腹腔鏡下膽囊切除術的護理疾病查房

1、腹腔鏡下膽囊切除的護理,簡要病史,患者：林天平，男性，72歲，住院號123456，于2017年8月5日門診擬“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”收入院。測T：38°，P：85次/分，R：20次/分BP115/75mmg入院時，腹肌稍緊張，劍突下及右上腹輕壓痛。于2017年8月11日上午07:30在全麻下行LC術，現(xiàn)患者創(chuàng)口敷料干潔，無腹痛，腹脹。,相關檢查,,右上腹壓痛（+），反跳痛（+），Murphy’s征（+），胸+上腹部CT顯示：1

2、、雙肺炎癥，建議治療后復查。胸主動脈壁鈣化。2、右側(cè)膈局部膨升，后縱膈食管旁脂肪間隙增寬，脂肪沉積或食管裂孔疝待排，建議進一步檢查。3、肝右前葉上段囊腫可能；脂肪肝。4、膽囊多發(fā)結(jié)石并膽囊炎癥；幽門及十二指腸球部壁增厚，周緣脂肪間隙內(nèi)滲出。5、雙腎低密度灶，右腎結(jié)石；雙腎周筋膜增厚。,膽囊的功能,,(1)儲存膽汁 (2)濃縮膽汁(3)分泌粘液 (4)排空,膽囊結(jié)石形成的危險因素,感染因素：膽道感染（膽囊收縮功能下降）；細菌、蟲卵；膽道梗

3、阻膽汁淤積代謝因素：膽汁內(nèi)含有膽鹽、膽固醇、卵磷脂，它們以一定比例混合保持著膽汁的膠狀溶解狀態(tài)，三者比例失調(diào)就會形成結(jié)石與疾病相關的健康史及生活史1、長期高蛋白、高脂肪、高熱量飲食2、某些腸道疾病3、不能按時進餐4、膽道感染、膽囊壁炎癥5、膽道寄生蟲?。夯紫x、肝吸蟲等6、其他：妊娠、長期禁食、口服避孕藥、肥胖、遺傳,查房目標,掌握膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)掌握術前準備腹腔鏡膽囊切除術（LC）的適應癥熟悉術后并發(fā)癥了解腹腔鏡

4、膽囊切除術后護理,重點分析內(nèi)容,1、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)2、腹腔鏡膽囊切除術（LC）的禁忌癥3、健康宣教,擬提的問題,1、膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)2、惡心 嘔吐的護理3、術后常見并發(fā)癥,膽囊解剖,,體征,,－－右上腹有壓痛－－右上腹觸及腫大膽囊－－Murphy征陽性,,,.膽囊結(jié)石的分類,膽囊結(jié)石中膽固醇結(jié)石占70%，23.8%為膽色素結(jié)石，其他為混合性結(jié)石。,,臨床表現(xiàn),30％膽囊結(jié)石者終身無臨床癥狀靜止性結(jié)石：僅體檢或手術時發(fā)現(xiàn)的結(jié)石

5、突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射伴惡心、嘔吐、腹脹等。,檢查及 診斷,B超檢查 在膽道結(jié)石、腫瘤和囊性病變的診斷以及阻塞性黃疸的鑒別診斷方面，被認為首選診斷方法B超檢查 ：檢查前空腹8h以上， 晚餐清淡素食,手術治療:,,,處理原則,－ 腹腔鏡膽囊切除術 膽囊切除術＋膽總管探查術 非手術治療－－合并嚴重心血管疾病不能耐受手術的 老年人，可采用溶石或

6、排石療法,腹腔鏡膽囊切除術的適應證,,有癥狀的膽囊結(jié)石有癥狀的非結(jié)石性慢性膽囊炎有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變急性膽囊炎部分無癥狀膽囊結(jié)石,腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證,,1.疑有膽囊癌； 2.合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄；3.肝硬化并門脈高壓；4.有凝血機制障礙及出血傾向；5.腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎；6.妊娠合并膽石癥；7。Mirizzi綜合癥；8.合并膽腸瘺；9.嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉；10.腹腔內(nèi)廣泛而嚴重粘連

7、；11.不易建立人工氣腹。,腹腔鏡下膽囊切除的術前護理,1、 心理護理：介紹科室概況及人員組成，取得的成績，增進信心。介紹腹腔鏡手術優(yōu)點。2、手術區(qū)皮膚準備：重點是肚臍的清潔,腹腔鏡膽囊切除術后的護理,1、病情觀察 術后第半小時測量血壓、脈搏、呼吸，測量4~6次病情平穩(wěn)后改每小時1次。 立即給予氧氣吸入3L/分，連接心電監(jiān)護儀。（術中建立二氧化碳氣腹 易產(chǎn)生高碳酸血癥和酸中毒，導致缺氧，且人工氣腹后造成腹壓增高可造成血流動力

8、學改變，從而影響患者的心功能，應指導患者呼吸促進二氧化碳的排除。）,二、體位,病情平穩(wěn)者，可改半臥位，以利康復。,三、.惡心 嘔吐的護理,術后病人應隨時保持口腔清潔，防止嘔吐物誤入氣管，應觀察嘔吐物的性質(zhì)和量，分析嘔吐發(fā)生的原因（是麻醉藥物刺激嘔吐中樞引起的嘔吐有關，還是與剝離。切除膽囊對胃腸道產(chǎn)生刺激，干擾胃腸道功能有關）。根據(jù)不同的情況進行及時的處理。,四、肩背部酸痛護理,,病人在改變體位或者平臥時酸痛加重，要向其做好解釋工作，幫助

9、更換舒適體位，按摩酸痛部位，告訴其1－3天后癥狀會消失。,五、早期活動,,手術后久臥床易靜脈栓塞 促進血液循環(huán)，有利傷口愈合，避免褥瘡發(fā)生，防止血栓形成促進胃腸蠕動，預防腸粘連，減輕腹脹，增進食欲。減少尿增加呼吸深度，有利氣管分泌物的排出，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。潴留，防止泌尿道感染。,術后并發(fā)癥的觀察,腹腔內(nèi)出血　　術后8小時內(nèi)密切監(jiān)測血壓和脈搏變化，防止劇烈嘔吐和咳嗽。若30分鐘內(nèi)引流量大于50ml，應警惕腹腔內(nèi)出血，立即加

10、快補液速度。出血量大于600ml時立即報告醫(yī)師并協(xié)助處理。 （2）膽瘺 術后嚴密觀察病人的體溫變化和有無腹痛。腹脹及黃疸，留置的腹腔引流管是否有膽汁流出。主要是由于術中止血不徹底、損傷骶前靜脈叢或吻合口出血等。術后若出現(xiàn)面色蒼白、血液動力學不穩(wěn)定、引流管有新鮮血液引出等情況應警惕出血的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)此種情況，注意觀察敷料有無滲血、滲液，有無腹膜刺激征，并及時告知醫(yī)生并進行相應處理。,術后并發(fā)癥的觀察,血壓升高的護理　　術后病人血壓升高

11、應及時查明原因，對癥排除情緒緊張，疼痛或排尿困難的因素，對于原發(fā)性高血壓的病人術后應繼續(xù)抗高血壓治療。以防血壓持續(xù)升高引起鈦夾脫落或腹腔內(nèi)出血。,,CO2潴留：腹腔鏡患者在氣腹建立后，腹腔壓力增加，肺部順應性降低，有效通氣量減少、內(nèi)臟血流減少，部分術前有心功能異常的患者會出現(xiàn)CO2潴留，發(fā)生高碳酸血癥和PH值下降。若患者 術后出現(xiàn)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、脈搏細弱、胸痛、肌肉震顫、雙手撲動等癥狀時，如果伴Pa CO2 增高， 應懷疑高碳