食管癌的教學(xué)查房

1、食管癌的教學(xué)查房,,2017-11-28腫瘤科二病區(qū)馬進(jìn)進(jìn),目錄,疾病相關(guān)知識(shí)介紹 病史簡(jiǎn)介 護(hù)理診斷及措施 健康教育,概述,【定義】 食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。 其發(fā)展一般經(jīng)過上皮不典型增生、原位癌、浸潤癌等階段。 食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年

2、。正因?yàn)槿绱耍恍┦彻馨┛梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。,解剖生理,【食管分段】頸段（5cm ）食管入口---胸骨切跡胸段（18cm） 胸骨切跡---膈裂孔處 上胸段：胸骨切跡---主動(dòng)脈弓上緣 中胸段：主動(dòng)脈上緣---肺下靜脈 下胸段：肺下靜脈---膈裂孔腹段（2cm）膈裂孔--賁門,食管有三處生理性狹窄：第一處：在

3、環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處；第二處：在主動(dòng)脈弓水平位，有主動(dòng)脈和左支氣管橫跨食管；第三處：在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。該三處狹窄雖屬生理性，但常為腫瘤、憩 室、瘢痕性狹窄等病變所在的區(qū)域。,病因,亞硝胺類化合物：亞硝胺類化合物是一種很強(qiáng)的致癌物，已知有十幾種亞硝胺能引起動(dòng)物的食管癌。這類化合物主要包括亞硝胺和亞硝酸胺兩大類。在食管癌高發(fā)區(qū)的糧食、蔬菜和飲水中均可以檢測(cè)到較高含量的亞硝胺及其前體，其含量與當(dāng)?shù)厥彻?/p>

4、上皮增生、食管癌的發(fā)病率呈正相關(guān)。吸煙和飲酒：長(zhǎng)期吸煙和飲酒與食管癌的發(fā)生有關(guān)。吸煙量多者食管癌發(fā)病率比不吸煙者高7倍，大量飲酒者比不飲酒者食管癌發(fā)病率要高50倍。真菌霉素：已發(fā)現(xiàn)有10多種真菌霉素，能誘發(fā)動(dòng)物不同器官的腫瘤。在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌患者的上消化道中切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌。其中某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺及其前體的形成，更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。,食管損傷及炎癥：長(zhǎng)期食用粗、硬食物和進(jìn)食過快、

5、過燙，易引起食管黏膜的機(jī)械性及物理性的刺激與損傷，反復(fù)損傷可造成粘膜上皮增生、間變，最后導(dǎo)致癌變。同時(shí)食管慢性損傷為致癌物質(zhì)進(jìn)入創(chuàng)造條件，從而促進(jìn)癌的發(fā)生。各種原因引起的經(jīng)久不愈的食管炎，可能是食管癌的前期病變，尤其是有食管黏膜上皮細(xì)胞間變或不典型增生者，癌變的危險(xiǎn)性更大。營養(yǎng)和微量元素：某些微量元素缺乏，可能與食管癌的高發(fā)有關(guān)。長(zhǎng)期缺乏維生素和蛋白質(zhì)，也是食管癌高發(fā)區(qū)的一個(gè)共同特點(diǎn)。遺傳因素和基因：食管癌的發(fā)病常表現(xiàn)家族聚集現(xiàn)象，

6、河南林縣食管癌有陽性家族史者占60%。在食管癌高發(fā)家族中，染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常者顯著增多。,病理及分型,95%以上為鱗狀上皮癌。中胸段食管癌最多，其次為下胸段及上胸段。賁門部腺癌可向上延伸累及食管下段?！痉中汀堪床±硇螒B(tài)，中晚期食管癌可分為5型：1、髓質(zhì)型：約占臨床病例的60%。管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分，惡性程度高。切面呈灰白色，為均勻致密的實(shí)體腫塊。2、蕈傘型：

7、占15%左右。瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。隆起的邊緣與周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，底部凹凸不平。,3、潰瘍型：占10%左右。瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。4、縮窄型（硬化型）：約占10%。瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀。5、腔內(nèi)型：較少見，占2%~5%。癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出。,髓質(zhì)型,蕈傘型,潰瘍型,絞窄型,【轉(zhuǎn)移途徑

8、】主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。1、直接擴(kuò)散：癌腫最先向黏膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入鄰近器官。2、淋巴轉(zhuǎn)移：首先進(jìn)入粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴管。上段食管癌常轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)及頸淋巴結(jié)，中下段則多轉(zhuǎn)移至氣管旁淋巴結(jié)、賁門淋巴結(jié)及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。但各段均可向上端或下端轉(zhuǎn)移。3、血行轉(zhuǎn)移：較少見，主要向肺、肝、腎、肋骨、脊柱等轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),1、早期

9、 癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺，包括咽下食物哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢。,進(jìn)展期：典型的癥狀為進(jìn)行性吞咽困難。 ①先是難咽干硬食物 ②繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì) ③最后滴水難進(jìn) 病人逐漸消瘦及脫水,晚期 癥狀： ①持續(xù)性胸背疼

10、痛：侵犯肋間神經(jīng)及鄰近組織 ②聲音嘶?。憾嘁娪谏?、中段食管癌，侵及喉返神經(jīng) ③嗆咳：浸入氣管形成食管氣管瘺，并發(fā)肺炎，肺膿 ④貧血、脫水、消瘦、惡病質(zhì) ⑤轉(zhuǎn)移至其他器官：（肝、腦、骨等）引致相應(yīng)的癥狀 體征： 晚期病人常見的體征為鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)多于右側(cè) ，嚴(yán)重者有腹水征。晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì),輔助檢查,食管吞鋇造影：早期表現(xiàn)為：食管皺襞紊亂、粗糙

11、或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；潛在龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則充盈缺損或龕影，病變段管壁僵硬。嚴(yán)重狹窄者近端食管擴(kuò)張。內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡檢查可直視腫塊部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查。超聲內(nèi)鏡檢查可用于判斷腫瘤侵犯深度、食管周圍組織及結(jié)構(gòu)有無受累，以及局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。放射性核素檢查：利用某些親腫瘤的核素，如32磷、131碘、67鎵、99m锝等檢查，對(duì)早期食管癌病變的發(fā)現(xiàn)有幫助。氣管鏡

12、檢查：腫瘤在隆嵴以上應(yīng)行氣管鏡檢查，同時(shí)應(yīng)注意腹腔臟器及淋巴結(jié)有無腫瘤轉(zhuǎn)移。CT：胸、腹部CT檢查能先是食管癌向管腔外擴(kuò)展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，輔助判斷能否手術(shù)切除。,治療要點(diǎn),以手術(shù)為主，輔以放療、化療等綜合治療。主要治療方法有內(nèi)鏡治療、手術(shù)、放療、化療、免疫及中醫(yī)中藥治療等。1、內(nèi)鏡治療：食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除，術(shù)后5年生存率可達(dá)86%~100%。 2、手術(shù)治療 手術(shù)是治療食管癌首選

13、方法。若全身情況良好、有較好的心肺功能儲(chǔ)備、無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長(zhǎng)度<3厘米、胸上段癌長(zhǎng)度<4厘米、胸下段癌長(zhǎng)度<5厘米切除的機(jī)會(huì)較大。然而也有瘤體不太大但已與主要器官，如主動(dòng)脈、氣管等緊密粘連而不能切除者。對(duì)較大的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而患者全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。,3、放射療法： ①放射和手術(shù)綜合治療，可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。術(shù)

14、前放療后，休息3～4周再做手術(shù)較為合適。對(duì)術(shù)中切除不完全的殘留癌組織處做金屬標(biāo)記，一般在術(shù)后3～6周開始術(shù)后放療。 ②單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，這類患者的手術(shù)常常難度大，并發(fā)癥多，療效不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌證而病變時(shí)間不長(zhǎng)，患者尚可耐受放療者。,病史簡(jiǎn)介,病例分析,基本信息：謝德玉，男，89歲，床號(hào)：40床，住院號(hào)：201727766，已婚，退休，于2017-10-09入院。主訴：進(jìn)食梗阻一月余?，F(xiàn)病史

15、：患者一月余前開始出現(xiàn)進(jìn)食梗阻癥狀，開始未予以重視，后癥狀逐漸加重，可進(jìn)食軟食，遂就診于安醫(yī)附院行食管吞唄示：食管癌。因高齡未能行胃鏡及手術(shù)治療，現(xiàn)入我科行放療?；颊卟〕讨袩o發(fā)熱，無頭暈頭痛等癥狀，有習(xí)慣性便秘，體重較前下降。,既往史：既往有高血壓病史十余年，口服非洛地平治療，否認(rèn)其他疾病史。體格檢查：T:36.5 P:80次/分 R:20次/分 BP:130/85mmHg目前診斷：食管癌 高血壓病3級(jí),輔助檢查,2

16、017-10-13 CT示：多發(fā)腔隙性腦梗塞；膽囊結(jié)石；肝臟多發(fā)低密度病灶；兩肺結(jié)核伴部分胸膜增厚2017-11-07 白細(xì)胞2.65↓血小板93↓2017-11-16血小板56 ↓白細(xì)胞3.7 ↓2017-11-21血常規(guī)示：紅細(xì)胞3.37↓，血紅蛋白98↓血小板54↓，生化未見異常,護(hù)理診斷,1、營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與進(jìn)食量少有關(guān)2、疼痛 與咽部不適有關(guān) 3、皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與放射治療對(duì)皮膚的

17、刺激有關(guān)4、氣體交換受損 與患者放療后心衰情況有關(guān)5、有感染的危險(xiǎn)6、有管道脫落的危險(xiǎn)7、知識(shí)缺乏 與缺少疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān),護(hù)理措施,1、給予患者營養(yǎng)豐富、易消化軟食，要注意食物的色香味，清淡飲食，減少對(duì)口腔黏膜的刺激；必要時(shí)輸注營養(yǎng)藥。 2、患者放療后有咽部不適感，遵醫(yī)囑予以復(fù)方甘露醇+地米+慶大+利多卡因口服治療 3、患者食管放療，告知患者放療部位皮膚忌用堿性肥皂，放療部位禁涂油劑、粉劑，切忌搔抓。 4、患者出現(xiàn)

18、胸悶氣喘癥狀予以吸氧，痰液較多時(shí)予以霧化吸入對(duì)癥治療，改善患者心肺功能 5、患者復(fù)查血象提示感染，白細(xì)胞及血小板低，醫(yī)囑予以升白，升血小板治療（瑞白，白介素-11、利可君口服） 6、患者置有PICC管,做好宣教，若出現(xiàn)以下情況及時(shí)與護(hù)士聯(lián)系：貼膜出現(xiàn)卷曲、松動(dòng)、潮濕；穿刺點(diǎn)及周圍紅、腫、疼痛、滲出（白細(xì)胞低時(shí)應(yīng)加強(qiáng)觀察）；導(dǎo)管外露刻度有變化 7、向患者家屬講解關(guān)于疾病的相關(guān)知識(shí)，做好保護(hù)性醫(yī)療。,健康教育,疾病預(yù)防：避免接觸引起癌

19、變的因素，積極治療食管上皮增生，避免過燙過硬飲食等。加大防癌宣傳教育，在高發(fā)區(qū)人群中做普查和篩檢。飲食指導(dǎo)：根據(jù)不同術(shù)式，向病人講解術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，指導(dǎo)選擇合理的飲食及注意事項(xiàng)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生?；顒?dòng)與休息：保證充足睡眠、勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后早期不宜下蹲大小便，以免引起體位性低血壓或發(fā)生意外。加強(qiáng)自我觀察：若術(shù)后3~4周再次出現(xiàn)吞咽困難，可能為吻合口狹窄，應(yīng)及時(shí)就診。定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)治療。,請(qǐng)老師多多指教！THAN