腔鏡手術麻醉解析

1、腔鏡手術的麻醉Anesthesia for Laparoscope Operation,濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科,趙文香,概述,腔鏡技術種類繁多腹腔鏡、胸腔鏡、食管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和關節(jié)鏡等優(yōu)點切口創(chuàng)傷小，術后疼痛輕、恢復快、住院時間短缺點呼吸、循環(huán)影響顯著,腹腔鏡的發(fā)展史,1985 德國 Muhe 1987 ，3月 法國 Philipe Mouret LC1989，廣泛應用于各個臟器

2、手術1990，同濟 夏穗生-信息發(fā)表1991，第一例 云南省 荀祖武 LC1994，兒科,,腹腔鏡所需的氣腹和患者體位導致的病理生理改變，使麻醉管理復雜化。在一些腹腔鏡手術中，難以確定的內(nèi)臟損傷和復雜的病理生理改變及較難估計的失血量，是腹腔鏡麻醉中高危險因素。麻醉醫(yī)生對于操作過程中的腹內(nèi)壓增高的病理生理的認識是非常重要的。必須有意識地避免，或當不可能避免時，需要對這類改變有足夠的反應，并且在術前對此現(xiàn)象有一定的評估和準備。因此，

3、這里首先綜述一下腹腔鏡的病理生理改變和并發(fā)癥。,腹腔鏡手術的麻醉處理,生理功能變化,主要是循環(huán)和呼吸兩個系統(tǒng)造成氣腹的速度壓力CO2氣體的吸收術中體位改變,一、對心血管系統(tǒng)的影響,1．氣腹壓力的影響,人工氣腹主要影響：SVR(后負荷)、靜脈回流(前負荷)及心臟功能,腹壓的高低影響不一樣,腹內(nèi)壓≤10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔靜脈及腹腔內(nèi)臟血管受壓，中心靜脈血液回流增加；后負荷增加可使

4、左室壁張力及心肌耗氧增加當腹腔內(nèi)壓≥20mmHg：CVP下降，SVR進一步增高，CO下降，MAP無明顯下降或仍增高，原因為腹腔內(nèi)臟血管及下腔靜脈回流受阻，心排量下降。動脈系統(tǒng)受壓導致后負荷增加是MAP升高的主要原因。,2．體位改變的影響,特殊體位對有心臟病患者不利頭高足低位時回心血量減少，CVP下降，MAP、CI及 LVESV不變或輕度下降頭低足高位時回心血量增加，CVP上升，MAP、CI及 LVESV不變或輕度升高,3．CO2溶

5、解吸收的影響,C02透過腹膜吸收入血而影響循環(huán)，吸收量及速率與其溶解度、腹腔內(nèi)壓和手術時間長短有關高 C02血癥可直接抑制心肌、擴張末梢血管；同時刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng),4．其它因素,麻醉方式及藥物、手術操作、通氣技術、內(nèi)分泌及代謝因素、病人年齡及并存疾病等綜合因素過高的 IPPV或PEEP可使胸腔內(nèi)壓進一步上升，回心血量進一步下降快速充氣刺激腹膜的牽張感受器，興奮迷走神經(jīng)，引起心律

6、失常。表現(xiàn)為心動過緩，結(jié)性心律、室性早搏、房室分離，甚至心臟停搏,二、對呼吸系統(tǒng)的影響,1.膈肌移位,引起肺泡無效腔量增大，F(xiàn)RC下降，肺容量減少，肺順應性下降，氣道內(nèi)壓上升，氣道阻力增大，導致低氧和高CO2血癥,2.體位變化引起V/Q比值失衡,在仰臥頭低足高位時，腹腔內(nèi)臟器官對肺后部壓迫，肺前部換氣多于后部而重力作用下，背側(cè)肺血流多于腹側(cè)，合并小氣道和肺泡萎陷時，通氣障礙可更為嚴重,3.CO2經(jīng)腹膜吸收入血,高CO2血癥和呼吸性酸中

7、毒老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障礙時影響更顯著,三、其他生理改變,肝：氣腹刺激腹腔交感神經(jīng)和腹內(nèi)壓上升，使腹腔及腹膜血管收縮，肝血流量下降腎：壓力≥20mmHg以上時，腎血管阻力增加、腎小球濾過率下降，可損害腎功能和減少尿量胃：胃內(nèi)壓升高可引起胃液反流,第二節(jié) 腹腔鏡手術的麻醉,麻醉特點,麻醉要求：1.提供適當?shù)穆樽砩疃?，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯?，慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術后盡快蘇醒，早期活動和早期出

8、院。2. 人工氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響3..施行過度通氣,麻醉選擇的原則,麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯，局部麻醉都適用于經(jīng)腹腔鏡手術。全身麻醉：采用氣管插管及使用肌肉松弛藥施行控制呼吸，有利于保證適當?shù)穆樽砩疃群途S持有效的通氣，又可避免膈肌運動，利于手術操作。在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持分鐘通氣量在正常范圍.,硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（膽囊切除術、胃穿孔修

9、補術和膈疝修補術等）或Ｔ6～Ｓ6（婦產(chǎn)科手術、直腸手術、闌尾切除術）。清醒病人的分鐘通氣量可代償性增加，以維持正常的PaO2和PaCO2。腹內(nèi)壓增加致靜脈回流降低，通氣／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出現(xiàn)誤吸，但對膈肌的CO2直接刺激及膽囊牽引，多數(shù)病人主訴肩臂放射性疼痛，此時除減慢充氣速度（1.5L/min）外，常需輔助強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。該麻醉方法多數(shù)麻醉醫(yī)生不主張，但可用于診斷性檢查，時間短手術

10、小，下腹部手術時可適當考慮。　　局部麻醉：適用于診斷性檢查。,第三節(jié) 并發(fā)癥及其防治,并發(fā)癥,心血管系統(tǒng)低氧血癥，高二氧化碳血癥，酸中毒反流與誤吸惡心嘔吐氣胸，皮下氣腫二氧化碳栓塞,一、心血管系統(tǒng)并發(fā)癥,血壓波動：人工氣腹后可引起血壓升高，而心肺功能不全的老年病人，若充氣量大、時間長，過分頭高足低位，可出現(xiàn)低血壓心率失常：充氣過快可引起心動過緩，而高CO2血癥可引起心動過速，甚致急性心功能不全或心臟停搏處理：密切監(jiān)

11、測，控制充氣速度與壓力，調(diào)整麻醉深度，使用血管活性藥物,二、低氧血癥、高CO2血癥與酸中毒,原因：人工氣腹腹內(nèi)壓過高、病人肺功能不全或病態(tài)肥胖、術中不適當?shù)捏w位或機械通氣不當處理：術前掌握好腔鏡手術的指征，加強術中呼吸管理，根據(jù)PETCO2的變化調(diào)節(jié)通氣量,三、反流與誤吸,防治措施：術前放置胃管，充分胃腸減壓全麻中采用帶套囊氣管插管,四、惡心嘔吐,惡心嘔吐是術后最常見的并發(fā)癥預防措施：放置胃管減壓，術前服用H2受體拮抗劑術中

12、使用氟哌利多預防性使用 (樞丹，ondansetron),五、氣胸，皮下氣腫,在腹腔鏡手術中較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫（可高達35%）多與手術操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關，但也有并不存在上述問題而仍然發(fā)生氣胸的實例，但氣體通過完好的膈肌進入胸腔的機理目前尚不清楚?！　∑は職饽[的最可能原因是充氣針或套管針于經(jīng)過皮下組織過程中，有大量CO2彌散入皮下組織所致---氣腹針沒有穿透腹壁而進行充氣所致；另外，腹內(nèi)壓過高、皮膚切口小而腹膜的戳

13、孔較松弛致氣體漏進皮下也是其另一方面誘因。因此，腹內(nèi)正壓應保持適度，以維持在1.3～2.0kPa為佳（因為腹內(nèi)壓保持在1.8kPa時，正好與毛細血管壓力相等，而且可以防止空氣進入血管形成致命的空氣栓塞，同時也可減少出血）。麻醉中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應立即觀察呼吸情況，首先應排除氣胸。如已出現(xiàn)氣胸，請術者立即解除氣腹，施行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術，并通過腹腔鏡迅速查看膈肌是否有缺損。皮下氣腫術后檢查可以發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音，主要最常見于皮膚松弛處，一

14、般不用特殊處理，但應該注意嚴重的皮下氣腫可致高碳酸血癥，縱膈氣腫，喉頭氣腫，最嚴重者可導致心功能衰竭。,六、氣體栓塞,盡管氣栓較少發(fā)生，但這是最令人害怕和最危險的腹腔鏡并發(fā)癥，如果腹腔鏡與子宮鏡合作這種發(fā)病率較高。針頭和trocar直接置入血管，或氣體直接充入腹腔臟器中都會導致氣體直接充入血管內(nèi)。這種并發(fā)癥主要發(fā)生于氣腹充入時，特別是有腹腔手術史的患者。因此，腹腔內(nèi)開始充入CO2時一定要緩慢（例如，速率不要超過1L/min）。實際上，早

15、期診斷和處理，可以減少氣栓的大小和其引發(fā)的效應和后遺癥。氣栓也可出現(xiàn)在手術末期。CO2是最常用的腹腔鏡氣腹氣體，因為它在血液中的溶解度高于空氣，氧氣甚至N2O。由于碳酸氫鹽緩沖對，血紅蛋白以及血漿蛋白的原因，CO2的血液攜帶量較高。這些特性可以解釋CO2氣栓治療后臨床癥狀緩解較快的原因。所以，致死劑量的CO2氣栓比空氣大約5倍。 原因：高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進入循環(huán)系統(tǒng)所致。此時往往有穿刺部位出血或手術操作部位出血。出現(xiàn)氣栓必

16、須具備兩大條件：（1）有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中（2）有較高的二氧化碳壓力①有有有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳氣體中； ②有較高的二氧化碳壓力。,心跳驟停和氣栓,1978 root：co2 氣腹1H死亡 ：X-線證明 CROZIER：1989-1990年62例宮腹聯(lián)合 手術3例心跳驟停； HSIEH：腹腔鏡切子宮心跳驟停，食道超聲探測大量的肺氣栓。 SCHMANDRA：所

17、有的腹腔鏡下切肝臟動物右心房室均發(fā)現(xiàn)氣栓，4/7伴有心律失常。,,臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)：瞳孔散大；意識障礙；… 呼吸系統(tǒng)：呼吸困難發(fā)紺，SPO2低，*PetCO2低至零 循環(huán)系統(tǒng)：低血壓，心動過緩，心律失常，心前區(qū)持續(xù)性“大水輪”樣雜音。心血管衰竭至心跳停止。早期表現(xiàn)：早期包括食道超聲心動圖中可見氣栓，或用心前區(qū)多普勒檢查時發(fā)現(xiàn)空氣，潮末CO2張力升高。,處理： 立即停止充氣和氣腹排氣?；颊咧糜陬^低位左側(cè)（Durant

18、）斜坡臥位?；颊咛幱诖梭w位，氣體進入肺循環(huán)的量較少，因為氣泡會置于心尖一側(cè)遠離右心室流出道。停止N2O可以維持100%的O2通氣糾正缺氧，隨后可減少氣栓的大小和后續(xù)反應。由于生理死腔的增大，高通氣量可以增加CO2的排出量。如果這種簡單的方法沒有效果，可以通過中心靜脈或肺動脈導管吸出氣體。如需要心肺復蘇應及時進行。心外按壓可以將CO2栓子粉碎成小氣泡。CO2血中的高溶解性，導致其會被血流快速吸收，臨床上CO2栓塞的癥狀可迅速緩解。如果懷疑

19、腦部氣栓，一定要考慮高壓氧治療。,胸腔鏡手術麻醉,,,概述單肺通氣呼吸生理低氧血癥處理并發(fā)癥處理,,,胸腔鏡手術范圍日漸擴大，目前，不僅能行肺大泡切除，肺組織活檢、交感神經(jīng)切除等手術，甚至如肺葉切除、食道癌切除和PDA結(jié)扎等難度大手術，也能在胸腔鏡下進行。胸腔鏡手術麻醉有其獨特性。,概述,胸腔鏡手術，一般需要單肺通氣，以擴大視野，提供良好手術條件。單肺肺通氣的目的有,單肺通氣的呼吸生理影響,1.防止患側(cè)肺的分泌物、膿液、血液和組織

20、塊流向?qū)?cè)肺2.維持手術過程中健側(cè)肺的正常通氣3.提供良好的術野,目前用于分隔雙側(cè)肺、行單肺通氣的主要方法包括：雙腔支氣管法、單腔支氣管堵塞法和單腔氣管導管法。雙腔支氣管導法具有操作、定位容易，成功率高，可方便分別施行單側(cè)肺通氣等優(yōu)點，是目前最常用的方法。,,單腔支氣管堵塞導管是將單腔氣管導管與支氣管堵塞管結(jié)合。適用于無合適型號的雙腔管的病人。優(yōu)點:單腔管口徑大便于吸引，通氣。常用univent導管,,（四）并發(fā)癥及處理,低

21、氧血癥復張性肺水腫心律紊亂術后肺不張,（一）低氧血癥1、低氧血癥原因單肺通氣雖具一定優(yōu)點，但對肺通氣生理產(chǎn)生顯著影響，主要表現(xiàn)為：肺泡和動脈氧壓差增加，造成動脈氧分壓下降甚至全身性低氧血癥。其原因（1）為非通氣肺的持續(xù)灌流使肺內(nèi)分流增加，30分鐘時達高峰，分流量最大可達心輸出量之20％。,(2)是肺萎陷低氧血癥使肺血管收縮（HPV），HPV是肺血管在缺氧時的一種自動收縮反應，可降低肺血血流。所有抑制HPV的因素均可加重機體缺氧

22、，如吸入麻藥、血管擴張劑和高碳酸血癥均可直接擴張開胸側(cè)肺血管，抑制HPV發(fā)生。,2．低氧血癥處理原則（1）盡可能采用雙肺通氣。（2）單肺通氣時 ①吸入100％的氧；②潮氣量8－10ml/kg；過低可致通氣側(cè)肺萎陷，過高則非通氣側(cè)肺血流增加。③調(diào)整呼吸頻率使PaCO2維持與37-40mmHg；通氣頻率較雙肺通氣時增加20%。,3.①如使用了氧化亞氮，立即停止。②導管位置？血流動力學？氣管內(nèi)分泌物？仍不改善則做如下處理①

23、改善肺通氣肺通氣血流比值：非通氣肺高頻通氣；純氧充氣非通氣肺； 不影響手術的前提下結(jié)扎術側(cè)肺大血管。②改善通氣肺通氣血流比值：加用PEEP，不超過5cmH2O為宜；（3）上側(cè)肺CPAP，下側(cè)肺PEEP同時采用；⑤以上方法如無法糾正已出現(xiàn)的低氧血癥則暫停單側(cè)通氣。,,（二）復張性肺水腫是繼發(fā)于各種原因所致的肺萎陷后，肺迅速復張后發(fā)生的肺水腫。原因：長時間壓迫肺組織引起組織缺氧，肺血管通透性增高，表面活性物質(zhì)生產(chǎn)減少，一旦壓迫解除，受壓

24、的肺組織迅速復張后毛細血管靜水壓與組織間隙靜水壓梯度突然增大，體液外滲造成肺水腫。治療：,,（三）心律紊亂低氧血癥，二氧化碳儲留，縱膈移位。,(三)．術后肺不張 術后肺不張的預防是術后管理的關鍵。多種因素可促使術后肺不張發(fā)生：①術后麻醉藥殘余作用，手術影響使功能殘氣量降低，部分肺泡通氣不足或萎陷；,②術后疼痛使潮氣量降低，抑制自發(fā)深吸氣，加重肺泡通氣不足；,③疼痛抑制咳嗽反射使氣道內(nèi)分泌物不易排出。預防措施包括手術結(jié)束拔管前吸凈