院前急救病例管理

1、院前急救病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范,院前急救病歷是集病案實(shí)錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計(jì)歸類(lèi)、特殊情況記載等于一身的實(shí)時(shí)記錄。,第一章 基本要求,第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。第二條 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場(chǎng)救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,第三條 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)

2、當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范且重點(diǎn)突出。第四條 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、黑色鋼筆或圓珠筆書(shū)寫(xiě)。第五條 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文,第六條 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫(huà)在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除

3、去原來(lái)的字跡。,第七條 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)的工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。,第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。

4、第九條 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。,第十條 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施，不宜向患者說(shuō)

5、明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄，患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書(shū)。,第二章 院前急救病歷書(shū)寫(xiě) 要求及內(nèi)容,第十一條 院前急救病案組成（一）一般項(xiàng)目包括三類(lèi)時(shí)間、姓名、更正名、性別、年齡、救治地點(diǎn)、接診電話、出車(chē)目的。（二）主要病情。（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、,（三

6、）處理結(jié)果。（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：特殊要求救助、出診人員、綠色通道審批、收費(fèi)金額。,第十二條 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)范圍,（一）凡到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)見(jiàn)到患者本人，一律要求填寫(xiě)院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。（二）中途聯(lián)系患者或到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)未見(jiàn)患者本人，退車(chē)者仍填寫(xiě)院前急救病歷，并注明原因。,第十三條 院前急救病歷基本要求,（一）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫(xiě)，語(yǔ)句中的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式

7、中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。（二）病歷各項(xiàng)不能為空，如無(wú)法獲得，在該項(xiàng)中書(shū)寫(xiě)如不詳、未查、拒查、拒告知等。,（三）病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。,第十四條 一般項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容,（一）各項(xiàng)時(shí)間1、出診時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間、返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間如實(shí)填寫(xiě)，不得空缺。2、現(xiàn)場(chǎng)救治不來(lái)院、死亡未接回、拒絕來(lái)院繼

8、續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間一項(xiàng)用“一”表示（急救車(chē)輛仍要求完成GPS操作或反饋該項(xiàng)時(shí)間）。,3、病歷中記錄的時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來(lái)電時(shí)間21:36或21時(shí)36分。4、跨躍00：00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（6月5日）23：56，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間6日00：03,5、病案書(shū)寫(xiě)時(shí)間填寫(xiě)“年、月

9、、日”， 醫(yī)護(hù)簽名時(shí)間填寫(xiě)“年、月、日、時(shí)、分”， 患方知情告知簽字時(shí)間填寫(xiě)“年、月、日、時(shí)、分”。,（二）其它一般和相關(guān)項(xiàng)目,患者姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)（住址）、聯(lián)系人及電話要用文字和數(shù)字書(shū)寫(xiě)。不能提供患者姓名時(shí)，姓名處應(yīng)書(shū)寫(xiě)“無(wú)名氏”，如為多個(gè)無(wú)名氏患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)“無(wú)名氏1”、“無(wú)名氏2”；年齡不詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無(wú)，該項(xiàng)應(yīng)填寫(xiě)“無(wú)”。,第十五條 院前急救病歷書(shū)寫(xiě)要求,（一）主訴書(shū)寫(xiě)及要求1、主訴

10、是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時(shí)間的簡(jiǎn)單扼要的概括。2、書(shū)寫(xiě)格式為“主要癥狀或體征﹢時(shí)間”，高度概括，文字簡(jiǎn)要。,,正確書(shū)寫(xiě)：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘。錯(cuò)誤書(shū)寫(xiě)：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。,3、主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時(shí)。 4、病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。,（二）現(xiàn)病史書(shū)寫(xiě)及要求,現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車(chē)到達(dá)病人身

11、邊前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過(guò)程的記述，簡(jiǎn)明扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。,3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進(jìn)行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過(guò)程。5、診療經(jīng)過(guò)：何處、何時(shí)就診，做過(guò)何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。6、 一般情況：與本次主訴

12、有關(guān)的。,7、 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。描述記錄注意要點(diǎn)：先記錄本病的陽(yáng)性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽(yáng)性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無(wú)關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。,（三）既往史書(shū)寫(xiě)及要求,1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。,（四）藥敏史必須用文

13、字記錄，如“青霉素、無(wú)、不詳、未發(fā)現(xiàn)”等。（五）體格檢查書(shū)寫(xiě)及要求 1、體格檢查項(xiàng)目無(wú)法實(shí)施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許空項(xiàng)，應(yīng)在相應(yīng)項(xiàng)目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明“不配合”。,2、選擇“未查”項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類(lèi)外傷患者，體溫可填寫(xiě)為“未查”。3、輔助檢查心電圖和簡(jiǎn)易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查

14、。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡(jiǎn)易血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)量。檢查結(jié)果寫(xiě)在“輔助檢查”欄內(nèi)。,4、救前死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類(lèi)型做相應(yīng)的檢查。,（六）初步診斷書(shū)寫(xiě)及要求,1、初步診斷的疾病名稱(chēng)要使用中文書(shū)寫(xiě)全稱(chēng)，不能縮寫(xiě)、使用符號(hào)或英文（無(wú)正式譯名的疾病除外）書(shū)寫(xiě)。如慢性喘息型支氣管炎寫(xiě)成慢喘支；糖尿病寫(xiě)成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理

15、解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。,3、凡不能明確初步診斷的，可書(shū)寫(xiě)為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱(chēng)后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎??？）。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時(shí)按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小排列。,5、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初

16、步診斷某種疾病時(shí)一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)。7、各類(lèi)“救前死亡”的診斷書(shū)寫(xiě)要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)模枋鰹椋骸熬惹八劳?，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r(shí)間”記錄在診斷后，并加括號(hào)。,（七）救治措施書(shū)寫(xiě)要求,1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等。亦應(yīng)一一記錄完整。2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫(xiě)明藥物名稱(chēng)

17、、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點(diǎn)滴 （標(biāo)明帶液）3、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。,（八）醫(yī)護(hù)簽名及日期時(shí)間書(shū)寫(xiě)要求,1、醫(yī)護(hù)簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。,2、日期時(shí)間，指院前病歷書(shū)寫(xiě)、簽名完成的日期及時(shí)間。第十六條 知情告知簽字書(shū)寫(xiě)要求 （一）凡是正常完成的院前急救病案，應(yīng)在“備注”后詳細(xì)書(shū)寫(xiě)注明告知內(nèi)容。 （二）責(zé)任人簽字，非患者本人

18、簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字：”處用文字加以說(shuō)明。,（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。（四）日期時(shí)間要求注明告知簽字完成日期時(shí)間。,第十七條 病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě)要求,現(xiàn)場(chǎng)（首次病歷后、轉(zhuǎn)運(yùn)（院）途中）病情有變化者應(yīng)記載在病歷續(xù)頁(yè)上?，F(xiàn)場(chǎng)救治及轉(zhuǎn)運(yùn)途中患者突發(fā)呼吸心跳停止，要求標(biāo)明呼吸心跳停止時(shí)間，以此時(shí)間分界，按序?qū)懨骶戎未胧?。并有完整的醫(yī)護(hù)簽名及完成日期時(shí)間。院前搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)