頸部影像診斷學

1、本節(jié)教學目的與要求,熟悉頸部正常影像學表現了解頸部基本病變影像學表現了解頸部常見囊性病變（鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫或瘺、頸淋巴管囊腫）的影像學表現熟悉甲狀腺常見病變（甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤）的影像學表現掌握頸部淋巴結分區(qū)和常見淋巴結病變（淋巴結轉移和淋巴瘤）的影像學表現,一、正常影像學表現,頸部上界為下頜骨下緣、下頜角至乳突的連線、上項線及枕骨隆凸頸部下界為胸骨上切跡、胸鎖關節(jié)、鎖骨和肩峰至第7頸椎棘突的連線頸部前方以胸鎖乳突肌

2、前緣為界，前方為頸前部，其后方至斜方肌前緣為頸外側部，被斜方肌被覆的部分稱為頸后部（項部）,頸部淋巴結分區(qū),頸部淋巴結呈軟組織密度，類圓或卵圓形，正常時短徑小于5mm頸部淋巴結分為七區(qū)：I區(qū)：頦下及頜下淋巴結II區(qū)：頸內靜脈鏈上組III區(qū)：頸內靜脈鏈中組IV區(qū)：頸內靜脈鏈下組V區(qū)：頸后三角區(qū)淋巴結，即胸鎖乳突肌后緣、斜方肌前緣及鎖骨構成的三角區(qū)內的淋巴結VI區(qū)：中央區(qū)淋巴結，包括喉前、氣管前和氣管旁淋巴結VII區(qū)：上縱隔

3、淋巴結,頸深淋巴結分組,頸內靜脈淋巴結又稱頸深淋巴結上組：位于二腹肌后腹橫跨頸內靜脈處中組：頸內靜脈—肩胛舌骨肌淋巴結，位于頸內靜脈和肩胛舌骨肌交叉處下組：下頸部，位于頸內靜脈后方的副神經淋巴結,頸部淋巴結分區(qū)（線圖）,頸部淋巴結分區(qū)（線圖）,頦下淋巴結（圖）,咽后淋巴結（圖）,正常頸部增強CT（圖）,正常頸部MRI（圖）,二、異常影像學表現,（一）異常X線表現頸椎骨質與椎間隙的改變 軟組織的改變 （二）異常聲像圖表現

4、（三）異常CT表現病變部位病變的密度 （四）異常MRI表現頸部結構形態(tài)與大小的改變 異常腫塊的出現 頸部脂肪間隙的受壓與推移 病變信號的表現,三、觀察、分析和診斷,X線檢查，主要觀察頸部的骨質改變與含氣空腔的變化，或軟組織內的異常鈣化、骨化、氣體或不透X線的異物CT應注意分析頸部病變的密度、大小、形態(tài)、部位、范圍MRI可良好的解剖背景上顯示病變,四、不同成像技術的臨床應用,超聲多用于進行甲狀腺及甲狀旁腺的檢查 CT

5、可以發(fā)現和診斷頸部血管性病變、甲狀腺和甲狀旁腺病變；對于顯示頸部淋巴結的轉移，確定癌腫的侵犯范圍與分期等亦有重要的價值MRI對顯示較小的甲狀旁腺腫瘤較為敏感，并可區(qū)別甲狀腺的實性腫瘤與囊腫，膠樣囊腫與出血囊腫，甲狀腺腫瘤手術后改變是水腫、纖維化或腫瘤復發(fā)，后者Gd-DTPA增強顯示明顯強化,疾病診斷,五、頸部先天性病變鰓裂囊腫甲狀舌管囊腫或瘺管頸淋巴管瘤六、頸部淋巴結病變七、頸血管鞘區(qū)病變八、甲狀腺病變九、甲狀旁腺病變,

6、五、頸部先天性病變,（一）鰓裂囊腫（二）甲狀舌管囊腫或瘺管（三）頸淋巴管瘤,（一）鰓裂囊腫,由未完全退化的鰓裂組織發(fā)育而成多見于兒童及青少年，男女發(fā)病率相似第2鰓裂囊腫常見，位于頸外側區(qū)，常見于下頜角下方、胸鎖乳突肌中1/3的前緣或下方，瘺管的內口一般為扁桃體窩或腭咽弓附近X線：瘺管造影可觀察瘺管的行徑、內口和有無分支CT：典型的部位是頸的前外側，從下額角到舌骨水平或舌骨下邊界清楚、圓形或卵圓形低密度囊性腫物，增強后囊壁

7、輕度強化,鰓裂囊腫（圖）,（二）甲狀舌管囊腫和瘺管,胚胎期頸部中線有甲狀舌管穿越下行，其下端演化成甲狀腺，上端在舌根部形成舌盲孔，而此管逐漸閉合消失若此管未退化，殘留組織可形成囊腫或瘺管囊腫可發(fā)生于舌根部盲孔區(qū)至胸骨上切跡間中線的任何部位，常見于舌骨附近,影像學表現,CT頸前正中類圓形囊性病灶，邊緣光滑整齊，壁薄而清晰，囊內密度均勻，呈水樣密度，無增強，囊腫后緣有一柄狀突起，深入舌會厭韌帶及甲狀軟骨之后，為擴張的甲狀舌管，密度與囊

8、腫近似，為本病特征MRI多平面成像易于觀察囊腫的形態(tài)、范圍囊腫內信號取決于囊內容物蛋白含量增強檢查囊壁無或輕度強化,甲狀舌管瘺管（圖）,甲狀舌管囊腫（圖）,（三）頸淋巴管瘤,又稱先天性囊狀水瘤（cystic hydroma），并非真性腫瘤，而是先天性良性錯構瘤，是常見的先天性頸部囊性腫物X線：抽吸后注入對比劑，見頸部多個橢圓形對比劑充盈的囊腔CT：低密度囊性病灶，好發(fā)于胸鎖乳突肌前方，相當于頜下腺后方的頜下間隙內，增強掃

9、描無強化MRI：T1WI囊腫呈低信號，T2WI為高信號,六、頸部淋巴結病變,（一）頸淋巴結轉移瘤（二）頸部淋巴瘤,（一）頸淋巴結轉移瘤,頸部惡性腫瘤中20%為原發(fā)腫瘤，80%為轉移性轉移瘤的80%來源于頭頸部惡性腫瘤，20%來源于胸腹部腫瘤頸部淋巴結轉移多為鱗狀細胞癌，主要來自口腔、鼻竇、喉及咽等處癌瘤，腺癌則多來自甲狀腺癌及涎腺、鼻腔腫瘤主要分布于頸內靜脈區(qū)、胸鎖乳突肌周圍淋巴結。原發(fā)于胸、腹腔的轉移癌以腺癌居多，多來自乳腺

10、、胃、腸道等，常為鎖骨上區(qū)淋巴結,（一）頸淋巴結轉移瘤,判斷淋巴結有無轉移的標準主要是淋巴結的大小，一般認為直徑大于1.5cm的可視為轉移，1.0cm以下為陰性少數的炎癥反應性淋巴結腫大，直徑可以在1.5cm以上；而少數直徑小于lcm的淋巴結鏡下可發(fā)現轉移鱗狀細胞癌的淋巴結轉移很容易發(fā)生中心壞死，即使轉移的淋巴結很小如果淋巴結大小在正常范圍，但有中心壞死，亦應先考慮轉移瘤,頸部淋巴結轉移（圖）,Necrotic lymphad

11、enopathy（圖）,（二）頸部淋巴瘤,原發(fā)于淋巴結的惡性腫瘤包括霍奇金與非霍奇金淋巴瘤，為青年人頸部淋巴結腫大常見原因之一臨床上可為一側或雙側，以雙側多發(fā)、散在淋巴結腫大為多見，病灶稍硬，無壓痛，可推動，以后相互融合，生長迅速病人可有不規(guī)則發(fā)燒，消瘦等癥狀，還可有其他部位淋巴結腫大，肝脾腫大等,影像學表現,頸部單或雙側多發(fā)淋巴結腫大，可融合成較大團塊CT呈低密度MRI T1WI為等信號或略低信號，T2WI為高信號，較小病灶

12、密度均勻，較大的病灶可有不規(guī)則壞死，但較少見，增強掃描病灶輕度強化,Multiple enlarged nonnecrotic lymph nodes are seen. H, hyoid bone.,淋巴瘤（圖）,淋巴瘤（圖）,七、頸血管鞘區(qū)病變,㈠頸動脈體瘤㈡神經鞘瘤,（一）頸動脈體瘤,也稱非嗜鉻性副神經節(jié)瘤，是化學感受器腫瘤的一種，常見于頸總動脈分叉部多為青壯年，女性多于男性臨床表現：頸部無痛性腫物，頸交感神經受壓時，可出現

13、Horner征；少數病人壓迫腫塊時還可發(fā)生暈厥、血壓下降和心搏減緩,影像學表現,CT：橢圓形軟組織密度腫塊，邊界清楚、規(guī)則增強掃描后明顯強化MRI：T1WI中等信號，T2WI高信號，明顯增強因腫瘤血管豐富，有時可見T1WI及T2WI點狀和條狀迂曲的低信號影，為本癥的特征,頸動脈體瘤（圖）,頸動脈體瘤（圖）,（二）神經鞘瘤或神經纖維瘤,頸部最常見的良性腫瘤起源于頸動脈鞘內Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ顱神經或交感神經鏈CT類圓形，邊界較清

14、，多與肌肉組織呈等密度神經鞘瘤更易囊變，囊變區(qū)呈均一低密度增強掃描，腫瘤實體部分均一輕度強化，囊性部分無強化，腫瘤邊界更加清楚神經源性腫瘤致咽旁間隙及頸鞘向后外移位,左頸神經鞘瘤（圖）,Enhanced T1-weighted (A) and T2-weighted (B),Trigeminal nerve schwannoma（圖）,Vagus nerve schwannoma（圖）,Neurofibroma in a pati

15、ent with neurofibromatosis-1,Neurofibroma（圖）,八、甲狀腺病變,自身免疫性疾病和甲狀腺炎Graves 病橋本氏甲狀腺炎甲狀腺腫甲狀腺腫瘤良性：主要為腺瘤，占甲狀腺腫瘤的60%惡性：絕大多數為癌，少數為肉瘤乳頭狀癌濾泡狀癌髓樣癌巨細胞癌,甲狀腺腫 影像學表現,CT：單純性甲狀腺腫表現為甲狀腺彌漫性腫大。甲狀腺組織的CT值多在70HU以上多結節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺非對稱性

16、增大，伴有退行性變，出血、囊變、壞死或片狀鈣化所致的密度不均勻區(qū)增強掃描（甲亢病人應慎行增強掃描），甲狀腺組織增強，囊變壞死區(qū)不強化MRI：多結節(jié)性甲狀腺腫可有多種表現，T1WI可顯示囊變區(qū)域的膠樣物質或出血所致的多發(fā)局灶性高信號區(qū)T2WI表現為彌漫性信號不均勻MRI可以顯示小至3mm~5mm的結節(jié)增強掃描強化不均勻,甲狀腺腫（圖）,甲狀腺腫瘤影像學表現（1）,CT：腺瘤表現為圓形、類圓形境界清楚的低密度影。癌則表現為形

17、態(tài)不規(guī)則、邊界不清楚的不均勻低密度影，其內可有散在鈣化及更低密度壞死區(qū)，病變多與周圍組織分界不清，頸部淋巴結腫大腺瘤不強化或輕度強化，癌則不均勻明顯強化，轉移淋巴結多呈環(huán)狀強化對于已確診為甲狀腺癌的患者，CT可以顯示甲狀腺癌是否侵犯喉、氣管和食管，發(fā)現有無氣管或食管旁淋巴結轉移，判斷喉返神經是否受累。也可顯示頸部或上縱隔有無淋巴結轉移,甲狀腺腫瘤影像學表現（2）,MRIT1WI腺瘤呈境界清楚的低、等或高信號結節(jié)，濾泡型腺瘤內膠樣

18、物多為高信號。腺癌呈境界不規(guī)則的低、中等信號T2WI腺瘤和腺癌均呈高信號鑒別診斷就甲狀腺腫物本身而言，沒有可靠的征象能區(qū)別良性與惡性，如果有所屬淋巴結腫大、喉返神經麻痹、甲狀軟骨或其他喉軟骨破壞等表現，則有利于診斷惡性鈣化不是鑒別良、惡性的依據,甲狀腺癌（圖）,九、甲狀旁腺病變,原發(fā)甲旁亢主要由甲狀旁腺腺瘤所致，少數為甲狀旁腺增生或癌造成超聲常為首選檢查方法CT檢查可發(fā)現異位的甲狀旁腺腺瘤MRI對發(fā)現甲狀旁腺病變有重要價值

19、核醫(yī)學檢查也可作為檢出病變的手段,甲狀旁腺腺瘤 臨床概述,多見于30歲以上女性多數為單發(fā)，少數為多發(fā)。下一對腺體發(fā)生腺瘤的機會較多早期癥狀不典型，當出現甲狀旁腺功能亢進的表現后才引起臨床注意，如高血鈣引起的全身癥狀，骨骼脫鈣表現以及泌尿系結石等腺瘤呈圓形或橢圓形，有包膜，較大時可有出血、囊變甲狀旁腺增生一般4個腺體都增大，但往往大小不同腺癌呈較大腫塊，易有鈣化,甲狀旁腺腺瘤影像學表現,CT：如瘤體直徑大于1cm

20、，CT不難發(fā)現腫瘤大部分發(fā)生于甲狀腺下極附近的氣管食管旁溝內異位的甲狀旁腺腺瘤可以位于頸根處、前上縱隔或胸骨后腺瘤為圓形軟組織結節(jié)，邊界清楚，與頸部血管、肌肉、淋巴結的密度相近，故CT平掃不易發(fā)現增強掃描多有明顯強化，較易發(fā)現病變。腺瘤很少發(fā)生鈣化，而甲狀旁腺腺癌較易發(fā)生鈣化，如發(fā)現甲狀旁腺腫物內鈣化者，應懷疑癌的可能性MRI：與正常甲狀腺比較，甲狀旁腺腺瘤T1WI常為等信號或低信號，T2WI為高信號。注射Gd-DTPA后強