麻醉 ppt課件

1、1,麻 醉 一、概述：,（一） 麻醉概念：麻醉是應(yīng)用藥物或其他方法，使病人在手術(shù)時(shí)痛覺(jué)暫時(shí)消失，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的措施。,2,（二） 良好麻醉的要求：,1、消除手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的疼痛和不適； 2、保障病人安全； 3、為手術(shù)創(chuàng)造良好條件、并且麻醉 是可逆的。,3,（三） 麻醉分類：,1．針刺麻醉2．局部麻醉： · 表面麻醉 · 局部浸潤(rùn)麻醉

2、 ·神經(jīng)阻滯麻醉（區(qū)域阻滯、神經(jīng)叢阻滯、神經(jīng)干阻滯）,4,,3．椎管麻醉： · 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻 醉 · 硬膜外腔阻滯麻醉4．全身麻醉： · 吸入麻醉 · 非吸入麻醉5．復(fù)合麻醉：,5,（四） 麻醉前準(zhǔn)備和麻醉時(shí)觀察,為了使麻醉成功、保證病人的安全，必須作好麻醉前準(zhǔn)備。,6,1．掌握病情、選擇麻醉方法；,麻醉前麻醉人員必須診視病人，

3、了解病史、過(guò)去手術(shù)史，結(jié)合體檢、化驗(yàn)及輔助檢查結(jié)果，了解病人心、肝、腎、肺器官功能情況。對(duì)病人耐受手術(shù)與麻醉的能力作出恰當(dāng)?shù)墓烙?jì)：麻醉時(shí)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，作到心中有數(shù)。然后結(jié)合手術(shù)對(duì)麻醉的要求選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?7,,麻醉方法選擇的原則：1. 根據(jù)病人的病情和全身情況對(duì)病情重、一般情況差的病人，選擇對(duì)全身影響小、并發(fā)癥少的麻醉方法。如針麻、局麻。精神緊張、不能自控的病人，可選全麻或基礎(chǔ)麻醉加局麻。對(duì)老年、小兒、妊產(chǎn)婦應(yīng)考慮其生

4、理的變化。有慢性疾病者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇。,8,,2.按手術(shù)的需要根據(jù)手術(shù)部位的要求：根據(jù)手術(shù)是否要求肌肉松弛；根據(jù)手術(shù)創(chuàng)傷和刺激的大小、出血多少；根據(jù)手術(shù)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短；根據(jù)病人體位是否影響呼吸循環(huán)； 根據(jù)手術(shù)是否可能發(fā)生意外等情況具體選擇。,9,,3.按麻醉藥和麻醉方法的特點(diǎn)選擇 各種麻醉藥和麻醉方法都各特點(diǎn)、適應(yīng)癥和禁忌癥要結(jié)合病情和手術(shù)需要選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸椒ā?4.根據(jù)麻醉者的技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)選擇

5、 原則上選擇安全性大而且又容易操作的麻醉方法。,10,2.增強(qiáng)病人對(duì)麻醉的耐受能力,麻醉前應(yīng)盡力改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正貧血、體液紊亂、酸中毒等，治療潛在的內(nèi)科疾病，使器官功能處于最佳狀態(tài)，提高對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力，保證病人麻醉安全。,11,3.胃腸道準(zhǔn)備,除了門診一般小手術(shù)使用局部麻醉外，都應(yīng)常規(guī)術(shù)前禁食12h、禁水4－6h，以防術(shù)中嘔吐誤吸窒息，取除假牙。,12,5.麻醉用具、藥品、搶救物品的準(zhǔn)備檢查,對(duì)麻醉所需的藥

6、品、用具作好充分的準(zhǔn)備，并檢查性能是否良好。并準(zhǔn)備好搶救物品，以備搶救時(shí)急用。,13,,5.麻醉前用藥（1）麻醉用藥的目的 ：① 消除病人緊張情緒，使病人安定合作；② 減少麻藥的副作用和不良反應(yīng)； ③ 消除不良反射、如迷走神經(jīng)反射；④ 增強(qiáng)麻醉效果、減少麻醉用藥；⑤ 減少呼吸道分泌物保持呼吸道通。,14,,（2）常用藥物： ① 鎮(zhèn)靜安定類魯米那鈉0.1肌注 鎮(zhèn)靜、催眠、安定并減輕和預(yù)防局麻藥的毒性反應(yīng)。

7、 安定10mg肌注，鎮(zhèn)靜、安定作用。,15,,②抗膽堿類 能抑制多種腺體分泌，從而減少呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。同時(shí)抑制迷走N反射。是除局部麻醉以外的各種麻醉前常規(guī)用藥。 阿托品0.5mg肌注，高熱、脈快、甲亢者，改為東莨若堿0.3m肌注,16,,③鎮(zhèn)痛類 有增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少麻醉藥用量，減 輕牽拉反射作用。 杜冷丁50mg肌注 嗎啡10

8、mg肌注 妊婦、嬰兒、呼吸功能↓忌用。,17,6.麻醉時(shí)的觀察和管理,麻醉期間要注意觀察麻醉效果，及時(shí)調(diào)整麻藥用量。并特別注意BP、P、R每5－10分鐘測(cè)定一次，并記錄，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理，以保證病人的安全。,18,二、針刺麻醉（略）,概念：針刺麻醉是應(yīng)用針刺能夠鎮(zhèn)痛的原理，在病人手術(shù)部位相關(guān)的一些穴位上給予刺激，使病人在清醒狀態(tài)下接受手術(shù)的方法。簡(jiǎn)稱針麻。 是通過(guò)針刺，使腦和脊髓內(nèi)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如阿片樣物質(zhì)、乙酰膽堿、

9、中樞性5羥色胺等。,,19,（一）特點(diǎn),① 安全 避免藥物麻醉的中毒、過(guò)敏意外。② 生理擾亂少 調(diào)節(jié)人體機(jī)能生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快。③ 配合手術(shù) 減少意外損害。如喉返N損傷。④ 經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便。,20,（二）存在問(wèn)題：,鎮(zhèn)痛不全 2. 肌肉松弛不夠 3. 內(nèi)臟牽拉反射 因此現(xiàn)已采用針?biāo)帍?fù)合麻醉。臨床實(shí)踐證明用于頭頸部手術(shù)效果好。,21,（三）麻醉方法,1. 術(shù)前準(zhǔn)備：①思想準(zhǔn)備 消除緊張情緒，爭(zhēng)取合作。②試

10、針 了解病人對(duì)針刺的耐受力，選擇適當(dāng)?shù)拇碳ち俊＂圯o助用藥 術(shù)前30分魯米那鈉0.1肌注 切皮前10分杜冷丁1－2mg／Kg肌注或靜滴。,22,,2. 選穴原則 有體針和耳針刺激①根據(jù)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)取穴、循經(jīng)取穴、辨證取穴、鄰近取穴。②神經(jīng)學(xué)說(shuō)取穴,23,,3. 操作方法 ①手法運(yùn)針 ②電脈沖刺激。使用針麻儀。 進(jìn)針得氣后，刺激15－20分鐘，才能開(kāi)始手術(shù)，稱為誘導(dǎo)。然后留針。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展情況調(diào)節(jié)針刺強(qiáng)度、或不刺激

11、。,24,三、局部麻醉,定義：應(yīng)用局部麻醉藥阻斷周圍N末稍或N干的傳導(dǎo)，產(chǎn)生一個(gè)局限性的麻醉區(qū)域，稱局麻。 特點(diǎn)：病人保持清醒、生理擾亂少、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單而安全。 適合淺表手術(shù)和中小型手術(shù)。范圍大，部位深的手術(shù)則止痛不完全，腹部手術(shù)不能達(dá)到滿意的肌肉松弛 。小兒、不合作者，常 輔以基礎(chǔ)麻醉。,25,(一) 常用局麻藥：,普魯卡因 ?。ǖ?、地）卡因

12、 酯類 利多卡因 丁比卡因 酰胺類,,,,,26,,必須掌握麻醉效能、滲透能力、維持時(shí)間、毒性、一次用藥最大劑量。 為了減少局麻藥的用量、延長(zhǎng)麻醉時(shí)間，減少毒性反應(yīng)，可于每100ml局麻藥中加入腎上腺素0.2mg。四肢末稍手術(shù)、高血壓、心臟病、甲亢病人則不宜。,27,（二）局麻醉方法：,1．表面麻醉： 利用局部麻醉藥的穿透能力，將局

13、 麻藥噴霧或涂敷在粘膜表面，阻滯N末稍而達(dá)到麻醉效果?？捎糜诳谇?、咽部、鼻腔、眼手術(shù)。尿道、消化道內(nèi)窺鏡檢查等。,28,,鼻、咽、口腔 1－2％的卡因或2％ 利多卡因 噴、涂 眼 部 0.5％的卡因或1％ 利多卡因 滴1－2滴 尿 道 1％的卡因3－5

14、ml 注 入,29,,2．局部浸澗麻醉： 將局麻藥按組織層次由淺入深注射在局部組織中，使N末稍被阻滯，簡(jiǎn)稱局麻。（1） 藥物： 0.5—1％普魯卡因 0.5—1％利多卡因。（2）注藥方法：采用一針無(wú)痛注射 法。,30,,注藥方法：如圖 注藥前要回

15、抽無(wú)血時(shí)才能注入，以防藥物直接入血，引起中毒反應(yīng)。,31,,3．區(qū)域阻滯麻醉：將局部麻醉藥注射在手術(shù)區(qū)周圍及基底部，以阻滯小N干和N末稍。常用于淺表包塊切除手術(shù)。,﹙1﹚ 藥物：同前﹙2﹚注藥方法：,32,,4．神經(jīng)干（叢）阻滯麻醉：將局部麻醉藥注射在N干或N叢周圍。使所支配的區(qū)域，產(chǎn)生麻醉作用。稱為N干阻滯麻醉。 ﹙1﹚指（趾）神經(jīng)阻滯：藥物：1—2％普魯卡因。方法：﹙2﹚臂叢神經(jīng)阻滯：藥物：2％利多卡因10—20ml。

16、方法：肌間溝法、鎖骨上法、腋路法。,33,（三） 局麻藥的毒性反應(yīng)：,中毒反應(yīng)①機(jī) 理：是單位時(shí)間內(nèi)血中局麻藥濃度超過(guò)機(jī)體耐受力而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。②發(fā)生原因：·濃度過(guò)高。·用藥量過(guò)大。·直接注入血管。·局部循環(huán)豐富，吸收快。·個(gè)體耐受力低。,34,,③表 現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為興奮，多語(yǔ)、諺妄、心慌、出冷汗、心率↑、肌肉震顫、驚厥。重者表現(xiàn)為抑制，思睡、呼吸淺慢、心率↓、血壓↓、

17、昏迷，甚至呼吸心跳停止。,35,,④處 理：·立即停止麻藥；·暫停手術(shù)以搶救保持呼吸道通暢； 吸氧。興奮者：肌注安定或魯米那鈉，休息片刻后可好轉(zhuǎn)。驚厥時(shí)，可靜注2.5％硫噴妥鈉6－8ml。抑制者：面罩給氧、人工呼吸、靜脈補(bǔ)液。血壓低，給麻黃素。心率慢，阿托品。心肺復(fù)蘇等。,36,,⑤預(yù) 防： 限制用藥量、盡量使用低濃度。 術(shù)前肌注魯米那鈉。 注藥時(shí)回抽、防止注入血管內(nèi)。 加入腎上腺素延緩吸收。,37

18、,,2. 過(guò)敏反應(yīng)及特異反應(yīng) ①發(fā)病機(jī)理： 注入少量局麻藥即引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)。與用藥量無(wú)關(guān)。②表 現(xiàn)： 過(guò)敏反應(yīng)，蕁麻疹，支氣管痙攣，虛脫或休克。 特異反應(yīng)，很快虛脫、休克，甚至死亡。,38,,③處 理：過(guò)敏反應(yīng)，有蕁麻疹者，給異丙嗪25mg肌注，地塞米松5－10mg靜注支氣管痙攣靜脈緩?fù)瓢辈鑹A。有休克者，立即靜推腎上腺素1mg。補(bǔ)液，心跳呼吸停止者，心肺復(fù)蘇。④預(yù) 防

19、：了解手術(shù)及麻藥過(guò)敏史。常規(guī)作過(guò)敏試驗(yàn)。有過(guò)敏史或皮試陽(yáng)性者改用其他麻醉方法。,39,四． 椎管內(nèi)麻醉,將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域無(wú)痛稱為椎管內(nèi)麻醉。 椎管內(nèi)麻醉又分為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉和硬脊膜外腔阻滯麻醉包括（底管內(nèi)麻醉）兩種。,40,（一）解剖生理概要：,要掌握椎管內(nèi)麻醉，必須熟悉椎管的局部解剖，及脊神經(jīng)被阻滯后的生理擾亂。 由頸、胸、腰、骶椎 骨連成脊柱。每一脊椎 分

20、椎體和椎弓，椎體和椎 弓構(gòu)成椎孔。所有椎孔連，,41,,通形成椎管，脊髓位于其中。椎管上起枕骨大孔下至骶裂孔。正常脊柱有4個(gè)生理彎曲。頸曲和腰曲向前突，胸曲和骶曲向后突。仰臥時(shí)，第3頸椎和腰椎所處位置最高。第5胸椎和第4骶椎位置最低。這種生理彎曲對(duì)麻醉藥在蛛網(wǎng)膜下腔中的移動(dòng)有重要影響。如麻醉藥的比重大于腦脊液，就會(huì)向低處移動(dòng)和擴(kuò)散。側(cè)臥位時(shí)則不受生理彎曲的影響。,42,,椎管內(nèi)有脊髓和包繞脊髓的脊膜，軟脊膜、蛛網(wǎng)膜、硬脊膜。軟脊膜

21、與蛛網(wǎng)膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔。其中有腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔上與腦延髓池和腦室相通。下止于第2骶椎平面。蛛網(wǎng)膜與硬脊膜緊貼。硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間為一潛在間隙。稱為硬脊膜外腔。中間為疏松組織。上止于枕骨大孔，下止于第2骶椎。31對(duì)脊n從脊髓發(fā)出，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔、硬脊膜外腔，從相應(yīng)的椎間孔,43,,穿出離開(kāi)椎管。將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊N根，稱蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。注入硬脊膜外腔阻滯脊N，稱硬膜外腔阻滯麻醉。經(jīng)骶裂孔注入骶段硬膜外腔，稱骶麻。

22、 脊N根分前根和后根。前根由運(yùn)動(dòng)N和交感N傳出纖維組成。后根由感覺(jué)N和交感N傳入纖維組成。交感N纖維最細(xì)，與麻醉藥接觸,44,,后，首先被阻滯。感覺(jué)纖維次之， 最后是運(yùn)動(dòng)N纖維被阻滯。 交感N被阻滯后，所支配的區(qū)域血管失去張力而擴(kuò)張，靜脈舒張而郁血，使回心血量減少，心輸出量減少而引起血壓下降。程度與阻滯范圍成比例。副交感N亢進(jìn)，可有嘔吐，牽拉內(nèi)臟時(shí)，迷走N反射造成血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩。運(yùn)動(dòng)

23、N被阻滯后，支配區(qū)域肌肉松弛。,45,,脊N在體表呈節(jié)段性分布，被阻滯后在所支配的范圍內(nèi)，在體表可查出麻醉平面，表示被麻醉的區(qū)域。,46,（二） 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）,1．概念：將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔以阻滯脊N根的傳導(dǎo)的麻醉方法叫蛛網(wǎng)膜下腔以阻滯麻醉。2．適應(yīng)證及禁忌證： ① 適應(yīng)證：臍以下部位的仍何手術(shù),47,,② 禁忌證：中樞神經(jīng)有病變、脊髓病變、顱 內(nèi)高壓、炎癥。高血壓、心臟病、休克，長(zhǎng)期頭痛。穿刺部位有感染

24、、脊柱畸形。全身情況極差。嬰幼兒及不能合作者、孕婦。老年及水電解質(zhì)紊亂者應(yīng)慎用、減少劑量。,48,,2．麻醉方法：① 配藥 腦脊液比重為1.006，與2.5％普魯卡因、1％的卡因、5％GS、等滲鹽水相同。高于此濃度為重比重溶液，低于此濃度為輕比重溶液。常用重比重溶液，便于控制和調(diào)節(jié)平面。兩種配方：,49,,普魯卡因120－150mg加腦脊液或5％糖水2.5ml，1‰腎上腺素1ml。維持1－1.5h。 的—麻—糖 1％的

25、卡因1ml、1％麻黃素1ml、10％GS1ml。維持2－3h。,50,,② 體位擺放側(cè)臥位，最好手術(shù)側(cè)在下面。兩手抱膝，使脊柱向后彎曲， 便于穿刺。,51,,③穿剌 在腰椎3－4、4－5間隙進(jìn)行穿刺，才不會(huì)損傷脊髓。 先皮膚消毒，鋪蓋、普魯卡因作皮丘，然后用腰穿針垂直刺入皮膚、穿過(guò)皮下、棘上韌帶、棘間韌帶和黃韌帶。刺破黃韌帶和硬脊膜時(shí)有突破感、阻力減小，撥出針蕊，有腦脊液流出、無(wú)血，穿刺成功。,52,,④

26、 注藥 將準(zhǔn)備好的麻藥緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，撥針。⑤平面調(diào)節(jié) 在幾分鐘內(nèi)將病人擺放在手術(shù)需要的體位。這一過(guò)程非常重要，不能讓麻藥仍意擴(kuò)散和集中。調(diào)節(jié)是否恰當(dāng)，關(guān)系麻醉效果和病人安全。主要是通過(guò)體位姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)節(jié)。重比重溶液，取頭高足低仰臥位，,53,,雙下肢和下腹部麻醉。取側(cè)臥位，單側(cè)腹部、下肢麻醉。頭低位，則 平面上升，最高不應(yīng)過(guò)胸，否則呼吸循環(huán)嚴(yán)重?cái)_亂，威脅病人生命。首先出現(xiàn)下肢發(fā)熱，因交感N被阻滯。接

27、著兩腿皮膚感覺(jué)麻木，繼后下肢無(wú)力，不能自主運(yùn)動(dòng)。當(dāng)感覺(jué)N被阻滯后，即可測(cè)平面，并根據(jù)體位變動(dòng)，調(diào)節(jié)所需的麻醉平面。平面還與注射速度有關(guān)。,54,,3．并發(fā)癥處理： 當(dāng)麻醉完成注藥、擺好體位后，即應(yīng)密切觀察病人有無(wú)不良反應(yīng)。尤其是BP、P、R。 ① 血壓下降、心動(dòng)徐緩 是由于交感N被阻滯、迷走N亢進(jìn)而出現(xiàn)血壓下降、P減慢、同時(shí)伴有惡心嘔吐。惡心常是血壓下降的先兆或血壓下降腦缺氧的表現(xiàn)。亦可因手術(shù)牽拉內(nèi)臟引起。

28、,55,,血壓下降的幅度與麻醉平面有關(guān)。當(dāng)高于胸，支配心臟的交感N被阻滯血壓可直線下降。處理： 一旦發(fā)現(xiàn)血壓下降，應(yīng)加速補(bǔ)液，使血容量擴(kuò)充。如不見(jiàn)效，可肌注麻黃素30mg或靜注15mg。仍不見(jiàn)效應(yīng)用間羥胺5－10mg直至血壓回升。心動(dòng)過(guò)緩，肌注阿托品0.5mg。如因牽拉內(nèi)臟引起血壓下降，還應(yīng)暫停手術(shù)。,56,,②呼吸抑制 麻醉平面過(guò)高所致。胸部脊N被阻滯使胸式呼吸抑制，呼吸減弱。倘高過(guò)頸部，膈N被阻滯，出

29、現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，應(yīng)立即氣管內(nèi)插管、人工呼吸、吸氧等搶救，直至呼吸抑制解除、自主呼吸功能恢復(fù)。,57,,③頭痛 表現(xiàn) 是腰麻手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。通常在術(shù)后72h內(nèi)出現(xiàn)。以枕 部及頂部居多。特點(diǎn)是坐起或站立時(shí)加劇、平臥時(shí)減輕。 原因 低顱壓、或藥物刺激腦膜所致。,58,,預(yù)防 細(xì)針穿刺、麻藥濃度不要過(guò)高。術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)液，術(shù)后去枕平臥至少6h。 處理 臥床休息，不要坐起或下床行走?？诜捕?、針刺、補(bǔ)液。一周左右可恢復(fù)。必要時(shí)在硬

30、膜外腔注入右旋糖酐3ml。,59,,④ 尿潴留 常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥。是因支配膀胱的骶N功能恢復(fù)較晚，或因肛門、會(huì)陰手術(shù)疼痛引起。處理同術(shù)后處理。,60,,4．術(shù)后處理： ① 體位：常規(guī)去枕平臥6h ② 測(cè)血壓、脈搏、呼吸1—2h一次、穩(wěn)定為止。,61,（三）硬脊膜外腔阻滯麻醉（持硬）,將局部麻醉藥注入硬脊膜外腔以阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)而達(dá)到麻醉的方法叫硬脊膜外腔阻滯麻醉。 ：,62,,1、特點(diǎn)：① 因硬膜外麻

31、醉麻藥作用在硬膜外腔，其間為疏松結(jié)締組織，而無(wú)腦脊液。麻醉藥不易自行擴(kuò)散。故可產(chǎn)生節(jié)段性脊N阻滯?？筛鶕?jù)需要在頸、胸、腰、骶各段穿刺，阻斷若干對(duì)脊N傳導(dǎo)進(jìn)行麻醉。適應(yīng)證手術(shù)范圍比腰麻更廣。 ② 麻醉時(shí)間不受限制,63,,③ 并發(fā)癥少。沒(méi)有腰麻術(shù)后頭痛，不損傷脊髓。 ④ 但要求穿刺技術(shù)高。因兩種麻醉所需劑量相差很大。誤入蛛網(wǎng)膜下腔，可造成全脊髓麻醉。腰以上穿刺過(guò)深，可造成脊髓損傷。,64,,2. 適應(yīng)證與禁忌證 ①主要用于腹部及腹

32、部以下部位手術(shù)。亦可用于雙上肢、胸壁手術(shù)。 ②禁忌證同腰麻3. 麻醉方法：① 藥物 多用1.5－2％利多卡因或和的卡因的混合液。滲透力強(qiáng)，起效快。,65,,② 穿刺方法 選點(diǎn)根據(jù)手術(shù)部位而定。穿刺方法、 體位同腰麻。只是穿刺進(jìn)入黃韌帶，阻力突然消 失，有負(fù)壓現(xiàn)象，回抽無(wú)腦脊液、血液？時(shí)插入 硬膜外導(dǎo)管，撥出穿刺針。放平體位后即可給藥。,66,,③ 給藥和測(cè)平面 先給試探性劑量3ml，以策安全，測(cè)麻醉平面， 無(wú)全脊髓麻醉現(xiàn)象

33、，再給藥5－10ml。術(shù)中根據(jù)情況追加1／3－1／2量。,67,,4. 并發(fā)癥① 血壓下降 同腰麻。② 呼吸抑制 同腰麻。頸、上胸段阻滯易發(fā)生。③ 全脊髓麻醉 如果穿刺不慎，誤入蛛網(wǎng)膜下腔，而沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，誤將大量藥物注入。則可使大部分或全部脊髓神經(jīng)麻醉。表現(xiàn)為迅速出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、、神志,68,,消失，甚至呼吸心跳停止。 處 理： 發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行氣管插管、人工呼吸、輸液、給升壓藥。大約1h左右麻藥作用消失，血壓、

34、呼吸、意識(shí)可恢復(fù)。如發(fā)生心跳停止、心臟按摩。5.術(shù)后處理：① 平臥4－6h，不一定要去枕。② 測(cè)BP、P、R1－2h一次，直至平穩(wěn)為止。,69,五 ．全身麻醉,麻醉藥作用于中樞神經(jīng)，使其產(chǎn)生抑制，病人意識(shí)消失而周身都不感疼痛，稱為全身麻醉。這種抑制是可控制和可逆的。其抑制深淺與藥物 在血液中濃度有關(guān)。當(dāng)麻醉藥從體內(nèi)排出或破壞后，病人即逐漸清醒。且不留任何后遺癥。根據(jù)麻醉藥進(jìn)入體內(nèi)的途徑不同，又分為吸入麻醉和非吸入麻醉。,70,（

35、一）吸入麻醉：,麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入體內(nèi)而產(chǎn) 生麻醉作用。1,麻醉分期： 全身麻醉必須控制在一定的麻醉深度，才能進(jìn)行手術(shù)。過(guò)淺達(dá)不到手術(shù)要求，過(guò)深則可發(fā)生危險(xiǎn)。,71,,①第一期（鎮(zhèn)痛期或誘導(dǎo)期） 病人從清醒至完全意識(shí)消失這一段時(shí)間。大腦皮層開(kāi)始抑制。表現(xiàn)為呼吸和脈搏稍增快，痛覺(jué)逐漸減退消失。其他反射依然存在。鎮(zhèn)痛作用不能滿足手術(shù)要求，不能在此期手術(shù)。,72,,②第二期（興奮期） 應(yīng)縮短此期麻醉時(shí)間

36、。 從病人神志消失又逐漸進(jìn)入興奮過(guò)程，直至興奮現(xiàn)象緩解，并出現(xiàn)深而有節(jié)律的呼吸為止。在這過(guò)程中有呼吸紊亂，血壓和脈搏顯著波動(dòng)，應(yīng)避免一切刺激，不能在此期進(jìn)行仍何手術(shù)。,73,,③第三期（手術(shù)麻醉期）又分為Ⅳ級(jí)第一級(jí) 表現(xiàn)為呼吸節(jié)律規(guī)則、頻率略快。胸、腹式呼吸均存在。眼瞼反射消失，眼球活動(dòng)逐漸減少。大腦皮層完全抑制，間腦受抑制。肌肉不松弛，可施行一般手第二級(jí) 眼球固定，瞳孔不大，呼吸變緩平穩(wěn)，肌肉松弛，大部反射消

37、失。皮層和間腦完全抑制。最適宜于作各種手術(shù)。,74,,第三級(jí) 脊髓自下而上受抑制，橋腦開(kāi)始抑制。肋間肌逐漸麻痹、胸式呼吸減弱，腹式呼吸為主，吸氣明顯短于呼氣。瞳孔開(kāi)始散大，血壓可能下降。肌肉高度松弛。只在手術(shù)需要時(shí)短期內(nèi)使用。,75,,第四級(jí) 脊髓完全抑制，橋腦進(jìn)一步抑制，延髓 亦受到抑制。肋間肌完全麻痹，呼吸微弱或喘息樣呼吸，血壓明顯下降，瞳孔極度散大。應(yīng)絕對(duì)避免麻醉到此期深度，有生命危險(xiǎn)。如進(jìn)入此期，

38、只要進(jìn)行有效的人工呼吸，立即減淺麻醉，多數(shù)很快恢復(fù)。,76,,④第四期（延髓麻痹期） 呼吸停止、血壓測(cè)不到、瞳孔散大。不及時(shí)搶救，可致心跳停止。 綜合根據(jù)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、神志、反射判斷。大致分為過(guò)淺、適當(dāng)、過(guò)深三種情況調(diào)節(jié)在三期二級(jí)麻醉深度。,77,,適當(dāng)?shù)穆樽砩疃炔∪藢?duì)疼痛刺激反應(yīng)最小、心血管、呼吸功能穩(wěn)定，肌肉適當(dāng)松弛，循環(huán)、呼吸、 消化系統(tǒng)無(wú)不良反射，是手術(shù)需要而又安全的麻醉深度。,78,,2.

39、常用麻藥①乙醚 是無(wú)色有劇烈刺激味的液體，很易揮發(fā)，遇光、熱、空氣會(huì)分解。應(yīng)用棕色瓶貯存。比空氣重，易溶于水和血。能很快通過(guò)肺泡膜和毛細(xì)血管壁進(jìn)入血循環(huán)而被帶到腦部，對(duì)中樞神經(jīng)產(chǎn)生自上而下的下行性抑制。85％的乙醚由肺 排出，其余通過(guò)皮膚、尿液和其他分泌物排出。乙醚麻醉時(shí)伴有內(nèi)生兒茶酚胺生成釋放，在麻醉中可起到心血管穩(wěn)定作用。,79,,優(yōu)點(diǎn)： 麻醉效能很強(qiáng)，肌肉松弛良好。安全性大，易掌握麻醉深度，停止吸入后，

40、麻醉迅速變淺。適應(yīng)證廣，任何年齡、大小手術(shù)都可使用。 缺點(diǎn)： 對(duì)呼吸道有刺激，有呼吸道感染者禁用。對(duì)肝、腎功能有抑制作用。升高血糖、代酸。有糖尿病、酸中毒時(shí)禁用。遇明火易引起燃燒爆炸。,80,,②氟烷 為無(wú)色透明液體，帶蘋果香味。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)呼吸道無(wú)刺激，不引起喉痙攣、咳嗽、分泌物增加及嘔吐。作用快，用量小，恢復(fù)迅速。半分鐘內(nèi)即可使病人神志消失，停藥后15分鐘即可恢復(fù)神志，不燃燒爆炸，無(wú)血糖升高作用。缺點(diǎn)：擴(kuò)張血

41、管、抑制心肌?？梢鹧獕合陆?、心律緩慢。 對(duì)肝有,81,,損害作用。 鎮(zhèn)痛作用弱、肌肉松弛不夠。忌用去甲腎及腎上腺素，引起心律失常。③甲氧氟烷 帶有輕度刺鼻的香味，無(wú)色透明液體。麻醉作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用亦強(qiáng)。 但由于沸點(diǎn)高，揮發(fā)慢。隨麻醉加深易出現(xiàn)血壓下降呼吸抑制。無(wú)明顯肌肉松弛作用。對(duì)腎有損害作用。已很少使用。,82,,④安氟醚 為無(wú)色透明的揮發(fā)性液體。性能穩(wěn)定，不燃燒爆炸。麻醉效能好，誘導(dǎo)及蘇醒快，惡心嘔吐少，對(duì)呼吸道

42、無(wú)刺激，不增加分泌物，肌肉松弛好?？珊喜⑹褂媚I上腺素，對(duì)肝功能損害小，優(yōu)于氟烷，應(yīng)用多。 但對(duì)心肌有抑制作用。高濃度時(shí)可產(chǎn)生驚厥。深麻醉時(shí)可抑制呼吸、循環(huán)。適用于各部位、各年齡手術(shù)。有嚴(yán)重心、肝、腎疾病，癲癇及顱內(nèi)高壓病人忌用。,83,,3. 麻醉方法①開(kāi)放滴入麻醉 已少用,適用于兒童及成人短小手術(shù)，氣管內(nèi)麻醉誘導(dǎo)。 方法是將乙醚滴在麻醉口罩紗布上而使病人吸入。借滴入的速度快慢來(lái)調(diào)節(jié)麻醉深度。,84,,

43、麻醉時(shí)必須注意3個(gè)環(huán)節(jié)： 麻醉前空腹和正確的術(shù)前用藥。 自始至終保持呼吸道通暢。 熟練地掌握麻醉分期。,85,,②氣管內(nèi)麻醉 現(xiàn)常用緊閉式氣管內(nèi)插管麻醉。經(jīng)吸入或靜脈麻醉誘導(dǎo)后氣管插管，接循環(huán)式低流量緊密麻醉機(jī)維持，優(yōu)點(diǎn)是： 能保持呼吸道通暢，便于控制呼吸，同時(shí)供給氧氣?？尚懈鞣N危重病人的搶救。在有心跳呼吸驟停的病人時(shí)，可利用麻醉機(jī)進(jìn)行復(fù)蘇搶救。,86,,可調(diào)節(jié)胸腔內(nèi)壓力，是胸部開(kāi)胸手術(shù)必須采用的 麻醉方法。 用藥

44、量少。,87,（二）非吸入麻醉,麻醉藥經(jīng)靜脈、肌肉、直腸注入體內(nèi)而產(chǎn)生全身麻醉作用，稱非吸入麻醉。其中尤以靜脈麻醉最常用。它具有誘導(dǎo)期短、病人舒適、便于掌握等優(yōu)點(diǎn)。麻醉深淺可通過(guò)注入藥物的速度和劑量來(lái)調(diào)節(jié)。,88,,靜脈麻醉是將麻醉藥經(jīng)靜脈注入而產(chǎn)生全身麻醉作用的方法。常用的靜脈麻醉有：1. 硫噴妥鈉靜脈麻醉①藥物特點(diǎn)：是目前應(yīng)用最廣的靜脈麻醉劑。屬超短效巴比妥類藥物，起效快、作用消失快，注射 后1分鐘內(nèi)就可引起大腦抑制，病人神志消

45、失很快進(jìn)入麻醉狀態(tài)。30分鐘后腦組織內(nèi)藥物濃度下降，麻醉變淺而蘇醒?？煞磸?fù)小劑量注射維持麻醉。,89,,②付作用及注意事項(xiàng) 抑制交感N，興奮迷走N。如在麻醉時(shí)刺激咽、喉、氣管，可反射性引起喉痙攣。喉頸部手術(shù)禁用。麻醉前用阿托品有預(yù)防作用。 能抑制呼吸，注藥過(guò)快，可致呼吸暫停。注藥宜緩慢。有呼吸道病變、呼吸道阻塞、呼吸困難者禁用。,90,,易溶于水，強(qiáng)鹼性，不能與酸性藥物混合使用。注射時(shí)嚴(yán)防漏出血管外。其溶液不穩(wěn)定，需用時(shí)臨時(shí)配制成2

46、.5％濃度。有嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙者禁用。,91,,③適應(yīng)證：主要用于短小而又不需肌肉松弛 的手術(shù)，如膿腫切開(kāi)引流。靜脈快速誘 導(dǎo)，配合肌松劑進(jìn)行氣管插管。小兒基礎(chǔ)麻醉。用2.5％作深部肌肉注射。治療各種 原因引起的驚厥。④用法：用2.5％硫噴妥鈉，按5－10分鐘注 射1ml的速度先給2ml，觀察病人無(wú)不良反應(yīng)，以后再根據(jù)情況分次緩注2－5ml，直至手術(shù)要求。用藥總量不超過(guò)1g。,92,,2. 氯胺酮①藥物特點(diǎn)： 鎮(zhèn)痛

47、作用好，而麻醉較淺。能維持部分保護(hù)性反射，如咳嗽反射，保持呼吸道通暢。被稱為“分離麻醉” 。 興奮交感N，使血壓增高、心率增快。特別適合有休克的病人。,93,,無(wú)肌肉松弛作用。常用于淺表小手術(shù)，如燒傷清創(chuàng)、更換敷料、膿腫切開(kāi)引流等。因使血壓升高、顱壓升高、眼壓增高，對(duì)高血壓、冠心病、顱內(nèi)高壓、青光眼等禁用。 增加唾液分泌，術(shù)前必須用阿托品以減少分泌。 蘇醒期短，醒后無(wú)嘔吐，可有復(fù)視、幻覺(jué)，用安定可減少此付作用。,94,,②用法：

48、 靜脈注射1％溶液，按每公斤體重2mg，維持15分鐘。以后遞減藥量再注射，總量不超過(guò)10mg／Kg。 肌肉注射2.5％溶液。6mg／kg作肌肉深部注射，維持時(shí)間30分鐘?？偭坎怀^(guò)15mg／kg。,95,,3. γ－羥基丁酸鈉① 藥物特點(diǎn)： 毒性低，對(duì)呼吸、循環(huán)和肝腎功能影響較少，時(shí)效長(zhǎng)，適用范圍廣。但鎮(zhèn)痛作用弱。 使血壓升高、脈搏減慢、唾液分泌增多。有高血壓者禁用。麻醉前用阿托品可減少其付作用。促進(jìn)鉀進(jìn)入C內(nèi)。低血鉀病人應(yīng)適

49、當(dāng)補(bǔ)充鉀。,96,,②應(yīng)用：主要用于麻醉誘導(dǎo)和維持。一般按50－100mg／kg，維持 40－60分鐘。,97,（三）全麻意外及并發(fā)癥,1. 呼吸系統(tǒng)①舌后墜 麻醉后下頜肌松馳，舌根后墜，使上呼吸道不全梗阻。手托起下頜骨，呼吸梗阻可解除。,98,,② 喉痙攣 麻醉過(guò)淺，乙醚濃度過(guò)高或刺激喉頭而誘發(fā)。喉痙攣可使呼吸困難，紫紺，雞鳴呼吸音。解除誘發(fā)病因，加壓給氧。如不能解除，立即用粗針頭刺入環(huán)甲膜以暫時(shí)緩解通氣困難，并用肌松劑，氣

50、管插管、人工呼吸。,99,,③ 呼吸道分泌物增加 常因未用阿托品或用量不足、或藥物刺激引起分泌物增多。發(fā)生呼吸困難，喉頭痰鳴音。 立即放入口咽通氣管，吸出喉部分泌物。,100,,④嘔吐物誤吸窒息 原因： 麻醉前未禁食，胃擴(kuò)張、腸梗阻、上消 化道出血、藥物刺激等。十分危險(xiǎn)，可發(fā)生窒 息而死亡，輕者吸入性肺炎。 預(yù)防： 嚴(yán)格禁飲禁食。作氣管插管麻醉，可保持呼吸道通暢。術(shù)前置胃管排空胃內(nèi)容物。術(shù)畢病人快要清醒時(shí)再撥管，觀察

51、一段時(shí)間，無(wú)異常再送回病房。,101,,2. 循環(huán)系統(tǒng)① 血壓下降 麻醉前血容量不足、電解質(zhì)、酸 鹼平衡紊亂、術(shù)中大出血、牽拉內(nèi)臟均可引起。應(yīng)針對(duì)原因處理。② 心律失常 麻醉過(guò)深過(guò)淺，心跳加快。牽拉內(nèi)臟，心跳減慢。有 心功不全者，可發(fā)生心律紊亂，甚至驟停。應(yīng)警惕。,102,（四）全麻后處理,1.觀察① 蘇醒前要有專人守護(hù)，觀察生命體征BP、P、R1－2h一次，直至穩(wěn)定。② 特別注意保持呼吸道通暢 蘇醒前，可能

52、發(fā)生舌后墜、喉痙攣、呼吸道 粘液、嘔吐物堵塞而窒息。氣管內(nèi)插管還可發(fā)生 喉頭水腫。,103,,2.體位： 術(shù)后病人應(yīng)去枕平臥并且頭偏向一側(cè)。以防嘔吐窒息。發(fā)生呼吸道梗阻應(yīng)行急救。氣管穿刺或切開(kāi)、吸痰。喉頭水腫在小兒易導(dǎo)致完全阻塞。術(shù)后床旁應(yīng)備好氣管切開(kāi)包、吸痰器等，以備急用。地塞米松靜注可減輕水腫。,104,,3. 維持循環(huán)功能 如病人血壓過(guò)低，常因血容量不足。應(yīng)檢查輸液是否通暢，并注意有無(wú)內(nèi)出血

53、情況。4. 防止意外傷。,105,五. 復(fù)合麻醉,將幾種麻醉方法相互配合使用的麻醉方法。 能取其相互優(yōu)點(diǎn)、克服缺點(diǎn)，取得比單一麻醉藥或方法更好的麻醉效果。目前臨床應(yīng)用越來(lái)越多。目的是：,106,,① 減少麻醉藥的用量，從而減少對(duì)各系統(tǒng)，尤其是中 樞神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)分抑制。 ② 保證病人術(shù)后生理功能迅速恢復(fù)。 ③ 減少麻醉并發(fā)癥和術(shù)后不適。 ④ 病人手術(shù)時(shí)更安全，為手術(shù)創(chuàng)造更好的條件。,107,,復(fù)習(xí)思考題： 1.