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1、病例討論,患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。 妊娠8個多月，昏迷，牙關(guān)緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓 80/50mmHg，脈搏95次/分、細數(shù)；尿少。 實驗室檢查：Hb70g/L（110~150），RBC2.7?1012/L（3.5~5.0 ?1012/L），外周血見裂體細胞；血小板85 ?109/L（100~300 ?109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L

2、）；凝血酶原時間20.9秒（12~14S），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。 4h后復查血小板75 ?109/L，纖維蛋白原1.6g/L。,診斷：胎盤早期剝離 彌漫性血管內(nèi)凝血 休克,DIC,彌散性血管內(nèi)凝血,Disseminated Intravascular Coagulation,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,出血、微循環(huán)障礙、栓塞癥狀

3、、微血管病性溶血,多種病因,繼發(fā)纖溶,出血及微循環(huán)衰竭綜合征,,,,,DIC的基本特點是什么？,凝血功能異常！,血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成 再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血,DIC的基本變化是凝血因子激活，凝血酶↑,,屬于一種嚴重的血液系統(tǒng)紊亂綜合征，凝血與抗凝血，纖溶與抗纖溶失衡,DIC,簡單回顧：,正常的止凝血和抗凝血過程,止凝血與抗凝血機制的平衡,參與凝血的因子：,主要合成場所：肝臟,生理狀態(tài)下以未

4、激活狀態(tài)存在,,凝血因子,復習,正常的凝血和抗凝血過程,凝血過程,1.凝血酶原激活物的形成,,,內(nèi)源性凝血途徑,外源性凝血途徑,血管內(nèi)皮損傷表面接觸(主要作用),,Ⅻ,,Ⅻa,,,,Ⅺ,Ⅺa,,,Ca2+,Ⅸa,,Ⅸ,Ⅶ,ⅦaCa2+TF,,,Ⅹ,,,凝血活酶,凝血酶原,,凝血酶,,,纖維蛋白原,,肽A、肽B,,纖維蛋白單體,,Ca2+,可溶性纖維蛋白單體,,Ca2+,不溶性纖維蛋白聚合體,,ⅩⅢa,,ⅩⅢ,,,ⅩaⅤa,Ca

5、2+,PF3,Ⅷa,Ca2+,PF3,,,瀑布式凝血反應模式圖,組織損傷,,,,,,,,,,,,,,血管壁的止血作用,復習,,血管壁的止血作用,復習,,血管壁的止血作用,復習,,血管壁的止血作用,復習,（一）維持血管壁的完整性，毛細血管的通透性 生理情況下，血小板依層流作用沿著毛細血管內(nèi)壁排列，維持其完整性,,血小板的止血作用,復習,（二）參于止血1、血小板的初期止血功能,,血小板的止血作用,復習,聚集、粘附、釋放反應、血塊收縮

6、,2、血小板的二期止血功能,主要是PF3參與，提供凝血的催化表面,,抗凝機制抗凝系統(tǒng)是維持血液呈液態(tài)的重要因素,細胞抗凝系統(tǒng)單核巨噬細胞體液抗凝系統(tǒng)組織因子途徑抑制物抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)肝素蛋白C系統(tǒng)（PC）,,纖維蛋白溶解系統(tǒng)幾乎在凝血開始的同時，纖維蛋白溶解系統(tǒng)也被激活,主要作用：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢,XIIa PK,纖溶酶原,纖溶酶,u-PA t-PA,,,,

7、＋,＋,,,抗凝機制,,,t-PA: 人體主要的纖溶酶原激活劑，內(nèi)皮細胞合成 u-PA：腎小管和內(nèi)皮細胞合成及釋放。其他：凝血酶、FXIIa,,纖溶酶原激活物抑制物-1（ PAI-1）： 滅活t-PA和 u-PA。α 2- 抗纖溶酶（ α 2 -AP）：滅活纖溶酶,抑制物,,纖維蛋白原 纖維蛋白單體 穩(wěn)固纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶

8、 纖溶酶 Bβ1-42 Bβ15-42 D二聚體、多聚體A、B、C、H A、B、C、HX、Y、D、E X’、Y’、D’、E’ X’、Y’、D’、E’  被降解的纖維蛋白（原）產(chǎn)物統(tǒng)稱為FDP,,,,,,纖溶酶可溶解： 纖維蛋白(原)（ Ⅰ因子 ） 凝血酶原（ Ⅱ因子） Ⅴ

9、、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ等抑制作用： 纖溶酶相關(guān)抑制物 α2 -纖溶酶抑制物（ α2 - PI） α1-抗胰蛋白酶 α2 –抗纖溶酶（ α2 – AP）,,凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng) 相互關(guān)系,,凝血因子血小板血管內(nèi)皮促凝功能,血流抗凝蛋白纖溶蛋白血管內(nèi)皮抗凝功能,正 常 止 血 狀 態(tài),,促

10、凝血活性,抗凝血活性,,病因,感染性疾病 占31-43%，包括細菌感染、病毒感染及其他惡性腫瘤 占24-34% ，各種惡性腫瘤均可，急性早幼粒細胞白血病典型且常見病理產(chǎn)科 占4-12%，羊水栓塞、死胎滯留、妊高征等手術(shù)及創(chuàng)傷 占1-5%，燒傷、擠壓傷等其他：醫(yī)源性因素，全身各系統(tǒng)疾病,DIC的原因嚴重感染,細菌感染G-、G+病毒感染立克次體、原蟲、霉菌感染,最常見、最重要,惡性腫瘤,血液系統(tǒng)：急性粒細胞性白血病消

11、化系統(tǒng)：胰腺癌、結(jié)腸癌、胃癌等泌尿系統(tǒng)：前列腺癌、腎癌女性生殖系統(tǒng)：絨毛膜上皮癌,病理產(chǎn)科,羊水栓塞胎盤早期剝離宮內(nèi)死胎妊娠中毒癥子宮破裂腹腔妊娠剖腹產(chǎn)手術(shù),,創(chuàng)傷及手術(shù),嚴重軟組織創(chuàng)傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、腦、肺、胰腺等大手術(shù)、器官移植術(shù)等,促發(fā)因素,單核吞噬細胞功能受損嚴重肝功能障礙機體纖溶系統(tǒng)功能降低血液的高凝狀態(tài)其他因素：缺氧，休克，酸中毒,單核吞噬細胞功能受損,清除促凝物質(zhì)：如內(nèi)毒素、

12、含TF的細胞碎片、Ag-Ab復合物吞噬清除活化了的凝血因子、纖維蛋白、纖維蛋白單體、FDP和紅、白細胞碎片等 見于長期大量應用糖皮質(zhì)激素、嚴重感染性疾病,嚴重肝功能疾病,單核吞噬細胞清除凝血物質(zhì)的能力降低急性肝壞死時可釋放大量TF和溶酶體酶抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、纖溶酶原合成減少處理乳酸能力下降，酸中毒損傷血管,,機體纖溶系統(tǒng)功能降低,臨床上不恰當?shù)厥褂美w溶功能抑制藥物高齡吸煙妊娠后期糖尿病患者,血液高凝狀態(tài),生理性

13、高凝狀態(tài)　妊娠后期 血小板，凝血因子增多，抗凝物質(zhì)降低,其他,休克等原因引起微循環(huán)障礙時，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。紅細胞聚集，血小板粘附聚集。加之內(nèi)毒素血癥、嚴重缺氧、酸中毒和炎癥介質(zhì)作用下使內(nèi)皮細胞受損均有利于DIC的發(fā)生,DIC的發(fā)病機制,凝血和抗凝平衡破壞!!,1、組織損傷，激活外源性凝血系統(tǒng),Tissue Factor,,,2、血管內(nèi)皮損傷,3、血小板受損,釋放ADP、TXA2等促凝物質(zhì)形成血小板團

14、塊粘附、激活、聚集和釋放,4、纖溶系統(tǒng)激活,,發(fā)病機制（TF的過度、異常表達和釋放是最重要的始動機制）、病理及病理生理,,DIC的發(fā)生就是凝血系統(tǒng)的異常啟動并不斷放大,DIC與生理性凝血的,都是凝血血液凝固的基本過程相似參與物質(zhì)基本相似,相似之處,DIC與生理性凝血的區(qū)別,生理性凝血 DIC 誘因 弱 強 凝血機制被廣

15、 泛激活范圍 小 局部 廣 全身性目的 防止出血 病理過程凝血功能 正常 紊亂特點 影響小 四大臨

16、床表現(xiàn),,,,,,,,分期,,高凝期 消耗性低凝期 繼發(fā)性纖溶亢進期,,凝血、纖溶系統(tǒng),實驗室檢查,血液凝固性,,臨床表現(xiàn),出血微循環(huán)衰竭或休克微血管栓塞微血管病性溶血原發(fā)病表現(xiàn),出血,突然發(fā)生廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等常規(guī)的止血藥無效,DIC出血的發(fā)生機制,微血管栓塞 器官功能障礙,DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓形成累及臟器不同

17、，可有不同的臨床表現(xiàn),器官功能障礙,DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！,肺--呼吸功能障礙 腎--腎功能障礙 心--心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)— 華-佛綜合癥 垂體--席漢綜合癥,微血管栓塞淺層栓塞（皮膚發(fā)紺、壞死或潰瘍和脫落） 皮膚 眼臉 四肢 胸背和會陰 粘膜 口腔 消化道 肛門,微血管栓塞深部器官栓塞（劇烈疼痛、出血、功

18、能障礙） 腎 腰痛 血尿 急性腎衰竭 肺 胸痛 咯血 呼吸困難 發(fā)紺 腦 顱內(nèi)高壓綜合征 意識障礙 心臟 心前區(qū)疼痛 心率失常 胃腸 腹痛 嘔血 黑便,微循環(huán)衰竭或休克,休克,微血管病性溶血性貧血,microangiopathic hemolytic anemia　除具備溶血性貧血的一般特征外，外周血涂片

19、中發(fā)現(xiàn)裂體細胞（schistocyte）　其外形呈盔甲形、星形、新月形等，為紅細胞碎片。這些碎片脆性高，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血多發(fā)生于微血管內(nèi)異常變化時，故稱為微血管病性溶血性貧血,貧血----微血管病性溶血性貧血,DIC血象（裂體細胞）,機制：1.微血管內(nèi)有纖維蛋白性微血栓形成。纖維蛋白呈網(wǎng)狀引起紅細胞碎裂2.缺氧、酸中毒使紅細胞變形能力降低,64,總 結(jié),凝血激活,纖溶激活,微血栓形成,纖維蛋白網(wǎng),血小板和凝血

20、因子的消耗,FDP,器官功能障礙,血壓下降或休克,貧血,,,,,,,,,,,,,,,出血,診斷,,2項或以上臨床表現(xiàn),3項實驗室指標異常,,,,,,,,DIC,1項基礎疾病,1,3,2,診斷 一項基礎疾病,存在易引起DIC的六類基礎疾病,診斷 2項或以上臨床表現(xiàn),多發(fā)性出血傾向不能用原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙多發(fā)性微血管栓塞表現(xiàn)（皮膚粘膜壞死

21、 和肺腦腎功能衰竭）抗凝治療有效,3項實驗室檢查項目異常,一板二原加3P,診斷標準-實驗室檢查一板 PLT＜100×l09/L或進行性下降 （肝病和白血?。?0×109/L）,血小板計數(shù)(platelet count,PC或BPC，PLT),【參考值】 （100-300）×109/L,診斷標準-實驗室檢查二原 Fg（纖維

22、蛋白原）＜1.5/L或進行性下降或＞4g/L （白血病惡性腫瘤＜1.8/L 肝?。?.0g/L或＞4g/L） PT（凝血酶原時間）縮短或延長3秒以上或呈動態(tài) 性變化（肝病時延長5秒以上） 或APTT（部分凝血活酶生成時間）縮短或延長10 秒以上,凝血因子測定,Tests of

23、thrombus and haemostasis,正常值 2～4g/L,增高,,妊高征、心梗、急性感染、急性腎炎、惡性腫瘤等,降低,,DIC消耗性低凝期及纖溶期、原發(fā)性纖溶癥、重癥肝炎等,原理：在受檢血漿中加入一定量凝血酶，使血漿中的纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，通過比濁原理計算Fg含量,凝血因子測定,Tests of thrombus and haemostasis,正常值：31～43s，較正常對照延長或縮短10s以上為

24、異常,為檢測內(nèi)源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選試驗,[原 理] XII 因子活化劑 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血漿,,,,,凝血因子測定,Tests of thrombus and haemostasis,為檢測外源凝血系統(tǒng)較靈敏和常用的篩選實驗,[原 理] 組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)

25、 Ca2+ 血漿[參考值] 11-13s，超過或縮短３s以上為異常,,,,,,診斷標準-實驗室檢查3P 3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L （肝病時＞60mg/L） 或D二聚體水平升高（＞1mg/L）,3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試

26、驗(Plasma protamin paracoagulation test ),,Tests of thrombus and haemostasis,纖維蛋白溶解檢測,鑒別診斷differential diagnosis,鑒別診斷,DIC與重癥肝炎鑒別 項目 DIC 重癥肝炎微循環(huán)衰竭 早、多見

27、晚、少見黃疽 輕、少見 重、極常見腎功能損傷 早、多見 晚、少見紅細胞破壞 多見(50-90％) 罕見FⅧ：C 降低 正常PLT活化產(chǎn)物 增加

28、 多數(shù)正常血漿FPA 明顯增加 正常或輕度增加D-dimer 增加 正?；蜉p度增加,鑒別診斷,DlC與TTP鑒別要點項目 DIC TTP起病 多數(shù)急驟 可急可

29、緩病程 病程短 病程長微循環(huán)衰竭 多見 少見黃疽 輕、少見 極常見、較重FⅧ：C 減少 正常蛋白C

30、 減低 正常FPA、F1+2、D-D 增加 正常血栓性質(zhì) 纖維蛋白血栓 血小板血栓,鑒別診斷,DlC與原發(fā)性纖溶鑒別要點項目 DIC 原發(fā)性纖溶病因 多種

31、 手術(shù)、產(chǎn)科休克栓塞溶血 多見 少見PLT 減少 正常PLT活化產(chǎn)物 增多 正常D-dimer 增多 正常 3P

32、 陽性 陰性AT 減低 正常TAT、F1+2 增多 正常RBC形態(tài) 碎片 正常肝素治療 有效 無效

33、抗纖溶藥物 無效和加重 有良效,治 療,一、原發(fā)病治療 最重要二、抗凝治療 是主要（藥）宜早不宜遲三、不要火上澆油 抗凝基礎上補充凝血因子 滅火添油四、不能雪上加霜 抗凝基礎上抗纖溶五、抗血小板聚集及疏通微循環(huán)藥物 是佐藥 潘生丁 低右 丹參注射液,肝素的選擇,小劑量普通肝素治療（1mg=1

34、25u） 每日用1萬-2.5萬U（500-1000U/h），間歇靜脈給藥或持續(xù)靜滴 可較長時間給藥；不需實驗室監(jiān)測低分子肝素 低分子肝素與普通肝素相比：即較少導致藥物性血小板減少、出血并發(fā)癥較少、生物利用度好、半衰期長等 4000u Q12h/Q8h最新認為在治療DIC時，普通肝素優(yōu)于低分子肝素,適應證DIC早期PLT和凝血因子進行性下降多發(fā)性栓塞消耗性低凝病因短期不能除去者,禁忌證手術(shù)后及損傷創(chuàng)面未

35、良好止血者近期有出血傾向(咯血和潰瘍)或出血性疾病DIC晚期以纖溶為主的出血蛇毒引起,凝血因子補充的時機,前提：在抗凝基礎上 有出血癥狀新鮮冰凍血漿 45分鐘內(nèi)輸入1000ml新鮮血漿（20ml/kg），可使血小板升至約50×109／L，因子Ⅷ濃度由20％提高至100％，纖維蛋白原提高至1.0g/L以上冷沉淀 每袋（1個單位）冷沉淀是由400 ml全血制成，體積為25ml±5ml/袋，其中主

36、要含有≥80IU的因子Ⅷ、纖維蛋白原≥150mg以及其它凝血因子等。常用劑量為每10kg體重輸注1～1.5單位,（不要火上澆油 要滅火澆油）,血小板血小板計數(shù)低于20×109／L、疑有顱內(nèi)出血、臨床有廣 泛而嚴重的臟器出血理論上血小板>50×109／L，方可避免嚴重的出血。輸入血小板的有效作用時間，一般約48小時病情未予良好控制者，需1～3天重復輸注,凝血因子補充的時機,（不要火上澆油 滅火澆油）,纖

37、維蛋白原急性DIC有明顯低纖維蛋白原血癥或出血極為嚴重者。首劑2～4g，靜脈滴注以后根據(jù)纖維蛋白原含量而補充，使之>1.0g/L纖維蛋白原半衰期達96～144小時，在恢復到1.0g/L以上或無明顯纖溶亢進的患者，24小時后一般不需要重復使用,凝血因子補充的時機,（不要火上澆油 滅火澆油）,其他凝血因子制劑：從理論上講，DIC的中、晚期，可出現(xiàn)多種凝血因子的缺乏，故在病情需要和條件許可的情況下，可酌用下列凝血因子制劑：凝血

38、酶原復合物（PCC）：劑量為20～40U／kg ，每次以5％葡萄糖液50ml 稀釋，要求在30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢。每日1～2次因子ⅧC 濃縮劑：劑量為每次20～40U／kg ，使用時以緩沖液稀釋，20分鐘內(nèi)靜脈輸注完畢，1次/日維生素K ：在急性DIC時的應用價值有限，但是在亞急性和慢性型DIC患者，作為一種輔助性凝血因子補充劑仍有一定價值,凝血因子補充的時機,（不要火上澆油 滅火澆油）,抗纖溶藥物的使用,慎重應用，新近多數(shù)學者再次

39、強調(diào)，抗纖溶藥如六氨基乙酸、止血環(huán)酸的使用，通常是危險的因此，抗纖溶藥絕對不能應用于DIC過程尚在繼續(xù)的病人。抗纖溶治療只在原發(fā)病治療、抗凝治療、補充凝血因子等3個治療程序已經(jīng)采用，DIC過程基本停止，若纖抗明顯，也應在抗凝基礎上小心試用,（不要雪上加霜）,溶栓治療糖皮質(zhì)激素山莨菪堿不是主流，不做常規(guī)應用,其他治療,總 結(jié),彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是一組以出血為標、凝血為本的出血性疾病，凝血酶形成是關(guān)鍵所在原發(fā)病

40、治療很重要，切斷促凝物質(zhì)釋放的根源，如子宮切除、加強抗感染等抗凝治療最主要（藥），凝血是DIC的本質(zhì)，小劑量持續(xù)靜滴普通肝素療效確切，無一例發(fā)生肝素過量反應不要火上澆油（滅火澆油），各類凝血因子的補充如血小板、冷沉淀等必須在抗凝基礎上進行，否則是火上澆油不能雪上加霜，抗纖溶藥絕對不能應用于DIC過程尚在繼續(xù)的病人?？估w溶治療只在原發(fā)病治療、抗凝治療、補充凝血因子等3個治療程序已經(jīng)采用，DIC過程基本停止，若纖抗明顯，也應在抗凝基礎