霧化共識(shí)完整版課件

1、霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》制定專家組主要內(nèi)容前言霧化吸入裝置常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用霧化吸入注意事項(xiàng)和非霧化劑型使用原則霧化吸入是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段我國呼吸疾病負(fù)擔(dān)重，病死率高，霧化療法具有重要意義在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)攜手國內(nèi)兒科，耳鼻喉科，胸外科和藥理學(xué)專家，共同制定本共識(shí)呼吸系統(tǒng)疾病是我國最

2、常見疾病病死率高，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重呼吸疾病在我國數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒201346.9‰26.4‰22.1‰2008年2周就診率最高[1]呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病數(shù)據(jù)來源：中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2013十萬分之138.622012年，除惡性腫瘤外城市居民死亡率最高[1]呼吸系統(tǒng)疾病腦血管疾病心臟病2010年，除惡性腫瘤外總傷殘調(diào)整生命年最多[2]十萬分之120.33十萬分之120.26數(shù)據(jù)來源：世界銀行2010年

3、全球疾病負(fù)擔(dān)研究3656.3萬DALYs呼吸系統(tǒng)疾病腦血管疾病心血管疾病3013.9萬DALYs2696.5萬DALYs[1]《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒2013》[2]Lancet.2013Jun8381(9882):19872015在呼吸系統(tǒng)疾病治療中，霧化吸入具有獨(dú)特而重要的地位霧化吸入療法是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病的重要治療手段藥物直接作用于靶器官，起效迅速，療效佳，全身不良反應(yīng)少，不需要患者刻意配合霧化吸入療法相比口服、肌注和靜脈注射

4、有多種優(yōu)點(diǎn)然而，我國霧化吸入治療尚不規(guī)范1.基層醫(yī)院霧化治療開展率低三級(jí)醫(yī)院開展率95.8%二級(jí)醫(yī)院開展率92.1%基層醫(yī)院開展率47.3%2.知識(shí)缺乏是開展率低的重要原因3.迫切需要霧化相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)所有受訪者中，75.4%的醫(yī)生希望獲得更多霧化相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)一項(xiàng)全國范圍內(nèi)關(guān)于霧化治療臨床實(shí)踐的問卷調(diào)研，共收到全國27個(gè)省、1328家醫(yī)院共計(jì)6449份問卷。其中來自三級(jí)醫(yī)院問卷占比74.6%，呼吸科、兒科的問卷分別占43%和35%[1]Z

5、hengZhuJinpingZhengetal.JOURNALOFAEROSOLMEDICINEPULMONARYDRUGDELIVERY20145(27):386391.在此背景下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)攜手兒科、耳鼻喉科、胸外科和藥理學(xué)專家，共同制定本共識(shí)《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用專家共識(shí)》專家組成員歷時(shí)8個(gè)月，共識(shí)于2016年9月在中華醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表2016115哈爾濱項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)2016325北京初稿討論會(huì)2016715重慶定

6、稿評(píng)審會(huì)2016年9月共識(shí)發(fā)表于《中華醫(yī)學(xué)雜志》期待通過本共識(shí)，幫助各級(jí)醫(yī)務(wù)人員更好開展規(guī)范的霧化吸入治療工作主要內(nèi)容前言霧化吸入裝置常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用霧化吸入注意事項(xiàng)和非霧化劑型使用原則霧化吸入裝置的種類及原理影響霧化器霧化效能的主要因素影響霧化吸入治療的其他非藥物因素?zé)o創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的霧化器連接臨床上常用霧化吸入裝置分為三種藥液被高壓氣流和檔板沖撞粉碎，形成藥霧顆粒藥液在超聲作用下劇

7、烈震動(dòng)，形成無數(shù)細(xì)小氣溶膠顆粒釋出注意：劇烈震蕩可使藥液加溫，可能影響藥物穩(wěn)定性超聲振動(dòng)膜劇烈震動(dòng)，使藥液通過固定直徑的細(xì)小篩孔擠出，形成細(xì)小顆粒霧化器的效能取決于霧化顆粒直徑和霧化量影響霧化效能的主要因素有：霧化顆粒直徑：應(yīng)在0.510μm，以35μm為佳單位時(shí)間釋霧量：釋霧量大能更有效發(fā)揮治療效果，但藥物短時(shí)間大量進(jìn)入人體也可能導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，應(yīng)綜合評(píng)估藥物本身顆粒大小，以霧化吸入ICS為例：霧化器的性能：取決于布地奈德，直徑為2

8、3μm類圓形顆粒丙酸倍氯米松，長度約10μm針狀顆粒噴射霧化器：氣壓越高，流量越大，顆粒越小超聲霧化器：頻率越高，顆粒越小震動(dòng)篩孔霧化器：篩孔越小，顆粒越小噴射霧化器：超聲霧化器：震動(dòng)篩孔霧化器：氣壓越高，流量越大，釋霧量越大功率越大，釋霧量越大，一般而言高于噴射霧化器目前霧化效率最高的霧化器該顆粒形狀會(huì)降低霧化效能不同霧化吸入裝置優(yōu)缺點(diǎn)需要注意可能影響霧化吸入治療效果的其他非藥物因素認(rèn)知和配合能力呼吸形式基礎(chǔ)疾病狀態(tài)無論使用何種霧化器

9、，只要患者正確使用裝置，則所達(dá)到的臨床效果相似慢而深的呼吸有利于氣溶膠微粒在下呼吸道和肺泡沉積霧化治療前，應(yīng)盡量清除痰液和肺不張等因素，以利于氣溶膠在下呼吸道和肺內(nèi)沉積機(jī)械通氣時(shí)霧化器的連接方式可能影響氣溶膠輸送率有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣接受霧化吸人時(shí)管路和面罩應(yīng)盡可能地密閉霧化器宜置于呼氣閥與面罩之間(推薦級(jí)別:D級(jí))。霧化器直接連接在Y型管或人工氣道處，會(huì)造成呼氣相氣溶膠的損耗，應(yīng)將其連接在呼吸機(jī)吸氣管路遠(yuǎn)離人工氣道處氣管切開患者脫機(jī)后需要

10、使用小容量霧化器吸入時(shí)，宜使用T管連接霧化同時(shí)使用簡易呼吸器輔助通氣，可增加進(jìn)入下呼吸道的藥量。主要內(nèi)容前言霧化吸入裝置常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用霧化吸入注意事項(xiàng)和非霧化劑型使用原則ICS支氣管舒張劑抗菌藥物祛痰藥藥理學(xué)特性安全性和藥物相互作用常用霧化吸入藥物種類支氣管舒張劑短效選擇性β2受體激動(dòng)劑（SABA），包括特布他林和沙丁胺醇短效膽堿受體拮抗劑（SAMA），包括異丙托溴銨吸入性糖皮質(zhì)激素I

11、CS國內(nèi)已上市霧化劑型ICS包括布地奈德（BUD）和丙酸倍氯米松（BDP）祛痰藥包括N乙酰半胱胺酸和鹽酸氨溴索，但鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)尚未上市抗菌藥物我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈制劑代替霧化制劑使用霧化吸入藥物ICS是目前最強(qiáng)的氣道局部抗炎藥物，可通過經(jīng)典途徑和非經(jīng)典途徑發(fā)揮作用細(xì)胞外細(xì)胞質(zhì)ICS延遲反應(yīng)（基因經(jīng)典途徑）快速反應(yīng)（非基因非經(jīng)典途徑）蛋白質(zhì)合成ECmGRHsp90DcGRmRNADNAABNFκB

12、AP1細(xì)胞核G.Hvathetal.EurRespirJ200627:172–187ICS與胞質(zhì)內(nèi)激素受體結(jié)合ICS與細(xì)胞膜激素受體結(jié)合ICS霧化ICS中，布地奈德起效速度更快，霧化效能更高國內(nèi)上市的兩種霧化劑型ICS對(duì)比布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP水溶性佳，更容易通過氣道上皮表面粘液層，快速發(fā)揮抗炎作用，尤其適合急性期時(shí)與SABA聯(lián)用水溶性較低，肺部吸收過程受限于粘液溶解速率，起效較慢顆粒直徑更適合霧化治療（35μm是霧化治療最佳

13、顆粒直徑）顆粒形狀會(huì)降低霧化效能霧化ICS中，布地奈德氣道滯留時(shí)間更長，首過消除率更高國內(nèi)上市的兩種霧化劑型ICS對(duì)比具有獨(dú)特酯化作用[2]，肺部滯留時(shí)間更長，氣道選擇性更高[1]未發(fā)現(xiàn)酯化作用首過消除率高達(dá)90%，全身影響小生物利用度高，首過消除率低，全身影響高于布地奈德肺外組織中活化的BDP與全身不良反應(yīng)發(fā)生密切相關(guān)[1]BrattsRetal.ClinTher200325(SupplC):C28C41[2]AmJRespirCel

14、lMolBiol199819:477484布地奈德BUD丙酸倍氯米松BDP總體而言，ICS安全性良好ICS安全性好，不良反應(yīng)發(fā)生率低于全身給予糖皮質(zhì)激素ICS對(duì)下丘腦垂體腎上腺軸無明顯抑制作用，對(duì)血糖、骨密度影響小局部不良反應(yīng)可通過吸藥后清水漱口減少其發(fā)生注：BUD：布地奈德；BDP：丙酸倍氯米松；丙酸氟替卡松霧化劑型在國內(nèi)尚未上市；－：未見相關(guān)數(shù)據(jù)ICS常見不良反應(yīng)發(fā)生情況研究顯示，布地奈德對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制作用較低一項(xiàng)薈萃分析，納入

15、21項(xiàng)研究，評(píng)估吸入性糖皮質(zhì)激素24h后尿皮質(zhì)醇水平[1]LipwthBJetal.ArchInternMed1999159:941955.布地奈德在妊娠期和兒童患者中的安全性得到認(rèn)可[1]HermanH.AmJRhinol.2007JanFeb21(1):709.FDA對(duì)藥物的妊娠安全分級(jí)：A：對(duì)照研究顯示對(duì)胎兒無風(fēng)險(xiǎn)（在變應(yīng)性鼻炎和哮喘的治療藥物中，目前無A類藥物）B：在人體應(yīng)用未有證據(jù)顯示有風(fēng)險(xiǎn)（在變應(yīng)性鼻炎或哮喘妊娠婦女可應(yīng)用的

16、最高安全級(jí)別藥物）C：風(fēng)險(xiǎn)不能排除（大部分變應(yīng)性鼻炎和哮喘的治療藥物均屬此類別）布地奈德是目前唯一FDA批準(zhǔn)妊娠安全分級(jí)B類糖皮質(zhì)激素，也是FDA唯一批準(zhǔn)可用于4歲以下兒童使用的霧化吸入激素！常用霧化吸入支氣管舒張劑包括SABA和SAMA選擇性β2受體激動(dòng)劑膽堿受體拮抗劑目前臨床霧化吸入主要為SABA代表藥物包括特布他林和沙丁胺醇文獻(xiàn)報(bào)道，特布他林對(duì)β2受體選擇性及對(duì)肥大細(xì)胞膜的穩(wěn)定作用均強(qiáng)于沙丁胺醇目前臨床霧化吸入主要為SAMA異丙托

17、溴銨為常用的SAMA吸入制劑需注意：復(fù)方異丙托溴銨不能與其他藥品混在同一霧化器中使用常用霧化吸入支氣管舒張劑比較ICS與SABA聯(lián)合霧化藥理上具有協(xié)同優(yōu)勢[1]P.J.Barnes.EurRespirJ200219:182–191[2]CristianaStellato.ProcAmThacSoc.20041(3):255–263.[3]Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000161:17201745

18、.幾種吸入性支氣管舒張劑的常見不良反應(yīng)注：以上常見不良反應(yīng)均來源于相關(guān)產(chǎn)品說明書霧化吸入中的抗菌藥物和祛痰藥祛痰藥抗菌藥物霧化吸入抗菌藥物的特點(diǎn)是吸入后肺部濃度高，全身不良反應(yīng)少多用于長期有銅綠假單胞菌感染的支氣管擴(kuò)張癥和多重耐藥菌感染的院內(nèi)獲得性肺炎，如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等但我國目前尚無專供霧化吸入的抗菌藥物制劑，不推薦以靜脈抗菌藥物制劑代替霧化制劑使用N乙酰半胱氨酸：可降低痰的粘滯性，并使之液化而易于排出鹽酸氨溴索：可降低痰

19、液粘稠度，增強(qiáng)支氣管上皮纖毛運(yùn)動(dòng)，增加肺泡表面活性物質(zhì)分泌，使痰容易咳出。鹽酸氨溴索霧化劑型國內(nèi)未上市霧化吸入時(shí)需注意藥物的相互作用聯(lián)合霧化時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分了解各種藥物在同一霧化器中配伍使用的相容性和穩(wěn)定性注意：沙丁胺醇異丙托溴銨霧化吸入復(fù)方溶液（可必特）在說明書中注明不能與其他藥物混同在同一霧化器中使用主要內(nèi)容前言霧化吸入裝置常用霧化吸入藥物的藥理學(xué)特性和安全性霧化吸入療法在呼吸疾病中的應(yīng)用霧化吸入注意事項(xiàng)和非霧化劑型使用原則支氣管

20、哮喘慢性阻塞性肺疾病支氣管擴(kuò)張慢性支氣管炎激素敏感性咳嗽感染后咳嗽呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病圍手術(shù)期氣道管理一、支氣管哮喘PART1定義哮喘是一種特異性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥，有喘息、氣短、胸悶等呼吸癥狀且逐漸加重，存在可逆的呼氣氣流受限[1]。常用霧化吸入藥物推薦穩(wěn)定期：部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸入裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過霧化吸入給藥[2]。急性發(fā)

21、作期：初始治療包括重復(fù)吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等[1]。聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率[2]。霧化治療原則√√GolbalInitiativefAsthma.GlobalStrategyfasthmamanagementpreventionGlobalInitiativefAsthma(GINA).Updated2016成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志2

22、01211(2):105110.一、支氣管哮喘支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等GolbalInitiativefAsthma.GlobalStrategyfasthmamanagementpreventionGlobalInitiativefAsthma(GINA).Updated2016成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志201211(2):105110.

23、ICS是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS（2～4倍基礎(chǔ)劑量）可以替代或部分替代全身激素。對(duì)全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用ICS霧化給藥。在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現(xiàn)癥狀后首個(gè)小時(shí)給予高劑量ICS，可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求（證據(jù)級(jí)別A），且耐受性良好。急診留觀結(jié)束回家后，大多數(shù)患者應(yīng)給予常規(guī)持續(xù)ICS治療，因?yàn)橹囟燃毙园l(fā)作

24、是未來發(fā)生急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素（證據(jù)級(jí)別B）。含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院（證據(jù)級(jí)別A）。支氣管舒張劑是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需1.GolbalInitiativefAsthma.GlobalStrategyfasthmamanagementpreventionGlobalInitiativefAsthma(GINA).Updated2016對(duì)于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復(fù)吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）通常是最有

25、效的治療方法，可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限（證據(jù)級(jí)別A）[1]。推薦在初始治療第1小時(shí)，間斷（每20min）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（1次4h），在治療效果不佳時(shí)，再考慮添加SAMA聯(lián)合霧化吸入治療[1]。對(duì)于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率[1]。哮喘急性發(fā)作時(shí)給予ICS，可顯著降低住院率CochraneLibrary發(fā)表的Meta分析表明：無論是否使用全身激素，在哮喘急性發(fā)作時(shí)給予ICS均可

26、顯著降低住院率關(guān)于哮喘急性發(fā)作早期使用ICS療效和安全性的Meta分析，共納入32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究。其中關(guān)于ICS和住院率關(guān)系的分析共納入12項(xiàng)研究，960例患者。結(jié)果表明，哮喘發(fā)作早期使用ICS，可顯著降低患者住院率（=0.44，95%CI[0.310.62]）亞組分析表明，無論患者是否使用了全身激素，早期使用ICS均可降低住院率：安慰劑組=0.2795%CI[0.140.52]全身激素組=0.5495%CI[0.360.81])56%

27、哮喘發(fā)作早期使用ICS，住院風(fēng)險(xiǎn)下降73%ICSvs安慰劑，住院風(fēng)險(xiǎn)下降46%ICS全身激素vs全身激素，住院風(fēng)險(xiǎn)下降NICS=263，N安慰劑=264NICS全身激素=221，N全身激素=212EdmondsMLMilanSJetal.CochraneDatabaseSystRev2012.12.哮喘急性發(fā)作時(shí)給予布地奈德霧化治療，肺功能改善效果與全身激素相似一項(xiàng)回顧性研究，比較了哮喘急性發(fā)作時(shí)使用布地奈德霧化吸入和口服強(qiáng)的松的療效研

28、究共納入28例哮喘急性發(fā)作患者，13例給予布地奈德霧化吸入治療（22mgbid）共5天。15例給予口服強(qiáng)的松治療（215mgbid），共5天。結(jié)果顯示，使用布地奈德霧化吸入和口服強(qiáng)的松對(duì)患者肺功能改善作用相似，布地奈德組和強(qiáng)的松組患者FEV1分別提高1.0L和0.7L，PEF分別提高152Lmin和130LminChianCFetal.PulmPharmacolTher.201124(2):25660.強(qiáng)的松布地奈德布地奈德霧化和全身激

29、素對(duì)PEF改善效果相似哮喘急性發(fā)作時(shí)給予布地奈德特布他林霧化治療，癥狀改善優(yōu)于全身激素特布他林一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)比了霧化吸入布地奈德和口服激素對(duì)兒童嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作的療效共納入英國9家中心的46例患兒。布地奈德用量為2mg8h，強(qiáng)的松用量為2mgkg體重，最高40mg。兩組患兒均同時(shí)給予特布他林霧化治療（2.5mg）結(jié)果顯示，布地奈德組患兒治療后24h時(shí)EFV1改善更多，且氣促指數(shù)下降更多MatthewsEECurtisPDMcLai

30、nBIetal.Nebulizedbudesonideversusalsteroidinsevereexacerbationsofchildhoodasthma[J].ActaPaediatrica199988(8):841843.布地奈德特布他林霧化治療，F(xiàn)EV1改善程度優(yōu)于全身激素特布他林FEV1改善布地奈德特布他林霧化治療，氣促指數(shù)下降幅度顯著高于全身激素氣促指數(shù)下降P=0.0141定義常用霧化吸入藥物推薦霧化治療原則√√慢阻肺是

31、一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)，急性加重和并發(fā)癥影響著疾病的嚴(yán)重程度和對(duì)個(gè)體的預(yù)后。穩(wěn)定期：霧化吸入給藥對(duì)于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病嚴(yán)重程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。急性加重期：病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化ICS、抗菌藥物治療。支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（I

32、CS），如布地奈德混懸液等祛痰藥物：GOLD2016中未被推薦為常規(guī)用藥二、慢性阻塞性肺疾病1.GOLD20162.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.國際呼吸雜志201434(1):111.3.BathonEetal.IntJChronObstructPulmonDis20083(2):217229.霧化吸入高劑量ICS在慢阻肺急性加重治療中具有諸多優(yōu)勢[3]短效支氣管舒張劑和ICS在慢阻肺急性加重治療中具有重要作用反

33、復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是不同程度慢阻肺急性加重的有效治療方法在急性加重患者，推薦使用霧化器霧化支氣管舒張劑效果更好（推薦A）[1]通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用SAMA[2]。降低慢阻肺急性加重炎癥水平緩解急性加重癥狀改善肺功能療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低每天霧化布地奈德混懸液6mg（3mgBid）與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當(dāng)PaO2水平(mmHG)治療前治療后1天治療后

34、4天治療后7天一項(xiàng)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)納入30例AECOPD患者，隨機(jī)分為2組，布地奈德氣霧劑組3mgBid（n=15），靜脈注射甲潑尼龍治療40mgQd（n=15），觀察兩組患者的肺功能、血?dú)夥治鲆约安涣加绊?。結(jié)果顯示，兩組治療均可有效改善癥狀、肺功能和血?dú)庵笜?biāo)，兩組間療效相當(dāng)。SunXJetal.PulmonaryPharmacology31:111116.P=0.68YilmazelUcarEArazOMeralMetal.MedSciMon

35、it201420:513520一項(xiàng)隨機(jī)、平行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，納入86位患者，隨機(jī)分配到三個(gè)治療組中：靜脈注射甲潑尼龍組40mgQd（n=33)、霧化布地奈德2mgBid(n=27)霧化布地奈德4mgBid(n=26).測量動(dòng)脈氧分壓，二氧化碳分壓、PH及氧飽和度的基線、24h、48h及出院的數(shù)值，在入院和出院時(shí)測量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣量（FEV1)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在住院24小時(shí)、48小時(shí)和出院時(shí)，3組患者的FVCFEV1SaO

36、2和PaO2均顯著改善，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每天霧化布地奈德混懸液8mg（4mgBid）與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當(dāng)3組患者在PaO2改善方面療效相當(dāng)基線24h48h出院基線24h48h出院基線24h48h出院P=0.13YilmazelUcarEArazOMeralMetal.MedSciMonit201420:513520一項(xiàng)隨機(jī)、平行設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)，納入86位患者，隨機(jī)分配到三個(gè)治療組中：靜脈注射甲潑尼龍組40mgQd（n=33

37、)、霧化布地奈德2mgBid(n=27)霧化布地奈德4mgBid(n=26).測量動(dòng)脈氧分壓，二氧化碳分壓、PH及氧飽和度的基線、24h、48h及出院的數(shù)值，在入院和出院時(shí)測量用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣量（FEV1)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在住院24小時(shí)、48小時(shí)和出院時(shí)，3組患者的FVCFEV1SaO2和PaO2均顯著改善，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每天霧化布地奈德混懸液8mg（4mgBid）與靜脈注射甲潑尼龍40mg療效相當(dāng)3組患者在

38、FEV1改善方面療效相當(dāng)基線出院基線出院基線出院慢阻肺霧化吸入藥物推薦糖皮質(zhì)激素單獨(dú)使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化6~8mg的布地奈德（3mg，2次天或2mg，1次6小時(shí)），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍（40mg）相當(dāng)?shù)寞熜?，現(xiàn)有臨床研究療程通常為10~14天，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。劑量與療程霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)

39、用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低。PART3三、支氣管擴(kuò)張癥定義常用霧化吸入藥物推薦霧化治療原則√√支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管樹的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病[1]。穩(wěn)定期：長期霧化抗菌藥物可以顯著減少支氣管擴(kuò)張癥患者急性加重的次數(shù)和延長急性加重的間歇期，降低痰菌負(fù)荷量，但是對(duì)患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯[

40、2]。急性加重期：一旦感染急性加重，治療十分困難，除全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療[3]，增加抗菌治療的效果。支氣管擴(kuò)張癥常合并氣流受限，可按需使用支氣管舒張劑和ICS霧化治療[1]。抗菌藥物：如妥布霉素等支氣管舒張劑和ICS，如硫酸特布他林霧化液、布地奈德混懸液等成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)編寫組.中華結(jié)核和呼吸雜志201235(7):485492.ChalmersJDetal.AmJRespirCritCare

41、Med2012186(7):657665.LeJetal.Pharmacotherapy201030(6):562584.三、支氣管擴(kuò)張癥支氣管舒張劑和ICS支氣管擴(kuò)張癥常用霧化吸入藥物推薦抗菌藥物急性加重期：如妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入，2次d，療程7～14d[1]穩(wěn)定期：在支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為4周至12個(gè)月不等，多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥[2]按需使用支氣管舒張劑和ICS霧化治療[

42、3]使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分LeJetal.Pharmacotherapy201030(6):562584.ChalmersJDetal.AmJRespirCritCareMed2012186(7):657665.成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)編寫組.中華結(jié)核和呼吸雜志201235(7):485492.PART4定義常用霧化吸入藥物推薦霧化治療原則√√慢性支氣管炎是氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳

43、嗽、咳痰為主要癥狀，或有喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月或更長時(shí)間，連續(xù)2年或2年以上，并排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病[1]急性發(fā)作期：對(duì)于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復(fù)（可參考慢阻肺部分）[2]支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等祛痰藥物：GOLD2016中未被推薦為常規(guī)用藥[1]BalterMSetal.CanRespir

44、J200310(5):248258.[2]GOLD2016四、慢性支氣管炎慢阻肺與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)[1]BalterMSetal.CanRespirJ200310(5):248258.[2]GOLD2016[3]KimVetal.AmJRespirCritCareMed2013187(3):228237.因此，對(duì)于慢性支氣管炎的治療和管理策略基本上和慢阻肺的用藥原則相似！慢阻肺是由慢性支氣管炎和肺氣腫導(dǎo)致氣流受限為特征的一類

45、疾病。慢性支氣管炎的病因和慢阻肺相似，85%的慢阻肺由慢性支氣管炎發(fā)展而來[1]。盡管患者只有慢性支氣管炎而無持續(xù)氣流受限不能診斷為慢阻肺[2]，但慢性支氣管炎會(huì)引起肺功能下降加速、氣流阻塞進(jìn)展加快、慢阻肺急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加、呼吸疾病相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)增高以及生活質(zhì)量評(píng)分更差[3]。慢性支氣管炎急性發(fā)作期霧化吸入藥物方案推薦治療原則單獨(dú)使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化6~8mg的布地奈德（3mg，2次天或2

46、mg，1次6小時(shí)），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍（40mg）相當(dāng)?shù)寞熜ВF(xiàn)有臨床研究療程通常為10~14天，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。慢阻肺霧化劑量與療程慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療方案包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預(yù)防感冒、接種疫苗等。急性發(fā)作期：對(duì)于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復(fù)（可參考慢阻肺部分）[2]霧化治療原則PART5定義常用霧化吸入藥

47、物推薦霧化治療原則√√在慢性咳嗽常見病因中，由于咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎和變應(yīng)性咳嗽均對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，因此被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽[1]，占所有慢性咳嗽病因的63%[2]。病因?yàn)閷?dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療盲目性，提高治療成功率；當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可作為替代措施[1]。支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等賴克方劉定娟.中國臨床醫(yī)生201442

48、(7):810.LaiKetal.Chest2013143(3):613620.五、激素敏感性咳嗽激素敏感性咳嗽常用霧化吸入藥物推薦[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志201639(5):323354.[2]賴克方劉定娟.中國臨床醫(yī)生201442(7):810.[3]洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志201227(4):270274.一項(xiàng)開放性、多中心非干預(yù)性調(diào)研中，納入2008年20

49、09年全國39個(gè)中心的903例CVA患兒，霧化吸入布地奈德混懸液治療，1~2mg次，共7周，觀察其對(duì)CVA疾病的控制情況。結(jié)果顯示，霧化吸入布地奈德混懸液療程越長，對(duì)CVA控制的情況越好。CVA的控制率%堅(jiān)持霧化吸入布地奈德混懸液可有效控制CVA洪建國等.中國實(shí)用兒科雜志201227(4):270274.4.21%82.72%控制部分控制未控制霧化吸入布地奈德7周，大多數(shù)患兒CVA得到有效控制PART6定義常用霧化吸入藥物推薦霧化治療原

50、則√√當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3～8周，胸部X線片檢查無異常，稱之為感染后咳嗽；其中以病毒感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”[1]。感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制可能與炎癥誘導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān)[2]。由于氣道炎癥是感染后咳嗽的核心發(fā)病機(jī)制，當(dāng)持續(xù)咳嗽影響生活質(zhì)量時(shí)可考慮霧化吸入ICS治療[3]，而支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀[3]

51、。支氣管舒張劑，如硫酸特布他林霧化液等吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南(2015)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志201639(5):323354.[2]賴克方.慢性咳嗽[M].北京:人民衛(wèi)生出版社2008:131132.[3]BramanSS.Chest2006129(1Suppl):138S146S.六、感染后咳嗽感染后咳嗽常用霧化吸入藥物推薦1.BramanSS.C

52、hest2006129(1Suppl):138S146S.糖皮質(zhì)激素研究顯示，支氣管舒張劑可以減輕咳嗽癥狀[1]支氣管舒張劑常用ICS如布地奈德混懸液的用法為2.0mg次，2~3次dPART7七.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）定義常用霧化吸入藥物推薦霧化治療原則√√VAP是指氣管插管或氣管切開患者接受機(jī)械通氣超過48h發(fā)生的肺炎，包括拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。多重耐藥菌和泛耐藥菌感染時(shí)，在使用靜脈抗菌藥物治療的基礎(chǔ)上可以考慮同時(shí)使用抗菌藥物

53、霧化吸入治療。如妥布霉素、阿米卡星、多黏菌素[13]1.HallalAetal.SurgInfect(Larchmt)20078(1):73822.ArnoldHMetal.RespirCare201257(8):12261233.3.TumbarelloMetal.Chest2013114(6):17681775.七.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）VAP常用霧化吸入抗菌藥物推薦1.HallalAetal.SurgInfect(Larchm

54、t)20078(1):7382.2.ArnoldHMetal.RespirCare201257(8):12261233.3.TumbarelloMetal.Chest2013114(6):17681775.4.ZampieriFGetal.CritCare201519:150.盡管霧化抗菌藥物可能有一定的臨床治療效果，但也有Meta分析報(bào)道霧化抗菌藥物在微生物清除率、機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間和病死率等方面與未使用霧化抗菌藥物比較差異均

55、無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。因此VAP的霧化抗菌藥物治療還需要作進(jìn)一步的臨床研究，目前尚不能作為常規(guī)治療方法予以推薦。PART8咽喉部急性炎癥：如急性會(huì)厭炎、急性喉炎[1]、急性扁桃體炎[2]、急性咽炎、急性滲出性中耳炎等咽喉部手術(shù)之后：如腺樣體切除術(shù)、扁桃體切除術(shù)、喉部手術(shù)（腫瘤除外）、鼻竇炎鼻息肉手術(shù)、全身麻醉手術(shù)因麻醉氣管插管導(dǎo)致的喉水腫[3]耳鼻咽喉慢性炎癥性疾病：如慢性鼻竇炎、慢性鼻炎、腺樣體肥大、咽喉部炎癥性及水腫性病變等上下氣道炎

56、癥重疊常見疾?。鹤儜?yīng)性鼻炎哮喘綜合征、阿司匹林不耐受三聯(lián)征、上氣道咳嗽綜合征[4]、咽喉反流病等[5]疾病種類霧化治療原則√√采用霧化吸入ICS治療進(jìn)行局部抗炎及減輕水腫非常有效常用霧化吸入藥物推薦吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等BirdJHetal.ClinOtolaryngol201439(39):368374.ChenYQetal.EurArchOthinolaryngol2014271(6):16671672.王秋

57、萍等.中華結(jié)核和呼吸雜志200932(6):405406.SaritasYukselEetal.GastroenterolHepatol(NY)20128(9):590599.八、耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病耳鼻咽喉頭頸外科相關(guān)疾病霧化吸入ICS治療推薦[1]GINA.Updated2016[2]FokkensWJetal.RhinolSuppl201250(Suppl23):1298.[3]WangCetal.JAllergyClinIm

58、munol2015135(4):922929.e6.[4]HaywardGetal.CochraneDatabaseSystRev201210(10):628631.PART9可采用霧化治療的兒科疾病主要包括哮喘急性發(fā)作期和非急性發(fā)作期、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽、嬰幼兒喘息急性期和緩解期、肺炎支原體肺炎急性期和感染后恢復(fù)期、急性喉氣管支氣管炎、支氣管肺發(fā)育不良、氣管插管術(shù)中和術(shù)后等[1]霧化吸入是最不需要患兒刻意配合的吸入療法，適用于

59、任何年齡的兒童霧化吸入ICS用于治療氣道炎癥性疾病，可有效改善病情，既可作為醫(yī)院內(nèi)緩解急性期發(fā)作的主要治療手段，也適用于家庭的長期控制治療[2]疾病種類霧化治療原則√√常用霧化吸入藥物推薦吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液[1]申昆玲等.臨床兒科雜志201533(4):373379.[2]申昆玲等.臨床兒科雜志201432(6):504511.九、兒科相關(guān)呼吸系統(tǒng)疾病注：BUD：布地奈德；SABA：短效β2受體激動(dòng)劑；SAMA

60、：短效膽堿受體拮抗劑；－：未見相關(guān)數(shù)據(jù)兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案[1]申昆玲等.臨床兒科雜志201533(4):373379.[2]申昆玲等.臨床兒科雜志201432(6):504511.注：BUD：布地奈德；SABA：短效β2受體激動(dòng)劑；SAMA：短效膽堿受體拮抗劑；－：未見相關(guān)數(shù)據(jù)兒童呼吸道常見疾病的霧化治療方案[1]申昆玲等.臨床兒科雜志201533(4):373379.[2]申昆玲等.臨床兒科雜志201432(6):504

61、511.PART10十、圍手術(shù)期氣道管理圍手術(shù)期氣道管理是加速康復(fù)外科的重要組成部分，對(duì)于具有術(shù)后肺部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的患者進(jìn)行圍手術(shù)期氣道管理可顯著降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，還可提高肺功能、擴(kuò)大手術(shù)人群、縮短住院時(shí)間意義霧化吸入治療使用方便，對(duì)患者協(xié)同性無要求，可同時(shí)輔助供氧，并聯(lián)合其他藥物治療，是圍手術(shù)期患者氣道管理的首選給藥方式霧化治療應(yīng)用√√常用霧化吸入藥物推薦吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS），如布地奈德混懸液等支氣管舒張劑，如硫酸特布