顱腦損傷病人的護理最后定稿

1、1,病歷介紹,患者，女性.47歲.因車禍致頭.胸及全身多處外傷1小時于2011年10月15日21：10急診入搶救室。查T36.3 ℃，P 112次/分，R 8次/分，BP 150/80mmHg，呈深昏迷狀，左眼瞼青紫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為5.0mm,光反射消失。,2,急救處理,心電監(jiān)護建立靜脈通路，完善相關(guān)檢查氣管插管，呼吸機輔助呼吸急請相關(guān)科室會診保留導尿,3,急診檢查結(jié)果,血氣分析： 酸堿度：7.06

2、↓ Pac02: 53mmHg ↑ 血常規(guī)： 白細胞：23×109/L ↑ 中性粒細胞：16.4×109/L ↑ 血紅蛋白：108g ↓,4,肝腎功能.電解質(zhì)： Ck同工酶 98 U/L ↑ 乳酸脫氫酶 282 U/L ↑ 鉀 3.3mmol/l ↓

3、凝血功能 凝血酶時間 28.0s ↑ 凝血酶原時間活動度 67.4﹪ ↓,5,初步診斷,重度顱腦損傷,6,顱腦損傷,顱腦損傷的定義 指頭部因遭受外來直接或間接暴力所造成的損害。,7,概述,顱腦損傷多見于交通、工礦作業(yè)等事故，占全身各部位損傷的10—20%， 僅次于四肢損傷，但其致殘率及致死率均居首位。顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷和腦損傷,三者可單獨存在，也可合并存在。對預后起決定性作用的

4、是腦損傷的程度及其處理效果。,8,第一節(jié)頭皮損傷,頭皮解剖：分五層（皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、腱膜下、顱骨外骨膜）特點：血運豐富，抗感染和愈合能力強；但因組織致密，血管固定，不易回縮，損傷后出血多。 頭皮損傷包括:頭皮血腫、頭皮裂傷和頭皮撕脫傷三種。,表皮層,皮下組織,帽狀腱膜,腱膜下組織,顱骨骨膜,9,一、頭皮血腫,按血腫部位分為皮下、帽狀腱膜下、骨膜下血腫，共同表現(xiàn)：局部隆起、疼痛、觸痛。,,,,皮下血腫,帽狀腱膜下血腫,骨

5、膜下血腫,10,三型頭皮血腫的鑒別,處理：① 小的－讓其自行吸收（早期冷敷以減少出血和疼痛，24～48小時后改用熱敷，以促進血腫吸收）。 ② 大的－穿刺抽血，加壓包扎。 ③ 感染血腫－切開引流，防止擴散，應(yīng) 用抗生素。,11,二、頭皮裂傷,多為銳器或鈍器打擊所致。 頭皮血供豐富，頭皮裂傷較淺時，因受皮下纖維隔的牽拉，斷端血管不能收縮，出血量多 ，易發(fā)生失血性休克。 現(xiàn)場急救：局

6、部加壓止血，爭取24小時清創(chuàng)。著重檢查有無顱骨和腦損傷，若有腦脊液或腦組織外溢，按開放性腦損傷處理。,12,三、頭皮撕脫傷,是一種嚴重的頭皮損傷，多由于機械力牽拉，使大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一并撕脫。 劇烈疼痛,大量出血,警惕失血性休克或疼痛性休克的發(fā)生，較少合并顱骨和腦損傷。 處理原則； 包扎止血，防治休克；盡可能在傷后6—8小時內(nèi)清創(chuàng)，皮瓣移植。,13,第二節(jié) 顱骨骨折,顱骨骨折定義 指顱骨受到

7、外來暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)的改變。 顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。 臨床意義不在骨折本身,而在于骨折是否引起腦膜、腦、血管和神經(jīng)損傷，可合并腦脊液漏、顱內(nèi)血腫及顱內(nèi)感染。,14,顱骨骨折分類,按骨折部位：顱蓋骨折 顱底骨折按骨折形態(tài)：線性骨折 凹陷性骨折 按骨折是否與外界相通：開放性骨折 閉合性骨折,15,【臨床表

8、現(xiàn)及診斷】（一）顱蓋骨折1. 線性骨折：發(fā)生率高、局部壓痛、腫脹，應(yīng)警惕腦損傷及顱內(nèi)出血, “X”或“CT”可以確診。2. 凹陷性骨折：局部可捫及局限性下陷區(qū)，如凹陷部位在腦功能區(qū)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)病征?！癤”或“CT”可協(xié)助診斷。,16,（二）顱底骨折 多因強大的間接暴力引起，常為線性骨折，易引起腦脊液漏，常因腦脊液漏而確診，可分顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折。,,17,【處理原則】 （一 ） 顱蓋骨折：

9、 1.   線性骨折： 無需特殊處理，僅需休息、對癥治療。 2.  凹陷性骨折： 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。 （二 ） 顱底骨折： 重點觀察有無腦損傷及處理腦脊液漏、腦神經(jīng) 損傷等合并癥。,18,【護理措施】,（一）防

10、止顱內(nèi)感染保持外耳道、鼻腔和口腔清潔，每日兩次清潔、消毒，注意棉球不可過濕，以免液體逆流入顱。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，隨濕隨換，記錄24小時浸濕的棉球數(shù)，以估計腦脊液外漏量。避免用力咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕及用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升降導致氣顱或腦脊液逆流。,19,嚴禁為腦脊液漏者從鼻腔吸痰或放置胃管、禁止 耳、鼻滴藥、沖洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切觀察有無顱內(nèi)感染跡象。根據(jù)醫(yī)囑預防性應(yīng)用抗生素及破傷風抗毒素（

11、二）促進顱內(nèi)外漏通道盡早閉合： 維持特定的體位到停止腦脊液漏3—5天（三）病情觀察： 有無繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征,20,顱骨骨折達到骨性愈合需要一定時間：線性骨折，一般成人需2～5年，小兒需1年。若有顱骨缺損，可在傷后半年左右作顱骨成形術(shù)。,21,第三節(jié) 腦 損 傷,一、概 述 腦損傷：腦膜、腦組織、腦血管和 腦神經(jīng)的損傷。,22,【分類】

12、（一）根據(jù)受傷后腦組織是否與外界相通分為： 開放性和閉合性腦損傷。（二）根據(jù)腦損傷病理改變的先后分為： 原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷 原發(fā)性主要有腦震蕩、腦挫裂傷等， 繼發(fā)性主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫等。,23,二、腦 震 蕩,腦震蕩為一過性腦功能障礙【臨床表現(xiàn)】病人在傷后立即出現(xiàn)短暫的意識障礙，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘，不超過30分鐘，清醒后大多數(shù)不能回憶受傷及當時的情況，稱逆行性遺忘。常

13、有頭痛、惡心、嘔吐等癥狀?！癈T”檢查，無陽性體征?！咎幚碓瓌t】無需特殊處理，臥床休息1—2周，適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛處理。,24,三、腦挫裂傷,腦挫裂傷：包括腦挫傷和腦裂傷，【病理生理】 腦水腫高峰期在傷后3-4天，可能有癲癇、腦積水及腦萎縮等后遺癥【臨床表現(xiàn)和診斷】: 1、意識障礙 2、局灶癥狀和體征 3、頭痛、嘔吐 4、顱內(nèi)壓增高和腦疝； 5、特殊類型：腦干損傷 6、診斷依“CT”

14、和“MRI”檢查,25,腦干損傷：病人由于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，上行激活系統(tǒng)障礙而持久昏迷，傷后早期常出現(xiàn)嚴重的生命體征紊亂，心率及血壓波動明顯，雙側(cè)瞳孔時大時小，眼球位置歪斜或凝視，四肢張力增高，且去皮質(zhì)強直發(fā)作，伴單側(cè)或雙側(cè)椎體束征等，經(jīng)常出現(xiàn)高熱、消化道出血,26,【處理原則】： （一）以非手術(shù)治療為主。 一般處理 防治腦水腫 是治療腦挫裂傷的關(guān)鍵 促進腦功能恢復 應(yīng)用營養(yǎng)神經(jīng)藥。 （二）手術(shù)治療： 如

15、經(jīng)非手術(shù)治療無效，顱內(nèi)壓增高明顯甚至出 現(xiàn)腦疝跡象時，應(yīng)作腦減壓術(shù)或局部病灶清除 術(shù)。,27,四、顱內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫是顱腦損傷中最多見、最危險，卻又是可逆的繼發(fā)性病變，如不及時發(fā)現(xiàn)及時處理，可引起腦疝危及生命。據(jù)血腫來源及部位分硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。據(jù)顱高壓及早期腦疝所需時間分：急性（3天內(nèi)）、亞急性（3天—3周）、慢性（3周以上）,28,2、硬腦膜下血腫： 血液積聚在硬腦膜下腔，是最常見的顱內(nèi)

16、血腫，分急性、慢性硬膜下血腫。,,1、硬膜外血腫： 指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間 臨床表現(xiàn) ①意識障礙 典型有中間清醒期 ②顱內(nèi)壓增高及腦疝表現(xiàn) 處理：確診后手術(shù)清除血腫,29,3、腦內(nèi)血腫： 分淺部和深部血腫二種，臨床表現(xiàn)以進行性加重的意識障礙為主，若血腫位于重要腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失語等局灶癥狀，經(jīng)“CT”確診后，行手術(shù)清除術(shù)。

17、,30,護理措施,1、 現(xiàn)場急救 (1)、保持呼吸道通暢 (2)、妥善處理傷口 (3)、防治休克 (4)、做好護理記錄,31,2、病情觀察,動態(tài)的病情觀察是鑒別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的主要手段，15—30分鐘觀察記錄一次。包括意識、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。其中意識觀察最為重要。,32,a、意識： 意識障礙的程度可視為腦損傷的輕重；意識障礙出現(xiàn)的遲早和有無加重，可作為區(qū)別原發(fā)性與繼發(fā)性腦損傷的重要依

18、據(jù)。意識觀察既重要又不易掌握。觀察意識狀態(tài)既要判斷有無障礙，又要注意其程度及變化。,33,意識分為清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。,34,Glasgow 昏迷評分法：評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分數(shù)越低表明意識障礙越嚴重。,35,Glasgow昏迷評分法,36,b、生命體征 病人傷后可出現(xiàn)持續(xù)的生命體征紊亂。監(jiān)測時，為避免病人躁動影

19、響準確性，應(yīng)先測呼吸，再測脈搏，最后測血壓。,37,c、 瞳孔變化 評估雙側(cè)瞳孔的形狀、大小、對光反射，對稱性對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要。有無間接光反射可以鑒別動眼神經(jīng)和視神經(jīng)損傷。,38,c、 瞳孔變化中腦受損：瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側(cè)瞳孔極度縮小，對光反射消失，伴有中樞性高熱。 腦干損傷：雙側(cè)瞳孔散大，

20、光反射消失眼球固定 藥物性瞳孔： 雙側(cè)瞳孔散大：阿托品中毒。 雙側(cè)瞳孔縮?。簡岱?，水合氯醛中毒。,39,,C、 瞳孔變化腦疝 ：傷后一側(cè)瞳孔進行性散大，對側(cè)肢偏癱，意識障礙?！裟X疝早期： 瞳孔略微縮小，時間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側(cè)正常 ◆腦疝中期： 患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對側(cè)瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失 ◆ 腦疝晚期

21、： 雙側(cè)瞳孔散大，眼球固定對光反射消失,,40,d．椎體束征原發(fā)性腦損傷引起的偏癱：在受傷時出現(xiàn)，不會繼續(xù)加重。繼發(fā)性腦損傷引起的偏癱：則在傷后逐漸出現(xiàn)。 若同時還有意識障礙進行性加重表現(xiàn)，則考慮為小腦幕切跡疝。,41,3、昏迷護理保持呼吸道通暢：清理分泌物、氣管插管或切開、適宜的溫濕度、使用抗生素；保持正確體位：頭部抬高15-30°，使頭

22、與脊柱同一直線；營養(yǎng)：使用多種方法加強營養(yǎng)；,42,□ 預防并發(fā)癥①壓瘡；②泌尿系統(tǒng)感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮。,43,4、躁動的護理,多因顱內(nèi)壓增高、呼吸道不通暢、尿潴留、膀胱充盈、便秘、冷熱刺激等引起。 首先查找和排除躁動的因素，再次使用保護性約束，避免使用鎮(zhèn)靜劑或強制性約束，最后繼續(xù)觀察和判斷病情變化。,44,6、術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理出血、感染、中樞性高熱、尿崩癥、胃出血、頑固

23、性呃逆、癲癇。,5、對抗腦水腫，降低顱內(nèi)壓,45,7、并發(fā)癥的觀察及護理,◆7.1消化道出血 為下丘腦或腦干損傷引起應(yīng)澈性潰瘍所致，大量使用皮質(zhì)激素也可誘發(fā)。 a、留置尿管，禁食水，負壓引流。 b、觀察引流物的顏色及量，并記錄，必要時做大便潛血試驗 C、局部和全身使用止血藥 d、觀察血壓及面色,46,,◆7.2外傷性尿崩癥 為下丘腦受損所致。 a、記錄24小時尿量 b

24、、給予垂體后葉素或尿崩停行對癥處理 c、隨時檢測電解質(zhì),47,,,a、注意安全，防墜床和骨折。 b、保持呼吸通暢，放舌墊c、對癥處理,◆ 7.3外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運動區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。,48,◆7.4高熱為腦干或下丘腦損傷以及呼吸道、泌尿系或顱內(nèi)感染等。 a、嚴密觀察體溫，并記錄 b、體溫38℃時行物理降溫，＞39℃頭部帶冰帽或靜滴冰鹽水。

25、c、防虛脫 d、加強口腔及皮膚護理 e、必要時遵醫(yī)囑對癥處理,49,◆7.5便秘以預防為主，必要時對癥處理或低壓灌腸.◆7.6急性神經(jīng)源性肺水腫可見于下丘腦和腦干損傷。 主要表現(xiàn)呼吸困難、咳出血性泡沫痰、肺部滿布水泡音；血氣分析顯示PaO2降低和PCO2升高。,50,【小結(jié)】,顱腦損傷按部位分頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷；其病情的輕重，關(guān)鍵是否伴有腦損傷，腦損傷按病情分腦震蕩、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。腦震蕩是暫時

26、性腦功能障礙，一般無腦器質(zhì)性損傷，處理主要是對癥、觀察，防止繼發(fā)顱內(nèi)血腫發(fā)生。腦挫傷應(yīng)采取脫水等措施控制腦水腫發(fā)生，配合抗炎、對癥等處理，嚴密觀察防止腦疝發(fā)生。顱內(nèi)血腫一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，清除血腫、止住出血。顱腦損傷護理：著重觀察神志、瞳孔、生命體征和肢體活動等情況；注意體位；控制腦水腫、加強營養(yǎng)；重癥按昏迷病人的護理；防止出 血、感染、中樞性高熱、廢用綜合征、應(yīng)激 性潰瘍、外傷性癲癇等并發(fā)癥的發(fā)生。

27、,51,顱腦損傷病情急，變化快。護士必須了解顱腦外傷的基礎(chǔ)知識和救治原則,嚴密觀察病情變化,及時準確執(zhí)行醫(yī)囑,技術(shù)操作熟練,具有高度的責任心和較強的觀察力,為搶救工作創(chuàng)造良好條件,提高治愈率,防止并發(fā)癥,52,護理計劃,P1. 心跳驟停 I︻.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察患者病情，神志、瞳孔及生命體征的變化 ︻.床旁備好搶救儀器及藥品，迅速準確配合搶救、并做好記錄 ︻. 24h專人守護床旁 O 患者恢復心率

28、,53,P2清理呼吸道無效（因意識障礙，氣管插管呼吸機的作用，使咳嗽、排痰受到限制） I2 ︻. 保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕 度50%-60%，避免空氣干燥。 ︻.隨時觀察病人呼吸、面色、意識、瞳孔 變化 ︻.監(jiān)測體溫每4小時1次。 ︻.保持呼吸道通暢，防止腦缺氧,54,（1）妥善固定氣管導管，及時清除呼吸道分泌物、嘔吐物。 （2）

29、 調(diào)整好呼吸機管路的位置及長度，翻身時予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流 （3）吸痰前先吸入純氧或過度通氣，每次吸痰時間<15秒，防止腦缺氧。 （4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時1次，氣道濕化或霧化吸入每4-8小時1次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。 （5）備氣管切開包于床旁。 O2患者無窒息的發(fā)生,55,,P3腦組織灌注異常（與顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高有關(guān)） I3 ︻.隨時監(jiān)測并記錄意識狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)癥

30、狀和生命體征。 ︻.如病人突然出現(xiàn)煩躁不安，或劇烈頭痛，頻 繁嘔吐等反應(yīng)應(yīng)及時報告醫(yī)生，以防腦疝發(fā)生。 ︻.抬高床頭15º---30º，若病人處于休克狀態(tài)， 平均動脈壓低于10.66KPa（80mmHg），或伴 有脊髓損傷時，采取仰臥位。,56,︻.遵醫(yī)囑給高滲溶液，如甘露醇，并快速靜脈點滴，

31、留置尿管以便準確地測定利尿效果（一般在輸液后20min～30min內(nèi)起作用）。在使用高滲溶液過程中監(jiān)測電解質(zhì)、葡萄糖和血漿滲透壓。 ︻.嚴格記錄出、入水量，,57,︻.盡量減少或避免促使顱內(nèi)壓增高的操作或活動。在行氣管切開管內(nèi)吸痰前應(yīng)給病人過度通氣和高濃度氧氣治療。O3病人恢復教好腦組織灌注,58,P4有感染的危險（與外傷致皮膚的損傷，氣管插管，上呼吸機及留置導尿有關(guān)） I4 ︻.控制探視，減少外源性感染因素。

32、 給予鼻飼飲食，增強機體抵抗力 ︻.正確護理氣管插管及導尿管 ︻.如有皮膚破損，及時換藥，防止受壓,59,︻.嚴格執(zhí)行無菌操作原則 ︻.做好腦脊液外漏的護理 ︻.監(jiān)測體溫，每4-8h一次 O4病人未發(fā)生感染,60,P5有皮膚完整性受損的危險（與意識障礙有關(guān)） I5 ︻.評估病人全身營養(yǎng)狀況、皮膚情況。 ︻.定時協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。

33、 ︻.及時更換汗?jié)?、尿濕、滲濕的衣被，并 及時抹洗局部。 ︻.為病人抹澡時，使用中性肥皂，水溫 50℃左右，避免用力擦、搓，受壓部位 撲爽身粉。,61,︻.病人皮膚瘙癢，應(yīng)適當約束雙手，以免抓破皮膚。 ︻.修剪指甲，防止自傷。 ︻.加強飲食護理，改善全身營養(yǎng)狀 況，增強機體抵抗力。 O5病人無皮膚的損傷,62,,1,63,,1