腹腔鏡手術麻醉管理

1、,腹腔鏡手術的麻醉管理,1,一、 概述,2,腔鏡手術的優(yōu)點：,減輕術后疼痛縮短住院時間減少不良事件發(fā)生率患者更快恢復，早日恢復正?；顒犹嵘詢r比,概述,3,1911年開始首例腔鏡手術,1992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺、 乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺等腹腔鏡手術,,4,二、常用氣體,常用的氣體,N2O：對腹膜的刺激輕，但應用電凝時產(chǎn)生的火花與O2相遇可能發(fā)生爆炸； 惰性氣體(氦、氬):避免PaCO2升高，無須過度通

2、氣。氦、氬氣體氣腹對血流動力學的影響較CO2弱。氦、氬氣體溶解性低，易發(fā)生氣栓。,5,常用的氣體,6,CO2是惰性氣體，不易引起其他化學反應 不會引起較多煙霧，不會影響手術野 手術時用到電刀，會有火花，如果是O2建氣腹的話會引起爆炸，而CO2不會造成危險 CO2在人體內(nèi)存留，血液溶解度高，人的機體可以吸收它。,目前臨床上建立氣腹最常用的的氣體是CO2 ，其優(yōu)點有：,,7,腹腔鏡手術如果氣腹壓力太小則無法提供良好術野，氣腹壓力太大則

3、會對呼吸循環(huán)等生理功能造成巨大的影響。CO2人工氣腹腹內(nèi)壓一般維持10-15mmHg、注氣速度0.5-2L/min，成人腹內(nèi)氣體維持3-4L。主要經(jīng)腹膜吸收，吸收率約14ml-90ml/min。腹腔內(nèi)的CO2在腹內(nèi)壓小于10mmHg時，CO2吸收量與腹內(nèi)壓成正比，大于10mmHg時，CO2吸收量不再增加而呈平臺，因腹內(nèi)壓增高，腹膜毛細血管受壓，血流量減少，阻止了CO2進一步吸收。,,對呼吸功能的影響 對循環(huán)功能的影響,8,三、氣腹對

4、人體生理功能的影響,氣腹對呼吸功能的影響,PaCO2上升 胸肺順應性下降致肺泡通氣量下降 CO2通過腹膜快速吸收吸收量與以下因素有關 分壓差 彌散性 腹膜面積 腹膜血流灌注,9,氣腹對呼吸功能的影響,肺通氣功能的影響 腹內(nèi)高壓 ，膈肌上移 胸肺順應性下降（30~50%） FRC下降，尤肥胖患者（50%） V/Q比例失調(diào) A-aDO2增加 最后影響到肺換氣功能,10,氣腹對呼吸功能的影響,PaCO2上升的

5、時機開始氣腹時手術結(jié)束時 腹內(nèi)壓變化 腹內(nèi)壓增加引起二氧化碳輕微上升 壓力增加對腹膜血流灌注影響更甚 腹壓增加對 CO2吸收起延緩作用 腹腔降壓后：殘留CO2吸收加快 術后短期內(nèi)組織儲留的二氧化碳釋放入血，PaCO2仍會偏高,氣腹對呼吸功能的影響,PaCO2增加須指出增加與病情相關 ASA1~2級：MV增加12~16%—PaCO2正常 ASA3~4級：MV5.5

6、—9.9l/min, PaCO2(50)對PaCO2升高的允許范圍明顯大于20年前認識PaCO2與PetCO2關系改變 差值增加 偶出現(xiàn)負值（潮氣量增加，使閉合肺泡開放） PetCO2不能作為PaCO2的可靠指標,12,氣腹對循環(huán)功能的影響,影響循環(huán)功能的因素氣腹體位高二氧化碳血癥麻醉因素迷走張力增加多源性心律失常,13,氣腹對循環(huán)功能的影響,心排出量多數(shù)情況下降幅度：10~30%時機：充氣期程度

7、：充氣速度簡單的監(jiān)測方法：SvO2,血乳酸,14,氣腹對循環(huán)功能的影響,心排出量（CO）下降的原因靜脈回心血量減少，前負荷或LVEDV下降；動脈血管阻力增加，后負荷增高。,15,氣腹對循環(huán)功能的影響,麻醉藥：直接抑制心肌及降低交感張力——心臟指數(shù), 肺動脈楔壓降低。頭高位：使回心血量減少（誘導及頭高位使心臟指數(shù)減少35~40%）神經(jīng)內(nèi)分泌：兒茶酚胺類物質(zhì)增加，血壓高，心率快。CO2吸收：早期快速吸收，后期吸收減少，其心

8、血管效應：體循環(huán)阻力減低。,16,,四、腹腔鏡手術麻醉的選擇,17,腹腔鏡手術麻醉的選擇,局部麻醉技術神經(jīng)阻滯硬膜外腰麻硬膜外+腰麻硬膜外+LMA,18,局部麻醉技術,優(yōu)點恢復迅速利于鎮(zhèn)痛減少惡心嘔吐減少阿片類用量無氣道損傷血流動力改變小早期診斷并發(fā)癥,缺點鎮(zhèn)靜藥用量大注意對循環(huán)呼吸的抑制病人不能長時間耐受,19,全身麻醉技術,優(yōu)點相當?shù)穆樽砩疃攘己玫募∷蛇m當?shù)耐獬浞值难鹾嫌欣刂齐跫』顒颖阌?/p>

9、手術操作,缺點惡心嘔吐肌痛氣道損傷對呼吸有一定影響對心肌收縮有一定影響,20,,五、腹腔鏡手術常見的并發(fā)癥***,21,原因：CO2意外地腹膜外充氣；腹腔鏡食道裂空疝修補術時，CO2通過縱隔進入頭頸部皮下組織。癥狀：PaCO2和Δa-ETCO2升高，難以控制；處理：暫停手術，降低腹腔內(nèi)壓力(IAP<10mmHg) 預后：CO2易吸收，應密切觀察拔管(PACU),并發(fā)癥 →CO2皮下氣腫,原因：腹腔－胸膜腔，腹

10、腔－心包腔存在潛在的胚胎腔隙，當腹內(nèi)壓升高時潛在的胚胎腔隙開放；膈肌缺損、食道裂空處薄弱、胸膜撕裂肺大泡患者，過度通氣使肺大泡破裂，導致張力性氣胸。,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,癥狀：胸廓和肺臟的順應性降低，氣道壓升高 CO2吸收面積增大，胸膜比腹膜吸收能力強PaCO2 和PETCO2 均增高；張力性氣胸、心包氣腫，Co下降，PETCO2不增高反降；診斷：胸部聽診和X-ray胸透;腹腔鏡觀察到一側(cè)膈肌異?；顒?。

11、,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,CO2氣胸處理：停止充氣 過度通氣 采用PEEP 降低氣腹壓力 麻醉、護理、手術醫(yī)師密切聯(lián)系,除非必要避免胸腔穿刺，因排氣后氣胸可自行緩解： 先天性肺大泡引起的張力性氣胸必須行胸腔穿刺，禁用PEEP,并發(fā)癥→氣胸、縱隔氣腫、心包氣腫,原因：CO2氣腹后，膈肌向頭側(cè)移位，使得氣管隆突也向頭側(cè)移位，使原位于主氣管的導管進入支氣管癥狀：氣道壓驟然升高、SpO2降低、PaCO2劇烈升高,并發(fā)

12、癥→氣管導管誤入支氣管,氣栓的發(fā)生率低，但后果最嚴重！ 主要發(fā)生的：“時間窗”建立CO2氣腹時（臨床發(fā)生率最高）； 分離臟器期間；異常情況：惡心嘔吐；嗆咳。主要作用部位：“效應器官”*研究證實：右室流出道和肺是主要的作用部位*臨床資料：心臟和腦少見但是重要致命部位,并發(fā)癥→氣栓,CO2氣栓形成的病理生理：,臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識障礙，瞳孔散大，偏癱，甚至深度昏迷。呼吸系統(tǒng)：呼吸困難發(fā)紺，SPO2低，*PE

13、TCO2降至零。循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心動過緩，心律失常，心血管衰竭致心跳驟停。,并發(fā)癥→氣栓,臨床表現(xiàn)： 心臟：聽診可聞及“車輪樣雜音”和肺動脈高壓; (氣栓氣體2ml/kg),并發(fā)癥→氣栓,診斷技術：SpO2和PETCO2：能比較敏感地監(jiān)測出低氧血癥和高CO2血癥，缺乏特意性；PETCO2降低，PaCO2升高, Δa-ETCO2增大：心輸血量降低和呼吸生理死腔量增大。經(jīng)食管超聲心動圖（tee）、Doppler和漂浮導管

14、：最敏感、昂貴、特意性、有創(chuàng)；中心靜脈內(nèi)抽出氣體或泡沫性血液：可靠、有創(chuàng)。,并發(fā)癥→氣栓,治療：停止充氣，解除氣腹 保持病人處于左側(cè)頭低位采用N2O麻醉時應立即停止吸入N2O 吸入純O2，糾正低氧血癥過度通氣，加快CO2排除 中心靜脈或肺動脈置管，吸出循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)的氣體 心肺復蘇：胸外心臟按壓可使較大的氣栓轉(zhuǎn)為細小的氣栓，有利于吸收 體外循環(huán)：適于巨大氣栓 顱內(nèi)氣栓：高壓氧治療,并發(fā)癥→氣栓,特點：發(fā)生率高(40-7

15、5%)，持續(xù)時間長阿片類鎮(zhèn)痛藥能進一步加重惡心、嘔吐處理：應用丙泊酚麻醉氟哌啶、東東莨菪堿和恩丹西酮術后鎮(zhèn)痛技術中減少阿片類藥,并發(fā)癥→術后惡心和嘔吐,,六、新熱點：腹腔鏡術后下肢深靜脈血栓形成,34,,腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、出血少、術后恢復快、住院時間短等優(yōu)勢，在外科手術中占越來越大的比例，但其術后嚴重并發(fā)癥，如下肢深靜脈血栓形成(DVT)引起肺栓塞，致殘率及病死率高，已引起了國內(nèi)外醫(yī)生的重視。國內(nèi)對這方面研究很少，也很少

16、采取預防措施。,35,,36,,血凝狀態(tài)的改變,,內(nèi)皮細胞的損傷,,DVT 發(fā)病機制,氣腹對下肢血流的影響,體位對下肢血流的影響,,37,氣腹對下肢血流的影響 腹腔鏡手術同開腹手術相比，增加了腹內(nèi)壓；正常下腔靜脈壓為2～5 mmHg，當腹腔鏡手術氣腹壓強設定為12～15 mmHg，增高的腹內(nèi)壓既可阻礙血液流出腹腔內(nèi)的臟器和下腔靜脈進入右心房，又可阻礙腹腔內(nèi)臟器和下腔靜脈回流。,體位對下肢血流的影響 有

17、些手術的體位，如頭高腳低位增加下肢靜脈回流阻力。,,38,血凝狀態(tài)的改變 腹腔鏡手術會引起血液凝血纖溶的變化，Caprini等報道了腹腔鏡膽囊切除術后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高,內(nèi)皮細胞的損傷 下肢靜脈內(nèi)壓力增高，可能使血管內(nèi)皮發(fā)生微撕裂，膠原纖維暴露，從而誘發(fā)凝血過程；高碳酸血癥、甚至酸中毒，也有可能使內(nèi)皮功能紊亂，使血栓性危險增大。,腹腔鏡手術DVT 的預防措施,39,術前預防 按照患者