重型顱腦損傷病人的護(hù)理

1、重 型 顱 腦 損 傷 病 人 的 護(hù) 理,,病史介紹 患者，全旭佳，男性，25歲，因車禍致意識障礙、嘔吐4小時(shí)于2009年3月10日下午4時(shí)由急診科平車送入院?；颊呒覍俅V病人于當(dāng)日中午12時(shí)騎摩托車途中不慎與大卡車相撞，致頭部、胸部等全身多處受傷，當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)意識障礙，持續(xù)昏迷不醒，呼之不應(yīng)，伴頭部、雙鼻腔流血，無外耳道流血流液，嘔吐多次，為噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴鮮紅色及咖啡樣物，量具體不詳。嘔

2、吐時(shí)煩躁，無肢體抽搐，無寒戰(zhàn)高熱，小便失禁。無大便失禁等。,傷后即送當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院救治，主要予傷口包扎止血處理，后呼我院“120”接送入我科繼續(xù)治療。入院查體：GCS評分4分，神志處于深昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔不等大等圓，左側(cè)Ø約7mm，右側(cè)Ø約5mm，光反射消失；T 36OC，P 65次/分，R 8次/分，Bp101/50mmHg；四肢肌張力增高，肌力Ⅲ級。腦膜刺激征（+），病理反射（++）。頭顱CT示：1.左側(cè)額顳部硬膜下

3、血腫；2.右枕骨骨折；3.左肺挫裂傷。,初步診斷：1.重型顱腦損傷：（1）急性硬膜下血腫并腦疝；（2）顱骨骨折；2.肺挫裂傷；3.上消化道出血。入院后立即予完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，送至手術(shù)室在全麻下行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)畢送ICU監(jiān)護(hù)，于4月3日回病房?，F(xiàn)病人神志昏迷，頸項(xiàng)強(qiáng)直，四肢強(qiáng)直，肌力Ⅰ級。T 41OC，P 147次/分，R 23次/分，Bp96/50 mmHg，痰液多且粘稠，骶尾部ⅡO壓瘡，每日尿量超過700

4、0ml。,,,,,,體 格 檢 查,護(hù) 理 問 題,,術(shù)前：（1）意識障礙：與腦損傷有關(guān)（2）清理呼吸道無效：與損傷后意識不清有關(guān)（3）有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐有關(guān)（4）有感染的危險(xiǎn)：與腦脊液漏有關(guān),術(shù)后：（1）腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)（2）清理呼吸道無效：與損傷后意識不清及長期臥床機(jī)體抵抗力下降有關(guān)（3）體溫過高：與體溫中樞受損、創(chuàng)口感染有關(guān),,（4）有感染的危險(xiǎn)：與骶尾部壓瘡、頭部傷口、留置尿管有關(guān)（5）營養(yǎng)

5、失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腦損傷后代謝異常、嘔吐、高熱等有關(guān),,（6）有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與腦損傷后意識和肢體功能障礙及長期臥床有關(guān)（7）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、腦疝、癲癇發(fā)作、消化道出血、電解質(zhì)紊亂,護(hù) 理 措 施,,術(shù)前1.立即建立靜脈通道，快速ivd甘露醇125～250ml，iv速尿20mg，注意觀察用藥效果并記錄；2.保持呼吸道通暢：予病人抬高床頭15 ～30O持續(xù)氧氣吸入，清除呼吸道內(nèi)的異物及分泌物，必要時(shí)氣管插管或氣管切

6、開；,,3.密切觀察病人的病情變化：觀察神志、瞳孔、生命體征及四肢的活動情況，并做好記錄；4.向家屬講解手術(shù)的必要性及重要性，做好心理指導(dǎo)，緩解病人家屬焦慮的情緒，以配合醫(yī)護(hù)人員的工作； 5.做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，如剃光全頭，交叉配血，插尿管等，通知手術(shù)室，送病人至手術(shù)室行手術(shù)；6.及時(shí)、準(zhǔn)確做好記錄。,術(shù)后1.遵醫(yī)囑使用甘露醇125～250ml快速靜滴，交替iv速尿20mg，每日3～4次，注意觀察病人的尿量，用藥效果，并做好記錄；

7、2.抬高床頭15～30O，予病人持續(xù)氧氣吸入；3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物。定時(shí)翻身拍背，注意濕化氣道，遵醫(yī)囑霧化吸入，必要時(shí)中心吸痰或使用呼吸機(jī)；,,,4.使用物理或藥物降溫的方法降低病人的體溫，如冰敷、冰枕、冰凍輸液、溫水擦浴、im安乃近等，必要時(shí)使用冬眠亞低溫治療，密切觀察降溫效果并記錄；5.保持床單位清潔、干燥、平整，保持病人皮膚清潔，定時(shí)翻身，按摩骨突部位，動作要輕柔，防止拖、拉、拽病人，防止皮膚受損；6.

8、每日做好氣切、壓瘡及會陰護(hù)理，每日給予病人膀胱沖洗，禁止將尿管抬高，防止尿液逆流，導(dǎo)致泌尿系感染；,,,7.清醒病人，可給予普食；意識障礙的病人盡早插胃管給予鼻飼，保證營養(yǎng)的供給；禁食的病人遵醫(yī)囑給予靜脈輸液，補(bǔ)充機(jī)體所需；8.每日給予病人進(jìn)行肢體的按摩及被動活動，輔以針灸、理療或者高壓氧，保持肢體的生理功能，防止肌肉萎縮或關(guān)節(jié)僵硬；9.密切觀察病人的意識、瞳孔及生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無顱內(nèi)壓增高及腦疝的發(fā)生并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備；,

9、,10.保持病房光線柔和、安靜，避免聲光刺激病人。注意觀察病人有無癲癇發(fā)作。禁止在病人抽搐的時(shí)候用力按壓病人的四肢，防止骨折的發(fā)生，并立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，及時(shí)記錄病情變化及用藥效果；可常規(guī)使用抗癲癇藥物進(jìn)行治療性預(yù)防；,,11.注意觀察病人有無嘔吐咖啡樣物或解柏油樣便，常規(guī)使用保護(hù)胃黏膜藥物；當(dāng)病人發(fā)生上消化道出血時(shí)，積極予止血處理，并予病人禁食，胃腸減壓等，注意使用胃腸減壓期間加強(qiáng)口腔護(hù)理；,,12.根據(jù)病人病情需要，遵