頸部囊性腫塊的影像學(xué)

1、頸部囊性腫塊的影像學(xué)診斷,江蘇省蘇北人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科 傅劍雄,頸部囊性腫塊在臨床上并不少見，影像學(xué)診斷首先依賴于正確的間隙或解剖位置的定位，隨著CT和MRI的廣泛應(yīng)用，對頸部腫塊的定性診斷日益提高，影像學(xué)檢查不僅可以提供診斷線索，而且對臨床手術(shù)和治療方案的制定起到關(guān)鍵性的作用。,頸部囊性腫塊分類： ◆先天性囊腫：甲狀舌管囊腫，鰓裂囊腫，囊性淋巴管瘤，皮樣

2、囊腫，喉氣囊腫等。 ◆淋巴結(jié)病變 ◆腺體病變 ◆神經(jīng)鞘瘤 ◆膿腫,,獲得性,主要依據(jù)：解剖位置（筋膜間隙） 次要依據(jù)： 年齡：先天性、獲得性 信號(hào)或密度：明確是否為囊性 多發(fā)或單發(fā)與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系 臨床病史：感染、外傷、手術(shù)等,1、臟層間隙2、頸動(dòng)脈間隙3、頸后間隙4、椎旁間隙5、咽后間隙6、頸前間隙,頸前間隙：鰓裂囊腫，大的囊腫可占據(jù)整個(gè)

3、頸外側(cè)區(qū)；脂肪瘤。頸動(dòng)脈間隙：主要為淋巴結(jié)病變，以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤最常見，也可見神經(jīng)源性腫瘤等。頸后間隙：囊性淋巴管瘤（淋巴水瘤）、鰓裂囊腫、脂肪瘤或肉瘤和淋巴結(jié)病變。,▼甲狀舌管囊腫（thyroglossal duct cysts）▼鰓裂囊腫（ branchial cleft cysts）▼囊性淋巴管瘤（cystic hygromas）▼皮樣囊腫和上皮樣囊腫（ dermoid and epidermoid cysts）▼胸腺和

4、氣管囊腫（thymic and bronchogenic cysts ）▼喉氣囊腫（ laryngoceles）,常見的先天性囊性腫塊（Congenital cystic masses）：,病變 發(fā)病高峰 常見解剖部位甲狀舌管囊腫 <20歲 中線，舌骨上下 2cm內(nèi)鰓裂囊腫 第一鰓裂囊腫 中年

5、 腮腺、外耳道第二鰓裂囊腫 10~40歲 頜下間隙、頸血管外第三鰓裂囊腫 10~40歲 左頸后三角第四鰓裂囊腫 任何年齡 起源于左側(cè)梨狀窩的竇道囊性淋巴管瘤 <2歲 頸后三角、口腔皮樣囊腫 10~30歲

6、 口底喉氣囊腫 成人 喉上方，外側(cè),常見先天性囊腫特征,★病因：甲狀舌骨導(dǎo)管退化不全?！锱咛グl(fā)育：第三周在舌底部形成的甲狀腺始基在喉部前方沿中線向下移行致頸部，在氣管前融合，其行徑構(gòu)成一條細(xì)長的導(dǎo)管，稱為甲狀舌骨導(dǎo)管，第五周時(shí)導(dǎo)管退化，,形成實(shí)質(zhì)性的纖維條束。★囊腫形成：胚胎發(fā)育過程中導(dǎo)管內(nèi)上皮細(xì)胞未退化消失，則可在舌根至胸骨切跡間正中線的任何部位形成囊腫。,一、

7、甲狀舌管囊腫：,◆發(fā)病率：占頸部先天性病變70%?！裟挲g： 50%病例20歲前發(fā)病。◆部位：80%位于舌骨和舌骨下，20%位于舌骨上，位于口底罕見； 75%中線，25%中線左旁。◆最常見的誘因：感染，抗炎治療后可以復(fù)發(fā)?！襞R床表現(xiàn)：無痛性腫塊，逐漸增大?！羯L方式：向上生長，伴有舌突出?！舸笮。?.5~6cm，多數(shù)為1.5~3cm。,甲狀舌管囊腫：,◆頸部中線囊性腫塊，位于舌骨水平上下?！?CT表現(xiàn)：光滑薄壁腫塊，CT值1

8、0~18HU， 當(dāng)?shù)鞍缀扛呋虬橛懈腥荆?CT值升高。偶見分隔，增強(qiáng)后壁可有環(huán)狀強(qiáng)化?！?MRI表現(xiàn)：大部分T1低信號(hào)，T2高信號(hào)，DWI低信號(hào)。薄壁，可強(qiáng)化。并發(fā)感染時(shí)可出現(xiàn)不規(guī)則厚壁，囊內(nèi)信號(hào)可隨成分改變。,甲狀舌管囊腫影象學(xué)表現(xiàn)：,甲狀舌管囊腫,,甲狀舌管囊腫,,舌骨和舌骨上水平中線囊性不強(qiáng)化腫塊。T2加權(quán)呈現(xiàn)為高信號(hào)。,甲狀舌管囊腫,根據(jù)典型位置很容易診斷，CT密度和MRI的信號(hào)強(qiáng)度反映蛋白含量和與以往的感染有聯(lián)系，囊內(nèi)出現(xiàn)異

9、常的腫塊時(shí)應(yīng)考慮并發(fā)癌腫。 文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生癌變概率為0.7%，既可以是鱗狀上皮，也可以是呼吸道柱狀上皮。,甲狀舌管囊腫鱗狀上皮化生惡變,★胚胎發(fā)育的早期，在頭下部和頸側(cè)方出現(xiàn)6對實(shí)質(zhì)性的鰓弓，各個(gè)鰓弓逐步互相融合形成面下部和頸部的各個(gè)結(jié)構(gòu)和器官后，鰓裂消失。★在發(fā)育過程中如果鰓裂沒有完全失，有上皮組織殘留就可以形成囊腫和瘺。,二、鰓裂囊腫,★分二型：I型位于外耳道附近，也可位于腮腺或下頜角；II型與頜下腺有關(guān)或位于頸前三角?！?/p>

10、年齡：20歲前發(fā)病?！锱R床表現(xiàn)：外耳道至下頜角反復(fù)發(fā)作膿腫和其它感染（竇道）瘺多于膿腫，對抗炎和外科引流效果不理想?？砂橛忻嫔窠?jīng)麻痹?！镨b別診斷：皮脂囊腫、腮腺腫瘤、血管瘤等。,第一鰓裂囊腫（或稱腮腺淋巴上皮囊腫）,第一鰓裂囊腫：左側(cè)腮腺上極水平見囊性腫塊，與外耳道相通，與腮腺內(nèi)囊腫相似。,★年齡：見于任何年齡，20~40歲多見?！锊课唬貉匦劓i乳突肌前上1/3。90%位于頸動(dòng)脈鞘淺面，少數(shù)穿過頸動(dòng)脈分叉至咽側(cè)壁，需要與咽旁腫塊鑒別

11、?！镄螒B(tài)：一般呈圓形，生長緩慢，感染后可突然腫大，腫塊多為胸鎖乳突肌掩蓋，部分在肌前緣突出?！镨b別診斷：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤，神經(jīng)鞘瘤，囊性淋巴管瘤等。,第二鰓裂囊腫：,右側(cè)第二鰓裂囊腫：囊腫位于頸內(nèi)動(dòng)、靜脈的外側(cè)，頜下腺后方、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)，呈水樣密度，無強(qiáng)化。,第二鰓裂囊腫囊腫位于頸動(dòng)脈間隙大血管淺面，囊壁薄。增強(qiáng)無強(qiáng)化。,第二鰓裂囊腫：T1加權(quán)信號(hào)較高，T2加權(quán)呈明顯高信號(hào)，囊壁相對厚，提示有感染，手術(shù)發(fā)現(xiàn)周圍有淋巴結(jié)腫大。,第二鰓

12、裂囊腫：T1加權(quán)信號(hào)較高，T2加權(quán)呈明顯高信號(hào)，囊壁相對厚，邊界不清。手術(shù)發(fā)現(xiàn)囊腫與周邊組織廣泛粘連。,第二鰓裂囊腫伴感染,異位第二鰓裂囊腫：囊腫位于咽旁間隙，邊界清楚，呈低密度。,★罕見，但在頸后三角囊性病變中第三鰓裂囊腫僅次于淋巴管囊腫。第四鰓裂囊腫常表現(xiàn)為竇道，而不是囊腫或瘺管。★第三鰓裂囊腫位置與第二相同，但瘺管位于頸總和頸內(nèi)動(dòng)脈的后方，穿過甲狀舌骨膜與梨狀窩或喉相通，典型位置位于胸鎖乳突肌深部?！锏谒啮w裂起源于梨狀窩和舌

13、骨骨膜，沿氣管、食管鞘下降至縱隔。,第三、第四鰓裂囊腫,,,,,第三鰓裂囊腫：囊腫向腺體內(nèi)擴(kuò)展，囊腫位于胸鎖乳突肌深部。,鑒別第三、第四鰓裂囊腫十分困難，因?yàn)槎寂c梨狀窩相連。 部位較高的可能是第三鰓裂囊腫，較低可能是第四鰓裂囊腫。 二者可伴有異位甲狀旁腺，因?yàn)榧谞钆韵倨鹪从诘谌?、四鰓裂小囊。,★發(fā)病率：占兒童良性腫瘤的5%，是最常見的淋巴管瘤。 ★年齡：80－90%在2歲前發(fā)病，成人少見?！锊∫颍浩鹪?/p>

14、于胚胎淋巴管的殘留組織?！锊课唬?5～80%的淋巴水瘤累及頜面下部和頸部，兒童最常見的位置是頸后間隙和口腔，成人常見于舌下腺、頜下腺和腮腺間隙，其他部位有腋下、縱隔和腹腔?！锷L方式：生長緩慢，呈葡行性，不超過筋膜間隙，病變向下經(jīng)頸后三角向腋下和縱隔或向前向口底生長，如果腫塊很大，可跨過中線。,三、囊性淋巴管瘤（淋巴水瘤）：,★臨床癥狀：無痛性、柔軟或半實(shí)性頸部腫塊，大小變化大，巨大的腫塊可壓迫氣管。并發(fā)出血、感染或外傷時(shí)可突然腫大

15、?！锊±硖卣鳎河啥喟l(fā)擴(kuò)大的囊性間隙組成，囊內(nèi)有薄的分隔，囊腫直徑從數(shù)毫米~10厘米，囊壁為上皮細(xì)胞和膠原結(jié)締組織組成。病變可以向鄰近軟組織生長，可侵入肌肉內(nèi)和血管周圍。,★ CT特征：缺乏邊界、多灶性、低密度腫塊，典型者是水樣密度，感染后密度可增高。腫塊常位于頸后三角和頜下區(qū)。★ MRI特征：能更好地顯示淋巴水瘤與鄰近軟組織的關(guān)系。典型表現(xiàn)：T1加權(quán)低信號(hào)，T2加權(quán)高信號(hào)。如并發(fā)出血，可見液-液平和T1加權(quán)高信號(hào)的血塊。,囊性淋巴管

16、瘤影像學(xué)表現(xiàn)：,淋巴水瘤：無痛性腫脹4周，抗炎治療無效。,CT增強(qiáng)掃描：左側(cè)頸部低密度腫塊，位于胸鎖乳突肌深面，頸后三角區(qū)。,右側(cè)淋巴水瘤：,右側(cè)淋巴水瘤伴出血,,囊性淋巴管瘤 T2加權(quán)：左側(cè)頸后間隙見葡行性生長的囊性腫塊，呈明顯高信號(hào)。,▲臨床特征：舌骨上、中線緩慢生長腫塊，質(zhì)軟，與活動(dòng)，與皮膚不粘連。常位于口底部?！跋駥W(xué)特征：中等大小薄壁腫塊，無分葉，位于頜下間隙和舌下間隙。CT和MRI表現(xiàn)：取決于腫塊的組織成分。含脂囊性腫塊

17、，CT常為均質(zhì)低密度腫塊，MRI圖像T1加權(quán)呈高信號(hào)，如為其它成分可表現(xiàn)為混雜密度和信號(hào)，特征是脂肪密度和信號(hào)。,四、皮樣囊腫（dermoid cyst）：,囊腫與下頜舌骨肌關(guān)系：與手術(shù)方式密切相關(guān)。前者口內(nèi)經(jīng)路，后者口外經(jīng)路。,皮樣囊腫（dermoid cyst）：,皮樣囊腫左側(cè)口底見低密度腫塊，CT值為負(fù)值，腫塊邊界清楚。,,皮樣囊腫左側(cè)口底見低密度腫塊，腫塊位于下頜舌骨肌上方。,,皮樣囊腫口底見正中低密度腫塊，呈混雜密度。,

18、,,▼為喉室小囊的病理性擴(kuò)張，內(nèi)含氣體，多數(shù)患者有喉室小囊的先天性發(fā)育異常。喉內(nèi)壓增高，使喉室小囊擴(kuò)大形成囊腫，囊口黏膜水腫堵塞可形成單向活瓣，氣易進(jìn)不易出。按其形態(tài)可分為三型：▼喉內(nèi)型：膨出限于喉內(nèi)。▼喉外型：囊腫向上穿過甲狀舌骨骨膜而膨出于頸部。▼混合型：內(nèi)、外型同時(shí)存在。,五、喉氣囊腫（ laryngoceles） ：,臨床特征：常見于成人。癥狀取決于囊腫的部位和大小。喉內(nèi)型：聲嘶、呼吸困難喉外型：軟組織受壓。

19、影像學(xué)特征：喉旁圓形或卵圓形腫塊，含氣或/和液體。,喉氣囊腫：氣囊腫位于右側(cè)，為喉內(nèi)型。,,,喉氣囊腫：2天嬰兒顯示氣管后和氣管旁巨大囊性腫塊，氣道受壓，囊內(nèi)見氣-液平提示與氣道交通。,,★淋巴結(jié)病變：轉(zhuǎn)移瘤等?！锬[瘤囊性變：神經(jīng)鞘瘤、腮腺腫瘤囊變等。★各部位的腺體囊腫：舌下囊腫、腮腺囊腫、潴留囊腫等．．．★膿腫,獲得性囊性腫塊：,★可發(fā)生于頸部任何部位的淋巴結(jié)，臨床和影像學(xué)解剖分區(qū)以頸動(dòng)脈間隙和頸后間隙多見?！锸穷i部最常見的囊

20、性腫塊，見于各年齡，尤其是成人?！锊∽冑|(zhì)硬，固定，無痛性。囊性的特征是壞死?！锊∽兾挥谛劓i乳突肌附近，需與鰓裂囊腫鑒別?！锪馨徒Y(jié)壞死可以是腫瘤、炎癥或淋巴瘤?！锛谞钕偃轭^狀轉(zhuǎn)移癌可表現(xiàn)為壁光的囊性腫塊。,淋巴結(jié)病變：,,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤解剖特點(diǎn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（乳頭狀癌）：頸深部囊性腫塊，壁薄。囊內(nèi)見明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。,,鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：頸深區(qū)囊性腫塊，呈長T1和T2信號(hào)，壁較厚，提示轉(zhuǎn)移瘤壞死。,,,Warthin`s瘤（腺淋巴瘤）：,

21、腺淋巴瘤：表現(xiàn)為單發(fā)囊性腫塊時(shí)需與第一鰓裂囊腫鑒別，后者常伴有瘺道形成。表現(xiàn)為多發(fā)囊腫時(shí)需與淋巴上皮囊腫鑒別，后者與HIV病毒感染有關(guān)，病灶為多中心，伴有淋巴結(jié)腫大 。,,男，4歲，偶然發(fā)現(xiàn)右頜下無痛性腫物CT：右側(cè)頸動(dòng)脈鞘前外方、頜下腺后方，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)可見腎形囊性低密度影。病理：異位胸腺,頸部腺體囊腫,包括腫瘤囊變，腺管阻塞，先天性等。,腮腺粘液表皮樣癌囊變,部分人咽扁桃體萎縮后，在鼻咽頂部正中處可見一個(gè)明顯的凹陷，稱咽囊，如

22、囊內(nèi)積液，稱為先天性咽囊腫。,,,鼻咽先天性咽囊腫,舌下囊腫是最常見的潴留囊腫，MRI比CT更能良好顯示口底囊性病變的特征，舌下囊腫在T1加權(quán)上囊腫的信號(hào)變化較大，取決于蛋白含量或出血等，有時(shí)需要與皮樣囊腫鑒別。,舌下囊腫,,,頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變,主要來源于迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)鏈，特別是神經(jīng)鞘瘤，因含有疏松粘液樣組織和中央退化囊變， 在T2加權(quán)呈高信號(hào)，與囊性腫塊相似。文獻(xiàn)報(bào)道約30%以上的神經(jīng)鞘瘤在影像學(xué)上表現(xiàn)為囊性病變 。

23、 影像診斷特點(diǎn)：?特定的解剖位置。 ?增強(qiáng)后環(huán)狀強(qiáng)化。,右頸動(dòng)脈鞘神經(jīng)鞘瘤囊變,頸動(dòng)脈間隙的神經(jīng)源性腫瘤需與淋巴結(jié)囊性病變鑒別。鑒別要點(diǎn):是腫塊與頸內(nèi)或頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈的關(guān)系和病史的長短。淋巴結(jié)病變位于頸動(dòng)、靜脈的外側(cè)或后外側(cè)，神經(jīng)源性腫瘤位于頸動(dòng)脈后、頸靜脈前或內(nèi)側(cè)。,頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變,交感神經(jīng)鞘瘤,迷走神經(jīng)鞘瘤囊變：頸內(nèi)動(dòng)脈移位于腫瘤的前 內(nèi)方，

24、頸內(nèi)靜脈受壓不見。手術(shù)：迷走神經(jīng)鞘瘤囊變，T2W低信號(hào)為纖維間隔。,頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變,喉神經(jīng)鞘瘤：聲門上區(qū)見囊實(shí)性腫塊（箭頭），壁相對較厚，有明顯強(qiáng)化。鑒別診斷：喉囊腫。,,頸部神經(jīng)源性腫瘤囊變,▼進(jìn)展快、疼痛、伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增高。▼經(jīng)常累及第一引流淋巴結(jié)的感染，扁桃體和咽喉炎伴有頸上1/3淋巴結(jié)腫大。▼膿腫常厚壁強(qiáng)化，可呈分葉狀。▼可沿筋膜間隙蔓延。,膿 腫,,咽后間隙膿腫：兒童常為咽旁感染擴(kuò)散至咽后淋巴結(jié)，引起淋

25、巴結(jié)化膿性炎癥，惡化成膿腫。,◆頸部囊性腫塊在臨床上并不少見，獲得性囊性腫塊常為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤和腫瘤囊變，先天性囊性病變常有特定的解剖位置。◆了解頸部的解剖部位和囊性病變的臨床特點(diǎn)有助于正確的診斷，如甲狀舌管囊腫位于頸前中線；鰓裂囊腫位于口咽至胸鎖乳突?。涣馨凸苣夷[位于頸后間隙；皮樣和上皮樣囊腫位于口底部；喉氣囊腫與喉相連?！?CT和MRI檢查對病變的進(jìn)一步定性和準(zhǔn)確的定位，對臨床手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義。,小 結(jié),謝謝！歡迎