食管癌個(gè)案護(hù)理查房份剖析

1、食管癌護(hù)理查房陽(yáng)光消化病醫(yī)院護(hù)理部高紹珍,,【概述】,食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。其發(fā)展一般經(jīng)過(guò)上皮不典型增生、原位癌、浸潤(rùn)癌等階段。食管鱗狀上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病變，由不典型增生到癌變一般需要幾年甚至十幾年。正因?yàn)槿绱耍恍┦彻馨┛梢栽缙诎l(fā)現(xiàn)并可完全治愈。對(duì)于吞咽不暢或有異物感的患者應(yīng)盡早行胃鏡檢查以便發(fā)現(xiàn)早期食管癌或癌前病變。,【病因和發(fā)病機(jī)制】,1.飲食習(xí)慣：長(zhǎng)期吸煙和飲烈性酒，

2、長(zhǎng)期吃熱燙食物，食物過(guò)硬而咀嚼不細(xì)等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。2.致癌物質(zhì)：(1)亞硝胺：亞硝胺類化合物是一組很強(qiáng)的致癌物質(zhì)。食管癌高發(fā)區(qū)河南林縣居民喜食酸菜，此酸菜內(nèi)即含亞硝酸胺。實(shí)踐證明食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比。(2)霉菌：國(guó)內(nèi)有人用發(fā)霉食物長(zhǎng)期喂養(yǎng)鼠而誘發(fā)食管癌。3.遺傳因素人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)。食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見(jiàn)不鮮。4.

3、營(yíng)養(yǎng)和微量元素膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使 食管粘膜增生、間變，進(jìn)一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的 缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。,【病理】,鱗狀上皮癌——95%腺癌——少見(jiàn)未分化小細(xì)胞癌偶見(jiàn),早期食管癌按其形態(tài)可分為 隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型。中、晚期食管癌的病理形態(tài)可分為 髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型和未定型。,【臨床表現(xiàn)】,早中期癥狀表現(xiàn)

4、 1.咽下哽噎感最多見(jiàn)。 2.胸骨后和劍突下疼痛較多見(jiàn)。其性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣或牽 拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。 3.食物滯留感和異物感。咽下食物或飲水時(shí)，有食物下行緩慢并 滯留的感覺(jué)，以及胸骨后緊縮感或食物粘附于食管壁等感覺(jué)，食 畢消失。癥狀發(fā)生的部位多與食管內(nèi)病變部位一致。 4.其他癥狀少數(shù)

5、病人可有胸骨后悶脹不適、前痛和喛氣等癥狀。 5.典型癥狀 進(jìn)行性吞咽困難晚期癥狀 1.腫瘤并發(fā)癥：穿孔癥狀、神經(jīng)受累、嘔血便血等 2.轉(zhuǎn)移病灶 3.惡液質(zhì),【治療要點(diǎn)】,以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療等綜合治療。手術(shù)種類有：根治性切除術(shù)、姑息性切除術(shù)其他治療：中醫(yī)治療、基因治療及激光療法等。,【護(hù)理診斷】,疼痛：上腹痛 與癌細(xì)胞侵入食管有關(guān)。焦慮 與健康狀

6、況改變，病情危重有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)。睡眠形態(tài)的紊亂 ： 與焦慮、病情發(fā)展有關(guān)。潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、吻合口狹窄、乳糜胸、反流性食管炎等,【護(hù)理措施】,1.一般護(hù)理 保持良好舒適的環(huán)境，鼓勵(lì)能進(jìn)食的患者進(jìn)食易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；不能進(jìn)食者遵醫(yī)囑靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及補(bǔ)充液體，必要時(shí)輸白蛋白、血漿等。2.病情觀察 觀察病人有無(wú)頭暈、眼花、疲乏、胸悶等；了解是否伴有其他消化系

7、統(tǒng)的癥狀，如食欲不振、厭食、嘔吐、噯氣等；有無(wú)上消化道出血、急性穿孔等并發(fā)癥。,【護(hù)理措施】,3、術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理。食管癌病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對(duì)手術(shù)的耐受能力差，對(duì)治療缺乏信心，同時(shí)對(duì)手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。因此，應(yīng)針對(duì)病人的心理狀態(tài)進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，使病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)是徹底的治療方法，使其樂(lè)于接受手術(shù)。（2）飲食護(hù)理。尚能進(jìn)食者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)

8、飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。 （3）胃腸道準(zhǔn)備。①注意口腔衛(wèi)生②術(shù)前安置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管.③術(shù)前禁食，有食物潴留者，術(shù)前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術(shù)后感染和吻合口瘺的發(fā)生率 .（4）術(shù)前練習(xí)。教會(huì)病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動(dòng)。,4、術(shù)后護(hù)理,體位胃腸減壓護(hù)理十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理健康指導(dǎo),體位,未清

9、醒前平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸。術(shù)后常規(guī)吸氧及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度的變化。生命體征平穩(wěn)后取半臥位（術(shù)后6-8小時(shí)），鼓勵(lì)及協(xié)助患者床上經(jīng)常變換體位，盡早下床活動(dòng)，改善呼吸及循環(huán)功能，利于引流。,胃腸減壓護(hù)理,1、保持胃腸減壓管通暢，注意觀察引流液色量性質(zhì)，術(shù)后24-48小時(shí)引流出少量血液，應(yīng)視為正常，如引流出大量血液應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。2、各班嚴(yán)格床頭交接班，妥善固定管道，向家人交代注意事項(xiàng)及重要性。防止管道滑脫。3

10、、胃腸減壓持續(xù)3-5天，減少吻合口張力，利于愈合。待腸鳴音恢復(fù)或肛門(mén)排氣后胃管方可拔除。4、如病人因胃管刺激而感咽喉部不適，可用溫開(kāi)水漱口，（但一定要將含漱液吐出）。,十二指腸營(yíng)養(yǎng)管護(hù)理,1、食管血供呈節(jié)段性、缺乏漿膜層，故吻合口愈合較慢，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格禁食和禁水，每日有靜脈補(bǔ)液。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)后，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入營(yíng)養(yǎng)液，如混合奶、菜汁、果汁、米湯等。注入量可由第一天的500ml，分2-3次注入（開(kāi)始以少量待慢慢適應(yīng)），以后每天根據(jù)患者的耐

11、受量增加至1500-2000ml。2、輸注時(shí)應(yīng)取頭高30-450或半坐位，以防誤吸。注入溫度以380左右為宜，并用溫開(kāi)水或生理鹽水沖管。3、妥善固定管道，防滑脫。十二指腸營(yíng)養(yǎng)管可維持10天左右。4、注意觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛、腹瀉等情況。,【護(hù)理措施】,5.健康指導(dǎo)（1）食道癌患者飲食要以流汁、半流汁為主，逐步過(guò)渡到軟食，要細(xì)嚼慢咽，選用易消化易咽下的高蛋白、高維生素類食物。（2）避免疲勞、充分休息，一般不宜做上半身的劇烈活動(dòng)

12、，也不要將頭過(guò)于后屈或回旋。（3）手術(shù)側(cè)，上肢如果出現(xiàn)麻木及重壓感，應(yīng)該實(shí)施肌肉按摩，但手法不宜過(guò)重。（4）加強(qiáng)手術(shù)側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，以防止出現(xiàn)上肢功能障礙和肌肉萎縮。（5）定期復(fù)查，第一年每3個(gè)月復(fù)查一次，第二年6個(gè)月復(fù)查一次，以后每年復(fù)查一 次。（6）出現(xiàn)進(jìn)食后異常不適及惡心，嘔吐甚至嘔血，黑便或者出現(xiàn)胸痛，咳嗽氣促、乏力，進(jìn)行性消瘦者應(yīng)及時(shí)來(lái)醫(yī)院檢查。,【舉例外科患者殷志起簡(jiǎn)要病史】,患者殷志起，男，62歲，農(nóng)民，診斷：食管下

13、段鱗狀細(xì)胞癌?；颊哌M(jìn)食時(shí)有哽噎感1月余，且逐漸加重，進(jìn)食粗糙食物更較為明顯。胸骨后針刺樣疼痛。2014年2月11日經(jīng)省肺科醫(yī)院CT診斷為食管下段癌。于2月10 日收住我院外科，護(hù)理體檢：T37℃,P80次/分,R20次/分,BP160/94mmHg。精神睡眠正常，大小便正常，進(jìn)食少逐漸減量，體力下降，既往身體健康，吸煙每日半包30年。,,,,對(duì)以上情況作出如下 護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)及其護(hù)理措施,,護(hù)理診

14、斷及護(hù)理措施一、切口疼痛： 1、避免進(jìn)食過(guò)熱、粗糙或酸性食物，以減少局部刺激。 2、提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛。 3、觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間。 4、教會(huì)病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽(tīng)音樂(lè)等。 5、病人有輕微咳嗽，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)，按壓切口處以減輕疼痛。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,二、管道脫落的可能 1、妥善固定各留置管道，給予醒目標(biāo)

15、識(shí)向患者及家屬說(shuō)明引流管或其他管道的目的和重要性，并告知和指導(dǎo)保護(hù)導(dǎo)管的方法，防止意外拉出導(dǎo)管。 2、引流管長(zhǎng)短適宜并妥善固定，翻身、移動(dòng)患者時(shí)注意將固定帶、繩或別針?biāo)砷_(kāi) 3、觀察引流量色性質(zhì)。 4、附：胸腔閉式引流的護(hù)理（另培訓(xùn)）,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,三、潛在并發(fā)癥 1、嚴(yán)密檢測(cè)病人的生命體征，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 2、觀察胃液及引流液的顏色，性質(zhì)、量的變化，做好記錄； 3、

16、觀察進(jìn)食后反應(yīng)，有無(wú)腹脹、腹痛等癥狀 4、鼓勵(lì)深呼吸、護(hù)士行有效扣背，指導(dǎo)有效咳嗽、鼓勵(lì)盡早活動(dòng)。,,四 、排尿模式改變： 1.妥善固定好導(dǎo)尿管，防止?fàn)坷?、扭曲、受壓造成引流不暢；現(xiàn)妥善固定。 2.每日更換尿袋，尿袋位置不要高于尿道口，防止尿液逆流造成感染；今晨已按操作標(biāo)準(zhǔn)更換尿袋。 3.每日行會(huì)陰護(hù)理一次保持會(huì)陰部清潔,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,五、 飲食模式改變 1、向病人講解胃腸減壓管營(yíng)養(yǎng)管的

17、重要性，妥善固定好管道，防止脫落、扭曲、受壓，保持有效引流。 2、晨、晚各進(jìn)行口腔護(hù)理一次，指導(dǎo)病人漱口，保持口腔清潔，無(wú)異味。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,六、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量—與腫瘤消耗、飲食攝入不足等有關(guān)： 1、增加食物的色香味，提高食欲少食多餐，攝入高蛋白、高維生素、富含鐵質(zhì)高的食物。避免生冷硬刺激性食物，禁高脂肪食物。避免吃含亞硝酸鹽食物。 2、按照術(shù)后進(jìn)食原則進(jìn)行補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。 3、采取靜脈高營(yíng)養(yǎng)的方

18、法輸入營(yíng)養(yǎng)素以維持病人機(jī)體的需要。 4、提供清潔、干凈、空氣新鮮的進(jìn)餐環(huán)境，,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,七、活動(dòng)耐力差—與疼痛 、體質(zhì)弱有關(guān) 1、讓病人理解休息的重要性，尤其是在下床活動(dòng)前或吃飯前。 2、將常用的物品放于病人容易取到的地方。 3、協(xié)助病人做好生活護(hù)理，如進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、入廁等，以滿足病人的需要。 4、與病人或家屬共同制定適宜的活動(dòng)計(jì)劃，以病人能耐受為標(biāo)準(zhǔn)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。

19、 5、病人活動(dòng)時(shí)，保持地面干燥，移開(kāi)室內(nèi)障礙物，并有人陪伴，以保證病人的安全。 6、指導(dǎo)病人學(xué)會(huì)活動(dòng)反應(yīng)的自我監(jiān)測(cè)，如活動(dòng)中、活動(dòng)后測(cè)血壓、脈搏、呼吸?；顒?dòng)量及活動(dòng)時(shí)間較前增加。,護(hù)理診斷及護(hù)理措施,八、焦慮—與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 1、向其講解疾病有關(guān)知識(shí)，介紹預(yù)后良好的病例，緩解焦慮、緊張。 2 、心理疏導(dǎo)，給予精神安慰。 3 、多關(guān)心，體貼患者、護(hù)士要態(tài)度和藹，有耐心。 4 、保持患者情緒穩(wěn)