腔鏡手術(shù)的麻醉本科03,2學(xué)時

1、腔鏡手術(shù)的麻醉Anesthesia for Laparoscopic Surgery,長海醫(yī)院麻醉科 倪 文,簡 介,主要優(yōu)點,◆切口創(chuàng)傷小◆術(shù)后疼痛輕◆恢復(fù)快◆住院時間短◆降低費用,簡 介,腹腔鏡 胸腔鏡 食管鏡支氣管鏡 膀胱鏡 胃鏡腸鏡 宮腔鏡,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,◆腔鏡膽道外科◆腔鏡胃腸外科◆腔鏡肝臟外科◆腔鏡胰脾外科◆腔鏡

2、疝修補術(shù)◆腔鏡婦科手術(shù)◆胸交感神經(jīng)切斷術(shù)◆甲狀腺手術(shù),腹腔鏡手術(shù)主要種類,腹腔鏡手術(shù)操作對生理的影響,相對禁忌癥,急性彌漫性腹膜炎 合并腸梗阻胃腸穿孔 腹部巨大腫物妊娠 3 月以上 結(jié)核性腹膜炎膈肌疝 腹腔內(nèi)粘連凝血機能障礙 休克狀態(tài)身體過于虛弱

3、 過度肥胖,特殊問題,人工氣腹,CO2吸收,特殊體位,對心血管系統(tǒng)的影響,人工氣腹,CO2吸收,特殊體位,CO↓,PVR↑,心律失常,腔靜脈受壓回心血量↓心室舒張末容量↓,,頭高位,頭低位,,,CO↑,,,,,高碳酸血癥,,,手術(shù)應(yīng)激,,對心血管系統(tǒng)的影響,循環(huán)改變,,◆CO下降可達(dá)30～50%◆循環(huán)的改變多發(fā)生在氣腹建立的即刻 以后患者多逐步適應(yīng)◆手術(shù)開始及CO2吸收使交感興奮，可致

4、 循環(huán)出現(xiàn)反向變化,對心血管系統(tǒng)的影響,腹腔鏡手術(shù)發(fā)生心律失常通常較常見（14% 或 25%～47%）中重度的高碳酸血癥（PaCO2達(dá)60 mmHg以上時）可使心室肌興奮性增強，引起心室過早搏動、室性心動過速，甚至室顫刺激迷走神經(jīng)引起的緩慢性心律失?？赡軙?dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果,心律失常,IAP增高可以導(dǎo)致內(nèi)臟器官血流減少對于越來越多患有動脈硬化癥和腎病而又要接受腹腔鏡手術(shù)的病人，應(yīng)對內(nèi)臟缺血的可能性給予重視手術(shù)期持續(xù)少尿，應(yīng)該

5、臨時撤除氣腹直到尿量恢復(fù)正常,對心血管系統(tǒng)的影響,內(nèi)臟血流,對心血管系統(tǒng)的影響,靜脈淤滯,氣腹建立后，通常股靜脈血流要減少42%腹腔鏡手術(shù)是否增加發(fā)生DVT的危險目前尚不能確定有血栓誘發(fā)因素的患者應(yīng)進(jìn)行必要的預(yù)防措施,對呼吸系統(tǒng)的影響,對呼吸系統(tǒng)的影響,腹腔鏡手術(shù)的麻醉,麻醉的評估與準(zhǔn)備,麻醉前評估,準(zhǔn)備與用藥,◆主要是評估對人工氣腹的耐受性◆對高血壓、心功能不全、COPD等的評估應(yīng) 更嚴(yán)格,◆與開腹手術(shù)無明顯區(qū)別◆靜脈

6、盡量開放在上肢,麻醉選擇,基本原則,◆快速、短效、安全◆能解除人工氣腹的不適◆麻醉后能盡早恢復(fù)活動,氣管插管下全身麻醉是腹腔鏡手術(shù)最安全的麻醉方法麻醉期間可以通過調(diào)整通氣量使PETCO2維持在35 mmHg左右在不發(fā)生皮下氣腫的情況下，通常腹腔鏡手術(shù)的分鐘通氣量需比其他手術(shù)高15%~25%對于COPD病人或有自發(fā)性氣胸、肺大泡病史的患者，通氣量的增加應(yīng)以增加呼吸頻率為宜,麻醉選擇,全身麻醉,麻醉選擇,全身麻醉,從目前的資料看，

7、全身麻醉過程中選用何種麻醉藥物對于病人的預(yù)后并無特殊意義笑氣（N2O）可以用以腹腔鏡手術(shù)的麻醉，是否增加術(shù)后惡心、嘔吐尚有爭議異丙酚麻醉術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率較低相對較深的麻醉適用于IAP較高的狀態(tài)全身麻醉過程中應(yīng)注意IAP不要超過20 mmHg,麻醉選擇,局部麻醉,◆優(yōu)點恢復(fù)快術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低無咽喉痛、氣道損傷、肌痛等全麻后的并發(fā)癥硬膜外麻醉時可提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛,麻醉選擇,局部麻醉,◆缺點術(shù)中緊張、焦慮牽拉

8、腹腔臟器時有不適感，需輔以鎮(zhèn)靜藥物腹壓高時容易造成呼吸、循環(huán)劇烈波動有發(fā)生嚴(yán)重呼吸抑制的潛在風(fēng)險,術(shù)中監(jiān)測,必備監(jiān)測,◆血壓◆心電圖◆脈博氧飽合度◆呼氣末二氧化碳監(jiān)測,麻醉中應(yīng)注意的問題,◆控制面罩通氣壓力，避免胃脹氣◆盡量選用較低的氣腹壓力◆控制體位改變的速度和角度◆加強術(shù)中監(jiān)測和管理，維持足夠的通氣◆充分肌松，防止意外手術(shù)損傷◆建立順暢的輸液通路，防止意外大出血◆術(shù)畢腹腔充分排氣，減輕術(shù)后刺激,并發(fā)癥及其防治,

9、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,高血壓,低血壓,心動過緩,心動過速,心律失常,心力衰竭,低氧血癥,高碳酸血癥,酸中毒,二氧化碳栓塞,返流與誤吸,◆腹內(nèi)壓升高及體位改變增加風(fēng)險◆喉罩通氣下不能完全避免 屬相對禁忌，推薦使用帶氣囊套管◆必要時胃腸減壓,惡心嘔吐,◆發(fā)生率高，達(dá)40～50%◆肥胖、女性、上腹部手術(shù)更易發(fā)生◆與腔鏡操作及麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用有關(guān)◆可預(yù)先使用止吐藥物,其它并發(fā)癥,穿刺出血,食管裂孔疝,皮下或縱膈氣腫,不明原因氣胸