外傷性脾破裂病例護理個案

1、,2018年4月12日,外傷性脾破裂病例護理個案,中國人民解放軍總醫(yī)院王迪,1,前言病例介紹脾破裂的相關知識介紹羅伊適應模式（RAM)本個案選擇羅伊適應論（RAM）的原因羅伊使用模式的應用評價在ICU中實施RAM護理模式的優(yōu)缺點總結參考資料,3,4,5,目,錄,CONTENTS,2,6,7,8,9,前言,護理理論是護理專業(yè)生存和發(fā)展的框架和指向標，它指導護理實踐工作和護理事業(yè)的發(fā)展。自從20世紀70年代

2、，美國醫(yī)生O.L.Engel提出生物－心理－社會醫(yī)學模式后，護理理論也隨之產生，如奧倫的自理模式，羅伊的適應模式，紐曼的系統(tǒng)模式，生命過程護理模式、人際關系模式等等。,,病例介紹,,,,,,現病史,,生于北京市海淀區(qū)，久居本地，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無牧區(qū)、礦山、高氟區(qū)、低碘區(qū)居住史、無化學物質、放射性物質、有毒物質接觸史，無吸毒史，吸煙20支/天，飲酒半兩/天。,26歲結婚，育1女，孩子體健，愛人體健,既往史,婚育史,1,2,3,

3、4,個人史,家庭史,5,患者武XX，男，51歲，患者2018年4月6日晚間騎電動車不慎跌倒，前腹部著地，局部皮膚無明顯破潰，輕度腹痛腹脹，未行診治。4月7日晨起自述腹脹腹痛明顯幕后就診于我院急診，腹盆腔增強示：脾臟破裂，腹盆腔積血；腹部彩超：脾破裂可能，腹盆腔積液。血色素較前明顯下降，予輸血2u。于2018面4月7日急診行全麻下開腹探查、脾切除術。術后予保留氣管插管狀態(tài)轉入ICU繼續(xù)治療。,自述既往肝功能高，貧血，否認結核、瘧疾病史，

4、否認高血壓、心臟病史，否認糖尿病史、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、輸血史，對青霉素過敏，否認食物過敏史，預防接種史不詳,否認家族遺傳性疾病及傳染性疾病病史。,,ICU期間的一般狀況患者于2018年4月7日16點轉入ICU行進一步治療，入科時患者全麻未醒，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，直徑2.5毫米，經口氣管插管固定好，持續(xù)呼吸機輔助呼吸，經口鼻腔可吸出白色粘痰，患者腹部手術傷口對合完好，無滲血滲液。留置盆腔、脾窩、胰腺表面引流管

5、，固定好。通暢，可引流出暗紅色血性液體?；颊呷肟茣r心率快血壓不穩(wěn)定，體溫持續(xù)升高，入科后給予擴容補液、血管活性藥物、抗感染、抗胰酶、降低門脈高壓等對癥治療；2018年4月10日患者行脫機訓練不耐受，躁動明顯，接呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)艾貝寧鎮(zhèn)靜治療，患者腹瀉明顯，停用杜密克，腹部超聲顯示腹部脹氣，無積水，而后患者腹痛稍緩解。2018年4月11號，患者順利拔除氣管插管，體溫將至36.9攝氏度，生命體征平穩(wěn)，轉入普外科一病區(qū)繼續(xù)治療。,,脾臟

6、脾臟位于左肋區(qū)其實質為白髓和紅髓組成，具有造血和血液濾過功能，也是淋巴細胞遷移和接受抗原刺激后產生免疫效應因子的重要場所。脾臟位于左肋區(qū)，與第九到第十一肋相對應，長軸與第十一肋一致，正常情況下在肋弓下緣不可觸及。其功能為供血、過濾血、造血、儲血、產生淋巴細胞免疫功能。,,脾破裂相關知識,脾破裂的因素：外傷性破裂，有外界暴力的作用引起；自發(fā)性破裂是病理性腫大的脾臟因劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位的改變等原因引起。脾破裂的分類：外傷性脾破

7、裂可分為中央型破裂 、 被膜破裂和真性破裂三種類型 。 對于脾損傷嚴重程度分級， 國內主要采用 4 分級， 即中華醫(yī)學會 2000 年天津第 6 屆全國脾臟外科學術研討會 “脾臟損傷分級標準”［1］ : Ⅰ 級: 脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷， 脾裂傷長度 ≤ 5．0 cm ， 深度 ≤ 1．0 cm ; Ⅱ 級脾裂傷總長度 ＞5．0 cm ， 深度 ＞1．0 cm ， 但未累及脾門， 或脾段血管受損; Ⅲ 級: 脾破裂傷及脾門部或

8、脾臟部分離斷， 或脾葉血管受損; Ⅳ 級: 脾廣泛破裂， 或脾蒂 、 脾動靜脈主干受損 。,鑒別診斷,2,肝破裂：在各種腹部損傷中占15%--20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂后可能有膽汁進入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂后，血液有時通過膽管進入十二指腸，病人出現黑

9、便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。,臨床表現,2,脾破裂的臨床表現以內出血及血液對腹膜引起的刺激為主，病情與出血量和出血速度密切相關。出血量大而速度快就會出現低血容量性休克，病情危機；出血量少而慢者癥狀輕微，除左上腹輕度疼痛外，無其他明顯體征，不易診斷，隨時間的推移，出血量越來越多，出現休克前期表現，繼而發(fā)生休克。血液對腹膜的刺激明顯，同時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時因血液刺激左側膈肌而出現左肩牽涉痛，深呼吸時，疼痛加重，此

10、即Kehr征。實驗室檢查發(fā)現紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低，提示有內出血。,,輔助檢查,,手術方式,全脾切除術,,羅伊適應模式,羅伊的適應模式是目前各國護理工作者廣泛運用的護理學說。它從整體的觀點出發(fā)，著重探討了人作為一個適應系統(tǒng)面對環(huán)境中各種刺激的適應層面與適應過程。羅伊適應模式的基本內容1.輸入 刺激和適應水平2.過程 應對機制、生理調節(jié)器、認知調節(jié)器3.效應器 生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4.輸出

11、 適應性反應和無效反應羅伊適應模式的基本結構1·刺激種類（根據其作用方式不同）：主要刺激、相關刺激、固有刺激2·適應水平如果刺激在人的適應區(qū)內，則人可能適應，如果刺激在人的適應區(qū)外，則人不能適應刺激。應對機轉人的內在應對機轉包括生理調節(jié)和認。3·應對機轉人的內在應對機轉包括生理調節(jié)和認知調節(jié)4.效應器人的調節(jié)結果主要反應在四個效應器上，分別是：生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴功能。5.適

12、應反應有效反應和無效反應,,本個案選擇羅伊適應論（RAM）的原因,,,,,在危重病護理中也應用很廣，實踐證明適于處理危重病人的情況。,羅伊的適應模式關于人、環(huán)境、健康、護理四大概念的認識符合“以病人為中心”的全人護理思想和現代醫(yī)學模式的要求。,羅伊適應模式把人看作開放的整體要不斷適應內外環(huán)境的改變尤其適用于病人對于危重病情的適應，有利于護士提供相應的幫助促進病人的有效適應。,系統(tǒng)的指導護理工作。,,羅伊模式的應用,護理評估（2018-4

13、-10 ）,。,護理診斷與護理計劃,,,評價在ICU中實施RAM護理模式的優(yōu)缺點優(yōu)點：1. RAM是關于人、健康、環(huán)境及護理的理念，從生理、心理和社會全方面為患者提供服務，利于實施全人護理。2. RAM整體護理結構完整，6步的護理程序是連續(xù)的過程，隨病情變化而不斷修改和完善護理計劃。3. RAM中的幾個適應模式分類清楚，尤其在生理功能方面，引導護士有效、全面的評估患者的生理功能。4. 在RAM指導下，ICU護士能夠觀察到患者在

14、危重情況下出現的適應性和無效性反應，可以積累經驗，有利于今后的護理實踐。 缺點：1. RAM中有太多抽象名詞，如刺激；有些概念重迭，如主要刺激、相關刺激、固有刺激，護士對三種刺激不易區(qū)分。2. 耗時多：應用羅伊適應模式需要對病人進行完整的評估，列出護理診斷，制定護理計劃，實施較為費時，尤其是在ICU緊張多變的環(huán)境中很難有充足的時間。3. 因患者病情變化太快而難以應用。4. 沒有提及文化差異的問題。5. 較難評估使用鎮(zhèn)靜劑的患

15、者。6. ICU工作的性質和特點使羅伊適應模式的應用受到一定的局限。,總結,羅伊適應模式的重點在于認得適應性，指明護理的唯一目的是幫助人們在健康還是患病的情況下，通過控制環(huán)境達到生理和社會的適應狀態(tài)。國外大量實踐證明，將羅伊的適應模式及其護理程序應用于臨床，對護士全面收集病人的資料、提出正確的護理診斷，提高護理質量、解釋和理解在壓力環(huán)境下病人及其家屬的處境具有積極的意義。但是我們也應該看到羅伊適應模式在ICU中的應用還有一定的局限性，

16、隨著護理理論和ICU護理的發(fā)展，一定會有專門針對ICU的護理模式的誕生，推動ICU護理實踐的不斷進步和發(fā)展。,參考材料,［1］ 中華醫(yī)學會外科學分會脾功能與脾外科學組． 脾損傷 脾保留手術操作建議指南［J］． 中國實用外科 雜志， 2007，27( 6) : 421［2］ FUERTES MJ，NAVAR RODC，NAVALON JMJ，et al． Spleen injuries in Sp

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