—— 先快后慢 ，先鹽后糖， 先晶后膠，液種交替，見尿補鉀,（5）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標,尿量：反映組織器官灌注狀況的有效指標。成人>30 ml／h，小兒>1 ml／Kg＊h（老年人、心血管病人、呼吸道燒傷或合并顱腦損傷者， >20ml/h即可；血紅蛋白尿要>50ml/h）,以下情況說明血容量已基本恢復(fù)（簡答）收縮壓在90mmHg以上；成人心率120

18、次/分以下，兒童在140次/分以下；病人安靜；肢體溫暖；中心靜脈壓正常,2. 創(chuàng)面的護理,【基本原則】：,I?燒傷：無需特殊處理 淺Ⅱ?燒傷：保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的皰皮 深度燒傷：去痂植皮,2. 創(chuàng)面的護理,（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng)的護理： 先剃除或剪去創(chuàng)面及周圍毛發(fā)，修剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗創(chuàng)面周圍正常皮膚，用碘伏消毒，去除異物。剪除破損、撕脫的皰皮，

19、清創(chuàng)術(shù)后應(yīng)注射TAT，及早應(yīng)用抗生素,（2）包扎療法的護理,【適應(yīng)癥】：—— 四肢淺度、病室條件較差或門診處理的小面積燒傷【方法】： 先蓋上一層油紗 →厚敷料（2~3cm）→ 用繃帶自肢體遠端向近心端包扎（注意顯露指趾末端）,,包扎后的護理：（簡答）觀察肢端感覺、運動和血運情況；抬高患肢，保持肢體功能位置；保持敷料清潔干燥，如有滲濕，須及時更換；注意創(chuàng)面是否有感染,（3）暴露療法的護理,【適應(yīng)癥】：—— 不易包扎的部位

20、如頭面、會陰部燒傷， 大面積燒傷，污染重或感染創(chuàng)面【優(yōu)點】： 使創(chuàng)面保持干燥 便于觀察，不易感染（銅綠假單胞菌） 節(jié)省敷料,創(chuàng)面可暴露于空氣或施以藥膏,,【護理要點】：—— 病房要求？,室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件；恒定的濕溫度：溫度32℃，濕度50%便于搶救,暴露療法的護理要點：保持床單清潔干燥促進創(chuàng)面干燥、結(jié)痂保護創(chuàng)面，避免長時間受壓，經(jīng)常翻身,2. 創(chuàng)面的護理,（4）去痂和植皮的護理（5）感染創(chuàng)面的護

21、理（6）特殊部位燒傷護理,（4）去痂和植皮的護理,—— 影響呼吸、血運的焦痂應(yīng)立即縱行切開【去痂方法】： 切痂 削痂 剝痂植皮：消滅創(chuàng)面,,,,（5）感染創(chuàng)面的護理,用濕敷、浸浴等方法除去膿液和壞死組織加強換藥根據(jù)感染特征或細菌培養(yǎng)和藥敏試驗選擇外用藥,（6）特殊部位燒傷護理,—— 呼吸道燒傷： 床旁備氣切包、吸痰器等； 及時清除呼吸道分泌物及異物，保持呼吸道通暢； 吸氧； 觀察并積極預(yù)防肺部感染,

22、頭面頸部燒傷：多采用暴露療法，取半臥位；做好五官護理,防治感染的護理遵醫(yī)囑使用抗生素做好消毒隔離工作改善營養(yǎng)狀況對于大面積燒傷病人遵醫(yī)囑每日或隔日輸入適量的血漿或人體清蛋白,心理護理健康指導(dǎo)—— 避免使用刺激性大的肥皂，避免接觸過熱的水；不能搔抓初愈的皮膚；在愈合創(chuàng)面涂擦潤滑劑；穿棉質(zhì)內(nèi)衣；1年內(nèi)燒傷部位避免太陽暴曬—— 及時指導(dǎo)病人進行正確的功能鍛煉,功能鍛煉對防治燒傷后關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮、肌腱粘聯(lián)、提高神經(jīng)肌肉反應(yīng)

23、能力、增強免疫力有重要作用主動運動為主，被動運動為輔,選擇題：男性，30歲、體重70Kg，燒傷后4小時送醫(yī)院。右上肢水腫明顯，劇烈疼痛，有較大水泡；雙下肢（不包括臀部）無水皰，皮膚焦黃色，觸之不疼，如皮革樣。該病人的燒傷深度為： A 右上肢淺Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度 B 右上肢深Ⅱ度，雙下肢Ⅲ度 C 右上肢淺Ⅱ度 雙下肢深Ⅱ度 D 右上肢與雙下肢均為深Ⅱ度 E 右上肢Ⅲ雙下肢深Ⅱ度,

24、,問燒傷面積達多少？,Ⅲ,2、7歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢燒傷，其面積是：A55% B50% C46% D41% E37%,3、右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛、其深度為AⅢ度 BⅡ度 CⅠ度 D 深Ⅱ度 E淺Ⅱ度,4、男性，40歲，開水燙傷左手和左下肢（不含臀部），左側(cè)腹部亦有兩手掌聲大小燙傷創(chuàng)面，局部有大小不等的水皰，創(chuàng)面水腫明顯，劇痛。其面積和深度為A24%淺Ⅱ度