食管癌患者術(shù)后護理查房

1、食管癌患者術(shù)后護理查房,胸外科 閆林平 2016年7月12日,閆林平：今日我們共同學習一下食管癌病人的護理及相關(guān)知識，食管癌是常見的消化道腫瘤，全世界每年約30萬死于食管癌。其發(fā)病率和死亡率各國差異很大。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均病死約15萬人。男多于女，發(fā)病年,齡多在40歲以上。食管癌典型癥狀為進行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而是半流質(zhì)飲食，最后水和唾液不能咽下。,閆林平：請責任護士王艷麗說一

2、下基本病情,王艷麗：29床，孫青連，男，68歲，食管中斷癌，患者以“進食后胸骨疼痛4月余”為主訴于6月25號08：00入院，來時測T 36.5，P60次/分,R18次/分，BP115/63 mmhg 。完善各項檢查，限期手術(shù)，于7月3日08：00進手術(shù)室，在全麻下行食管癌根治術(shù)，術(shù)畢于14：20入ICU監(jiān)護。,于7月5日11：30轉(zhuǎn)入病區(qū)。T 37.2，P 76次/分，R 20次/分，BP 120/74mmhg ，接通左側(cè)胸腔閉式引流管

3、、胃管及尿管，遵醫(yī)囑給予：一級護理，禁食水，半臥位休息，吸氧3升/分，行心電監(jiān)護，補液內(nèi)加抗炎及補充水電解質(zhì)類藥物應(yīng)用。行術(shù)后入科宣教。于7月7日10：00拔出尿管。于7月12日拔除左胸腔引流管及胃管，患者現(xiàn)在體癥平穩(wěn)流質(zhì)飲食，補液內(nèi)加抗炎及營養(yǎng)類藥物治療。,王旭：病因亞硝胺及真菌 遺傳因素和基因 營養(yǎng)不良及微量元素缺乏 飲食習慣 其他因素,閆林平：針對該病人請王旭說一下該類疾病病因病理分型,王旭：髓質(zhì)型：管壁明顯增

4、厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起蕈傘型：瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起潰瘍型：瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型 (硬化型)：瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞癥狀腔內(nèi)型：癌腫呈息肉樣向食管腔內(nèi)突出,閆林平：請張芳說一下食管癌的轉(zhuǎn)移途徑,張芳：直接擴散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移,閆林平：請趙菲說一下該疾病的臨床表現(xiàn),趙菲：早期常

5、無明顯癥狀吞咽粗硬食物時可能有不同程度的不適感覺咽下食物硬噎感胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛食物通過緩慢，并有停滯感或異物感梗噎停滯感常通過飲水而緩解消失癥狀時輕時重，進展緩慢,,趙菲：中晚期癥狀進行性吞咽困難為其典型癥狀（先是難咽干硬食物 繼而只能進半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進 惡病質(zhì)）,,中晚期癥狀腫瘤外侵轉(zhuǎn)移癥狀持續(xù)而嚴重的胸背疼痛侵入氣管、支氣管，可形成食管氣管或支氣管瘺侵犯喉返神經(jīng)者，

6、可出現(xiàn)聲音嘶啞穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血,,中晚期體征病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴重者有腹水征晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài),閆林平：請許明潔說一下食管癌中晚期的體征,許明潔：中晚期體征病人逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良中晚期病人可觸及鎖骨上淋巴結(jié)腫大，嚴重者有腹水征晚期病人出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷

7、等狀態(tài),閆林平：針對該病人的病情，請馬淑慧說一下食管癌的輔助檢查,馬淑慧：影像學檢查食管吞鋇造影食管皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動中斷龕影,,內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查：食管纖維內(nèi)鏡檢查可直視腫塊部位、形態(tài)，并可鉗取活組織作病理學檢查 放射性核素氣管鏡檢CT：胸、腹部CT檢查能顯示食管癌向管腔外擴展的范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，輔助判斷能否手術(shù)切除,閆林平：請李斐說下該疾病處理原則,李斐：以手術(shù)為主，輔

8、以放射治療、化學藥物治療等綜合治療 內(nèi)鏡治療：食管原位癌可在內(nèi)鏡下行黏膜切除，術(shù)后5年生存率可達86%～100%,,手術(shù)治療手術(shù)徑路常采用左胸后外側(cè)切口，適用于中、下段食管癌右胸前外側(cè)切口，適用于中、上段食管癌若病變部位偏高，右胸、上腹及頸三切口,,處理原則手術(shù)治療代食管的器官胃（常用）結(jié)腸或空腸,,放射治療與手術(shù)綜合應(yīng)用單純放射療法化學治療食管癌對化療藥物敏感性差與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，有時可提高療效其他

9、 免疫治療及中藥治療等亦有一定療效,閆林平：請趙瑞芳說一下該疾病的術(shù)前護理,趙瑞芳： 術(shù)前評估健康史 一般情況疾病史既往史家族史,,術(shù)前護理心理護理 根據(jù)具體情況，實施耐心的心理疏導營造安靜舒適的環(huán)境，促進睡眠爭取親屬支持和配合,術(shù)前護理營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡 能進食者，鼓勵進食高熱量、高蛋白、豐富維生素飲食進食時感食管黏膜有刺痛，可給予清淡無刺激食物,,術(shù)前護理營養(yǎng)支持和維持水電解質(zhì)平衡 不

10、可進食較大、較硬的食物，宜進半流質(zhì)或水分多的軟食若病人僅能進食流質(zhì)而營養(yǎng)狀況較差，可補充液體、電解質(zhì)或提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng),,術(shù)前護理呼吸道準備吸煙者，術(shù)前2周勸其嚴格戒煙指導并訓練病人有效咳痰和腹式深呼吸，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的發(fā)生,,術(shù)前準備胃腸道準備飲食預(yù)防感染沖洗胃及食管腸道準備置胃管,閆林平：請高爽說一下該疾病的術(shù)后護理,高爽：術(shù)后護理監(jiān)測并記錄生命體征胸腔閉式引流護理,,術(shù)后護理飲食護理早期禁飲禁

11、食3～4日，持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補充營養(yǎng)停胃腸減壓24小時后，若無并發(fā)癥可開始進食,,飲食護理食管癌、賁門癌切除術(shù)后，囑病人進食后2小時內(nèi)勿平臥，睡眠時將床頭抬高食管胃吻合術(shù)后病人，可出現(xiàn)胸悶、進食后呼吸困難，應(yīng)建議少食多餐,,術(shù)后護理呼吸道護理密切觀察呼吸型態(tài)、頻率和節(jié)律氣管插管者，及時吸痰，保持氣道通暢術(shù)后第1日每1～2小時鼓勵病人深呼吸、吹氣球、使用深呼吸訓練器,呼吸道護理痰阻塞表現(xiàn)：呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等

12、 護理：立即行鼻導管深部吸痰，必要時行纖維支氣管鏡吸痰，氣管切開吸痰,,術(shù)后護理胃腸減壓的護理術(shù)后3～4日內(nèi)持續(xù)胃腸減壓，妥善固定嚴密觀察引流量、性狀、顏色并準確記錄經(jīng)常擠壓胃管，避免管腔堵塞胃管脫出后應(yīng)嚴密觀察病情，不應(yīng)盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘺,,術(shù)后護理結(jié)腸代食管術(shù)后護理保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢注意觀察腹部體征，了解有無發(fā)生吻合口瘺、腹腔內(nèi)出血或感染等若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣

13、液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向其解釋原因并指導注意口腔衛(wèi)生,術(shù)后護理胃造瘺術(shù)后的護理觀察造瘺管周圍有無滲液或胃液漏出及時更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護皮膚，防止發(fā)生皮炎妥善固定胃造瘺管,術(shù)后護理并發(fā)癥的預(yù)防和護理出血：若引流量持續(xù)2小時都超過4ml/（kg·h），伴血壓下降、脈搏增快、躁動、出冷汗等低血容量表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血,術(shù)后護

14、理并發(fā)癥的預(yù)防和護理吻合口瘺多發(fā)生在術(shù)后5～10日發(fā)生原因：食管的解剖特點；食管血液供應(yīng)呈節(jié)段性；吻合口張力太大，感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等,閆林平：請張芳說一下該疾病術(shù)后并發(fā)癥,張芳：并發(fā)癥的預(yù)防和護理吻合口瘺臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸腔積液，全身中毒癥狀（高熱、寒戰(zhàn)、甚至休克）護理：立即禁食；協(xié)助行胸腔閉式引流并常規(guī)護理；遵醫(yī)囑予以抗感染治療及營養(yǎng)支持；嚴密觀察生命體征；需再次手術(shù)者，應(yīng)積極完善術(shù)前準備,術(shù)后護理

15、并發(fā)癥的預(yù)防和護理乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2～10日，少數(shù)病人在2～3周后出現(xiàn)護理：加強觀察；若診斷成立，迅速置胸腔閉式引流，可用負壓持續(xù)吸引，以利胸膜形成粘連；腸外營養(yǎng)支持,閆林平：請閆林平說一下常見護理診斷/問題,閆林平：營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與進食量減少或不能進食、消耗增加等有關(guān)體液不足 與吞咽困難、水分攝入不足有關(guān)焦慮 與對癌癥的恐懼和擔心疾病預(yù)后等有關(guān)潛在并發(fā)癥 肺不張、肺炎、出血、吻合口瘺、乳糜胸等,