院前急救病例管理

1、院前急救病歷書寫規(guī)范,院前急救病歷是集病案實錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計歸類、特殊情況記載等于一身的實時記錄。,第一章 基本要求,第一條 院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。第二條 院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動獲得的有關(guān)資料，并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,第三條 院前急救病歷書寫應(yīng)

2、當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范且重點突出。第四條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍色、黑色鋼筆或圓珠筆書寫。第五條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文,第六條 院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或除

3、去原來的字跡。,第七條 院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進修醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作的實際情況認定后書寫病歷。,第八條 上級醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。

4、第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。,第十條 對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說

5、明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。,第二章 院前急救病歷書寫 要求及內(nèi)容,第十一條 院前急救病案組成（一）一般項目包括三類時間、姓名、更正名、性別、年齡、救治地點、接診電話、出車目的。（二）主要病情。（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、,（三

6、）處理結(jié)果。（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：特殊要求救助、出診人員、綠色通道審批、收費金額。,第十二條 院前急救病歷書寫范圍,（一）凡到達現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。（二）中途聯(lián)系患者或到達現(xiàn)場未見患者本人，退車者仍填寫院前急救病歷，并注明原因。,第十三條 院前急救病歷基本要求,（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，語句中的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，無正式

7、中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）病歷各項不能為空，如無法獲得，在該項中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。,（三）病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,第十四條 一般項目相關(guān)內(nèi)容,（一）各項時間1、出診時間、到達現(xiàn)場時間、返院（轉(zhuǎn)院）時間如實填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼

8、續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時間一項用“一”表示（急救車輛仍要求完成GPS操作或反饋該項時間）。,3、病歷中記錄的時間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2008年6月12日來電時間21:36或21時36分。4、跨躍00：00之后要求在跨躍時間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時間（6月5日）23：56，到達現(xiàn)場時間6日00：03,5、病案書寫時間填寫“年、月

9、、日”， 醫(yī)護簽名時間填寫“年、月、日、時、分”， 患方知情告知簽字時間填寫“年、月、日、時、分”。,（二）其它一般和相關(guān)項目,患者姓名、性別、年齡、救治地點（住址）、聯(lián)系人及電話要用文字和數(shù)字書寫。不能提供患者姓名時，姓名處應(yīng)書寫“無名氏”，如為多個無名氏患者，應(yīng)書寫“無名氏1”、“無名氏2”；年齡不詳時需做估計，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無，該項應(yīng)填寫“無”。,第十五條 院前急救病歷書寫要求,（一）主訴書寫及要求1、主訴

10、是指促使患者就診的主要癥狀和體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時間的簡單扼要的概括。2、書寫格式為“主要癥狀或體征﹢時間”，高度概括，文字簡要。,,正確書寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識喪失10分鐘。錯誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。,3、主訴多個癥狀時，應(yīng)按發(fā)生時間先后，次序列出。如頭暈半天，加重伴惡心、嘔吐半小時。 4、病史復(fù)雜時要進行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。,（二）現(xiàn)病史書寫及要求,現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護車到達病人身

11、邊前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包括：1、起病情況：患病時間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2、主要癥狀的特點：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度。,3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或間歇、緩解或加重因素，進行性加重或是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴隨癥狀：各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。6、 一般情況：與本次主訴

12、有關(guān)的。,7、 凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細客觀記錄，不得主觀臆測。描述記錄注意要點：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述?，F(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。,（三）既往史書寫及要求,1、既往史必須用文字記錄，如“再生障礙性貧血”等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、外傷史、輸血史，傳染病史等。,（四）藥敏史必須用文

13、字記錄，如“青霉素、無、不詳、未發(fā)現(xiàn)”等。（五）體格檢查書寫及要求 1、體格檢查項目無法實施或患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項目也不允許空項，應(yīng)在相應(yīng)項目中注明“未查”、“拒絕檢查”等，患者不配合的體格檢查項目需在該項目中注明“不配合”。,2、選擇“未查”項目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項目。如各類外傷患者，體溫可填寫為“未查”。3、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查

14、。凡昏迷、特別是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進行血糖測量。檢查結(jié)果寫在“輔助檢查”欄內(nèi)。,4、救前死亡患者檢查項目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識狀態(tài)、雙瞳孔對光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。,（六）初步診斷書寫及要求,1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理

15、解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級）。,3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為“××（癥狀或體征）原因待查”；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加“？”表示。如頭暈原因待查（高血壓?。款i椎??？）。4、疾病的診斷盡可能完整，幾種疾病并存時按主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時按疾病的可能性大小排列。,5、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初

16、步診斷某種疾病時一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)。7、各類“救前死亡”的診斷書寫要求：如為救前死亡，且死亡原因不詳?shù)?，描述為：“救前死亡，死亡原因待查”。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！靶嫠劳龅臅r間”記錄在診斷后，并加括號。,（七）救治措施書寫要求,1、除藥物應(yīng)用外，院前對患者采取的救治措施，如：“止血、包扎”等。亦應(yīng)一一記錄完整。2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱

17、、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml 靜脈點滴 （標(biāo)明帶液）3、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。,（八）醫(yī)護簽名及日期時間書寫要求,1、醫(yī)護簽名，要求本人簽名，不能代簽，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。,2、日期時間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時間。第十六條 知情告知簽字書寫要求 （一）凡是正常完成的院前急救病案，應(yīng)在“備注”后詳細書寫注明告知內(nèi)容。 （二）責(zé)任人簽字，非患者本人

18、簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時，醫(yī)師應(yīng)在“責(zé)任人簽字：”處用文字加以說明。,（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。（四）日期時間要求注明告知簽字完成日期時間。,第十七條 病歷續(xù)頁書寫要求,現(xiàn)場（首次病歷后、轉(zhuǎn)運（院）途中）病情有變化者應(yīng)記載在病歷續(xù)頁上?，F(xiàn)場救治及轉(zhuǎn)運途中患者突發(fā)呼吸心跳停止，要求標(biāo)明呼吸心跳停止時間，以此時間分界，按序?qū)懨骶戎未胧?。并有完整的醫(yī)護簽名及完成日期時間。院前搶救記錄書寫內(nèi)